王愛紅，王占聚，唐 英，陳 蕾，劉艷超

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031)

急性白血病患者由于疾病本身和反復(fù)化療導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，醫(yī)院感染發(fā)病率高。急性白血病醫(yī)院感染的影響因素很多，已有許多學(xué)者對此進(jìn)行了研究，但多數(shù)只進(jìn)行了危險因素的單因素分析［1，2］。2006年1 月 ～2010 年 1 月，我們對急性白血病患者醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，旨在為防治醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液科住院接受治療的急性白血病患者246例，男147例，女99例;年齡18～69歲，中位年齡32歲。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行。

1.2 觀察項目 采用回顧性調(diào)查方法。在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，選擇可能對急性白血病患者醫(yī)院感染產(chǎn)生影響的因素14個，包括性別、年齡、住院季節(jié)、急性白血病類型(分為ALL、AML及混合型)、化療周期、動靜脈插管方式［經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、深靜脈置管、植入式靜脈輸液管］、糖尿病、肺部疾患、預(yù)防性使用抗生素、肛周疾患(痔瘡、肛疹、肛裂)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(指化療方案中的糖皮質(zhì)激素，不包括輸血等原因的少量應(yīng)用)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)量、血小板計數(shù)。白細(xì)胞計數(shù)、Hb量和血小板計數(shù)，未發(fā)生醫(yī)院感染者記錄住院期間的最低值，發(fā)生醫(yī)院感染者記錄的數(shù)據(jù)為感染前1周的最低值。醫(yī)院感染發(fā)病率=(醫(yī)院感染發(fā)生人數(shù)/同期住院患者數(shù))×100%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率=(醫(yī)院感染發(fā)生例次數(shù)/同期住院患者數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。使用單因素χ2檢驗對各相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對各相關(guān)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸，最終篩選出發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染及病原體分析 246例患者中發(fā)生各類醫(yī)院感染共142例，感染例次數(shù)為218例次，發(fā)病率為57.7%。最常見的感染部位為呼吸道，其次是口腔和血液。發(fā)生單個部位感染患者102例(71.8%)，兩部位感染38 例(26.7%)，三部位感染2例(1.4%)。197例次進(jìn)行血液、痰液、咽拭子、尿液、分泌物等細(xì)菌培養(yǎng)及其他實驗室檢查，病原菌統(tǒng)計按住院患者的重復(fù)菌株只算第1株，共計124株，其中G-菌68株，明確細(xì)菌種類的有63株;G+菌39株，確定細(xì)菌種類的36株;擬診為真菌感染17例，培養(yǎng)出真菌16株;9例擬診為曲霉菌感染，其中有6例發(fā)生肺部侵襲性曲霉菌感染;另有7例發(fā)生皮膚單純皰疹或帶狀皰疹感染。

2.2 感染危險因素單因素分析 共篩選出11個危險因素。分別為住院季節(jié)(秋季發(fā)病率明顯高于其他季節(jié))，化療療程為第一療程，白血病類型為AML，中性粒細(xì)胞 ＜1.0×109/L，血小板計數(shù) ＜20×109/L，Hb＜30 g/L，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，肛周感染，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糖尿病，肺部疾患。

2.3 感染危險因素多因素分析 將上述相關(guān)因素作為自變量引入非條件Logistic回歸中進(jìn)行多因素分析，以P=0.05作為標(biāo)準(zhǔn)界值，使用Forward:LR逐步回歸，最終得出具有顯著相關(guān)性的危險因素分別為預(yù)防性使用抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肛周疾患、肺部疾患、糖尿病或血糖升高、血紅蛋白濃度和血小板計數(shù)。其中血紅蛋白濃度和血小板計數(shù)是院內(nèi)感染的保護(hù)性因素。該回歸模型的決定系數(shù)Cox＆ Snell R Square值為 0.189，判對率為 73.2%。(見表1)。

表1 非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性白血病患者醫(yī)院感染發(fā)病率各家報道差異較大，其原因可能與研究對象的選擇、樣本量大小、醫(yī)院規(guī)模、治療方法、醫(yī)院感染預(yù)防措施及檢測方法不同等有關(guān)，本研究醫(yī)院感染發(fā)病率為57.7%，與國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院報告的發(fā)病率相當(dāng)［1～4］。

影響醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素有多種，我們在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上選擇出可能相關(guān)的14個危險因素，進(jìn)行多因素分析，避免了以往資料中單因素分析的片面性及局限性。非條件Logistic分析能夠充分利用資料提供的信息，在復(fù)雜關(guān)系中平衡各種混雜因素的作用，最終篩選出7個與成人急性白血病患者感染的相關(guān)因素，這些因素的提出為臨床提供了明確的思路，有利于指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的措施，進(jìn)一步減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

本組資料顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素是急性白血病患者醫(yī)院感染的最主要危險因素，本組患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少且伴有不明原因發(fā)熱，體溫＞38.5℃時，即開始經(jīng)驗性使用抗生素。預(yù)防性使用抗生素既可能增加機(jī)體的耐藥性的發(fā)生，使臨床抗感染治療發(fā)生困難，亦不能減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。傅麗娟等［5］報道109例預(yù)防性使用抗生素的惡性血液病患者，65例使用過程中發(fā)生醫(yī)院感染。因此目前多不主張預(yù)防性使用抗生素。與此同時，大量使用廣譜抗生素將可能導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼而發(fā)生真菌的二重感染，而菌群失調(diào)又可能進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫功能。臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征，并注意用藥時機(jī)和抗生素的種類。

本研究結(jié)果顯示，肛周感染為醫(yī)院感染的獨立危險因素。痔瘡、肛裂和肛瘺均可導(dǎo)致肛周感染;急性白血病患者的免疫力低下，化療后中性粒細(xì)胞減少及化療藥物對消化道黏膜的直接損傷，易發(fā)生肛周感染，甚至發(fā)生肛周蜂窩織炎。臨床應(yīng)注意詢問及檢查，做到及時有效的預(yù)防。

肺部疾患時行相關(guān)檢查為醫(yī)院感染的獨立危險因素之一。急性白血病患者清除口腔和氣道分泌物的能力下降，黏膜屏障的破壞，呼吸道細(xì)菌清除系統(tǒng)均有一定程度破壞，再加上化療所致的中性粒細(xì)胞減少，極易使原有的肺部疾患進(jìn)一步加重，對急性白血病患者應(yīng)在化療前行細(xì)致的體檢，包括X線胸片或CT，有針對性的進(jìn)行治療和預(yù)防。

糖尿病患者本身可因血糖控制不佳而導(dǎo)致多種感染。本組資料顯示，既往患糖尿病或治療過程中出現(xiàn)血糖升高(特別是急淋患者長期激素治療)而被忽略者，其醫(yī)院感染的發(fā)生率顯著升高。因此，應(yīng)及時檢測患者血糖水平，并盡可能將血糖控制在合理范圍，必要時使用胰島素泵進(jìn)行血糖控制。

糖皮質(zhì)激素是急性淋巴細(xì)胞性白血病誘導(dǎo)緩解治療必不可少的藥物，但長療程的激素使用可增加醫(yī)院感染的發(fā)生。在急性髓系白血病患者中使用激素的情況多發(fā)生在輸血前和反復(fù)發(fā)熱難以控制者中，此類患者醫(yī)院感染的發(fā)生率高于較少使用或不用激素者［6］。對需要較長時間使用激素者，在開始治療前應(yīng)先行仔細(xì)體檢，排除潛在感染灶，使用過程中應(yīng)密觀察病情變化，及時識別感染征象并采取措施防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大或播散;輸血前或患者發(fā)熱時盡可能不選擇激素。

［1］劉加軍，潘祥林，鄭潔，等.急性白血病院內(nèi)感染危險因素分析及防治［J］.山東醫(yī)藥，2001，41(17):33-34.

［2］林素霞，劉永武，嚴(yán)俊，等.急性白血病院內(nèi)感染臨床分析［J］.白血病·淋巴瘤，2005，14(4):236-237.

［3］徐乘香.心肌梗死患者冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(26):12-13.

［4］李水蘭，陳谷霖.急性白血病院內(nèi)感染調(diào)查及護(hù)理對策［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7(7):136-137.

［5］傅麗娟，殷素珍，王萍.惡性血液病患者的醫(yī)院感染特點及易感因素分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3(5):317-318.

［6］Ng TT，Robson GD，Denning DW.Hydrocortison-enhanced growth of asperillus spp:implications for pathogenesis［J］.Microbiology，1994，140(Pt 9):2475-2479.