孫經(jīng)武，高方美，王 東，程艷麗，張興元

(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603;2淄博市中心醫(yī)院)

慢性心力衰竭(CHF)是一種常見的臨床現(xiàn)象，病死率約為10%［1］，預(yù)后較差，且一旦發(fā)生心源性惡液質(zhì)(CC)預(yù)后會更差。本文通過分析CHF合并CC患者的臨床特征及病理生理發(fā)展過程，旨在提高臨床醫(yī)師對CC的認識，為CHF患者的綜合治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月～2011年1月我院確診符合本研究入選條件的CHF患者168例，CHF的診斷基于歐洲心臟病學(xué)會的診斷標準［2］。以“在心力衰竭病程超過6個月，體質(zhì)量減輕7.5%以上，同時需除外惡性腫瘤、甲狀腺疾病以及嚴重的肝臟疾病等”作為CC的診斷標準［3，4］。以LVEF≤30%定義為嚴重左心室功能障礙，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會標準(NYHA)進行心功能分級。168例患者根據(jù)是否合并CC分為兩組。CHF合并CC 46例(CHF+CC組)，男21 例、女25 例，年齡(61.0 ±8.7)歲，病程(3.8 ±1.3)a，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級16例，LVEF≤30%14例。CHF無CC患者122例(CHF組)，男58例、女64例，年齡(62.3 ±10.8)歲，病程(3.9 ±1.2)a，NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級26例，LVEF≤30%22例。

1.2 方法 ①人體成分測量:應(yīng)用Inbody 3.0M人體成分測量儀，主要指標包括腰圍、肱三頭肌皮膚皺褶厚度、中臂周長、脂肪組織含量及脂肪組織百分比。臂肌面積按以下公式計算:臂肌面積=(中臂周長-肱三頭肌皮膚皺褶厚度×π)2/4×π［5］。②血液采集及實驗室指標檢測:禁食12 h，次日8:00～9:00采集空腹靜脈血樣。主要監(jiān)測指標包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇、甘油三酯。同時對入選病例進行心臟功能超聲檢測判斷左室功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理均在SPSS13.0統(tǒng)計軟件上完成。對于正態(tài)分布的連續(xù)變量采用表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量應(yīng)用中位數(shù)表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布樣本用U檢驗。計數(shù)資料用數(shù)目和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組身體成分測量參數(shù)比較 見表1。

2.2 兩組實驗室檢查結(jié)果比較 見表2。

表1 兩組身體成分測量參數(shù)比較()

表1 兩組身體成分測量參數(shù)比較()

注:與 CHF組比較，*P ＜0.05

組別 n BMI(kg/m2) 腰圍(cm) 臂肌面積(cm2) 脂肪含量(%) 脂肪質(zhì)量(kg)CHF+CC 組 46 23.3 ±4.9 79.5 ±6.4* 38.7 ±12.5* 20.8 ±7.2* 11.2 ±5.4*CHF 組 122 25.5 ±6.1 88.2 ±7.5 47.7 ±10.1 25.2 ±5.9 16.9 ±5.1

2.3 兩組用藥情況比較 見表3。

3 討論

目前認為，CC是神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫及代謝紊亂等多因素相互作用的結(jié)果。CHF導(dǎo)致內(nèi)臟器官血液低灌注，肝功能蛋白合成功能降低;一方面引起食欲降低、營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少;另一方面，由于腸壁淤血水腫，存在消化不良以及吸收障礙和蛋白丟失。同時腸壁水腫引起腸黏膜通透性增加，腸道細菌易位進入血液循環(huán)，引起機體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機體處于持續(xù)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，細胞因子激活［6］，從而造成肌肉、脂肪高分解代謝，引起肌肉組織和脂肪組織的過度消耗，以上綜合因素導(dǎo)致了CC的發(fā)生。

表2 兩組實驗室檢查結(jié)果比較(g/L，)

表2 兩組實驗室檢查結(jié)果比較(g/L，)

注:與 CHF組比較，*P ＜0.05

組別 n 血紅蛋白 白蛋白 前白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 膽固醇 甘油三酯CHF+CC 組 46 101 ±2.7* 38.2 ±2.6 22.5 ±3.1* 225 ±63.1 155 ±37*114 ±20.5 CHF 組 122 129 ±2.2 40.5 ±4.1 28.4 ±1.7 247 ±57.3 172 ±46117 ±24.9

表3 兩組主要治療藥物應(yīng)用情況比較［例(%)］

貧血是CHF患者的一種常見現(xiàn)象，本文CC患者表現(xiàn)為明顯的血紅蛋白濃度降低。貧血的存在既可以使心肌功能進一步減弱，加重或促進心衰的發(fā)展，又可以導(dǎo)致患者的運動能力降低及易疲勞。同時，隨著貧血的加重，患者會出現(xiàn)明顯的食欲降低、消化吸收功能不良，從而形成惡性循環(huán)，加重CC的發(fā)展。因此，在臨床工作中，應(yīng)把糾正貧血作為治療CHF的重要目標之一。血清前白蛋白降低可作為營養(yǎng)不良的診斷和監(jiān)測指標。CHF時，肝臟功能降低，可引起前白蛋白的合成明顯減少;同時患者厭食導(dǎo)致的蛋白攝入不足以及慢性心衰存在的促炎細胞因子的激活均可影響前白蛋白的水平［7］。本文CC患者血清前白蛋白的濃度明顯降低，提示前白蛋白是CHF患者發(fā)生CC的重要標志物。Araújo等研究發(fā)現(xiàn)膽固醇每降低10 mg/dl，CC患者病死率上升32%。提示血液中膽固醇水平不僅僅是CC的一種簡單標志物，或許對預(yù)測病變的進展有指導(dǎo)作用。本文CC患者膽固醇水平明顯低于CHF組，提示膽固醇可以作為CC的重要標志物。

有研究顯示，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)參與了CC的發(fā)生發(fā)展過程。由此推測，ACEI和ARB可能具有延緩或減輕CC發(fā)生的作用。Anker等［8］的研究證實了這一觀點，發(fā)現(xiàn)ACEI對減緩慢性心衰患者的體質(zhì)量降低具有重要作用。本研究顯示，CHF+CC組患者中應(yīng)用ACEI/ARB的病例明顯少于CHF組。β-受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾以及卡維地洛等已經(jīng)成為CHF治療指南的推薦藥物。最近的研究發(fā)現(xiàn)，在老年人CHF的治療中，奈必洛爾表現(xiàn)出積極的作用［9］。Anker等研究也發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，卡維地洛可以引起患者明顯的體質(zhì)量增加。這種作用可以通過抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂質(zhì)分解、降低休息狀態(tài)下的能量消耗以及降低胰島素的敏感性來實現(xiàn)。本文接受β-受體阻滯劑治療CC患者明顯少于CHF組。以上研究結(jié)果表明，ACEI/ARB以及β-受體阻滯劑有對抗CC發(fā)生的重要作用。

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