吳 燕，楊俊杰，王菊蘭

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高、人口的老齡化和居民生活方式的改變，我國糖尿病的患病率由1979年的不足1.0%發(fā)展到目前的3.5%。如果這種發(fā)展趨勢不得到有效遏止，預(yù)計到2025年，我國糖尿病患者的人數(shù)將達到6 000萬。糖尿病的死亡率僅次于心血管疾病、惡性腫瘤，成為第三位致死病因的疾?。?］，嚴(yán)重影響患者的生命、生活質(zhì)量，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［2］。國內(nèi)外研究證實，對糖尿病患者開展積極有效的管理和治療是降低糖尿病的發(fā)病率、致殘率和病死率的重要手段。而在我國現(xiàn)行醫(yī)療模式下，糖尿病患者長期在內(nèi)科或內(nèi)分泌科就診，相當(dāng)多的患者有了并發(fā)癥后才去相關(guān)專業(yè)科室就診，專業(yè)分割式的管理和治療往往不能提供有效的綜合服務(wù)，導(dǎo)致患者不能堅持服藥、依從性差、自我保健技能差。因此，本研究探討了適合我國國情的“團隊-契約-醫(yī)患合作”的社區(qū)糖尿病綜合管理模式的有效性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 管理團隊的建立

1.1.1 管理團隊組成 由糖尿病專家+社區(qū)醫(yī)生、護士+街道/居委會成員組成。(1)糖尿病專家:在三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌?？?、專門負(fù)責(zé)糖尿病診療，具有正高級職稱的糖尿病專家2名。(2)管理人員的培訓(xùn):聘請資深的糖尿病、預(yù)防保健專家及專業(yè)的電腦、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員對選定的8名社區(qū)醫(yī)師、8名社區(qū)護士進行糖尿病的預(yù)防保健與診療、電子檔案的建立與信息化管理、入戶隨訪技巧與注意事項等方面進行專業(yè)化培訓(xùn)。

1.1.2 管理團隊分組 (1)8名社區(qū)醫(yī)師和8名社區(qū)護士按照工作就近和自愿原則以一名醫(yī)師配一名護士分為8組，每一組負(fù)責(zé)50名管理對象;(2)2名糖尿病專家各負(fù)責(zé)200名糖尿病患者，各指導(dǎo)4組社區(qū)醫(yī)護團隊 (1名社區(qū)醫(yī)師+1名社區(qū)護士)。

1.1.3 管理團隊分工 (1)糖尿病專家主要負(fù)責(zé)糖尿病患者的診療，及時指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師制訂相應(yīng)的“飲食、中西藥物、運動、心理”干預(yù)計劃，每月授課一次。(2)社區(qū)醫(yī)生、護士主要負(fù)責(zé)建立電子檔案，通過入戶隨訪，了解并監(jiān)督被管理者的遵醫(yī)囑情況，及時向糖尿病專家反饋信息，在專家指導(dǎo)下及時修訂干預(yù)方案。(3)街道/居委會成員主要負(fù)責(zé)配合社區(qū)醫(yī)師的入戶隨訪，提供相關(guān)患者及家族信息，必要時協(xié)助維持課堂秩序。

1.2 管理對象的篩查及分組

1.2.1 糖尿病患者的篩查 入選標(biāo)準(zhǔn)為: (1)年齡45～80周歲;(2)必須是居住在廣州市黃埔區(qū)南崗街所轄五社區(qū)(南崗、荔聯(lián)、廈園、穗東、沙步)超過30年以上的常住居民;(3)均具有小學(xué)以上文化，有一定的溝通交流能力;(4)能提供病歷文字記錄為糖尿病，并在我院按世界衛(wèi)生組織(WTO 1999)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)檢確診為糖尿病的患者;(5)自愿接受規(guī)范化管理并簽訂管理契約合同的糖尿病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病慢性并發(fā)癥;(2)合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷;(3)合并心、腦血管意外，嚴(yán)重肝功能不良以及合并進展性、系統(tǒng)性疾病者;(4)合并精神疾病者; (5)有酗酒或濫用藥物史者;(6)合并妊娠或哺乳者;(7)年齡＜45歲或＞80歲者;(8)存在可能導(dǎo)致參加者不依從及失訪情況者。

1.2.2 試驗分組 共篩查出400例糖尿病患者，平均年齡為(65.7 ±7.8) 歲，其中男 178 例 (44.5%)，女 222 例(55.5%);病程1～18年，平均 (7.3±1.9) 年;文化程度:小學(xué)91例 (22.75%)，初中187例 (46.75%)，高中及以上122例 (30.50%)。采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組200例、對照組200例。

1.非典型癥狀。土雞由于長期放養(yǎng)，體質(zhì)強健，對球蟲病抵抗力較強，感染球蟲病后多表現(xiàn)為溫和型、非典型化越來越多，多數(shù)情況下不表現(xiàn)明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)采食量降低、出欄時間延長、產(chǎn)蛋減少、抗病力較差、飼料報酬低，但不出現(xiàn)死亡，沒有明顯的血便癥狀。

(1)干預(yù)組:平均年齡為 (66.2±5.7)歲，其中男84例 (42.0%)，女 116例 (58.0%);病程 1～18年，平均(7.0±1.8) 年;文化程度:小學(xué)44例 (22.0%)，初中99例 (49.5%)，高中及以上57例 (28.5%)。該組人群采用家庭干預(yù)、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、健康教育干預(yù)、中西藥物結(jié)合干預(yù)等多種干預(yù)方式，進行強化干預(yù)管理。 (2)對照組:平均年齡為 (65.1±9.1)歲，其中男 94例(47.0%)，女106例 (53.0%); 病程2～18年，平均 (6.9±2.3)年;文化程度:小學(xué) 47例 (23.5%)，初中 88例(44.0%)，高中及以上65例 (32.5%)。該組人群按照目前日常生活模式進行，不進行強化干預(yù)管理。

1.3 電子管理檔案的建立 對篩查選定的400例管理對象通過健康問卷調(diào)查，了解相關(guān)信息，并輸入電腦，建立個人管理檔案。

1.3.1 健康調(diào)查問卷的編寫 內(nèi)容包括:一般情況、年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、勞動強度、體育鍛煉、嗜糖及甜食、應(yīng)激事件、精神因素、初產(chǎn)嬰兒體質(zhì)量、流產(chǎn)史、家族史、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、感染史、高血壓史、吸煙史、飲酒史、服藥史、糖尿病相關(guān)知識、飲食與運動療法等知識以及健康教育需求等。

1.3.2 調(diào)查方法 管理團隊經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，由指定醫(yī)師和護士負(fù)責(zé)并監(jiān)督篩查選定的400例管理對象的填寫。調(diào)查表回收后由專門的負(fù)責(zé)人對所有調(diào)查表進行嚴(yán)格核查，凡有漏填者一律返回重填，審核無誤后由專門的電子檔案管理人員輸入電腦并存檔。

1.3.3 電子管理檔案內(nèi)容 (1)患者的一般情況資料:年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、勞動強度、體育鍛煉、嗜糖及甜食、應(yīng)激事件、精神因素、初產(chǎn)嬰兒體質(zhì)量、流產(chǎn)史、家族史、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、感染史、高血壓史、吸煙史、飲酒史、服藥史、糖尿病相關(guān)知識、飲食與運動療法等知識以及健康教育需求等。(2)隨訪情況資料:遵醫(yī)囑用藥情況，飲食、運動、血糖自我監(jiān)測情況。(3)實驗室檢測情況資料:每周監(jiān)測一次體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、血壓、脈搏、血糖;每月監(jiān)測一次尿糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、尿液微量清蛋白、心電圖、眼。

1.4 具體干預(yù)措施

1.4.1 家庭干預(yù) 全科醫(yī)師和全科護士每周入戶隨訪1次，了解并搜集當(dāng)前管理對象的狀況及相關(guān)信息，并及時反饋給糖尿病專家，在專家的指導(dǎo)下制訂干預(yù)方案或及時調(diào)整干預(yù)措施，持續(xù)1年。干預(yù)內(nèi)容包括:醫(yī)患對話、心理、生活行為干預(yù)，健康知識宣教，家庭氣氛和家庭環(huán)境干預(yù)。

1.4.2 心理干預(yù) 根據(jù)患者各自不同的心理特征進行有針對性、目的性的個體化、人性化的心理干預(yù)。

1.4.3 飲食干預(yù) 根據(jù)每例患者的年齡、身高、體質(zhì)量、工作性質(zhì)、活動情況及營養(yǎng)狀態(tài)制定個性化飲食方案。控制每天攝入的總熱量;還可根據(jù)其主癥之不同而給予不同的食物療法。

1.4.4 運動干預(yù) 根據(jù)每例患者的年齡、身體狀況制訂合理的運動方案。

1.4.5 健康教育干預(yù) 給每例患者發(fā)放本團隊編寫的糖尿病預(yù)防保健手冊或宣傳單，每月由糖尿病專家集中講授一次糖尿病相關(guān)預(yù)防保健知識。

1.4.6 中西藥物結(jié)合干預(yù) 根據(jù)患者血糖、尿糖、糖化血紅蛋白等情況，輕度者不服藥;中度給予口服降糖藥如降糖靈、達美康、美迪康等;重度者給予口服降糖藥外加注射胰島素。在干預(yù)期間如血糖仍得不到滿意的控制或出現(xiàn)不能耐受的副作用，根據(jù)病情合理調(diào)整或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。同時根據(jù)患者癥狀，在西藥治療的基礎(chǔ)上，予以中醫(yī)辨證治療。

1.5 契約式醫(yī)患合作管理 本著自愿的原則，由患者和管理團隊簽訂管理契約，約定醫(yī)護管理團隊?wèi)?yīng)根據(jù)患者目前的狀況積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，合理用藥和生活方式指導(dǎo)等醫(yī)學(xué)技術(shù)進行有效管理;患者在管理期間應(yīng)通過積極配合醫(yī)生的管理和自我管理使糖尿病得到持久、有效的控制。

1.6 監(jiān)測指標(biāo) 基本指標(biāo):每周監(jiān)測一次體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、血壓、腰圍、臀圍、腰/臀比、脈搏、血糖。生化指標(biāo):每月監(jiān)測一次尿糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)?；颊呷脒x后測量各項指標(biāo)作為基線值。然后根據(jù)每次測量各項指標(biāo)的變化情況，指導(dǎo)強化管理。

1.7 社區(qū)管理水平評估 參考Deborah的糖尿病自我管理量表［3］略加改進，包括糖尿病知識評分、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫(yī)行為、血糖控制等6個方面，單項最高分為7分，總分為42分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前，兩組患者的糖尿病知識和社區(qū)管理評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后，干預(yù)組的知識評分及社區(qū)管理各項評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表 1)。

2.2 干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識、社區(qū)管理評分比較(±s，分)Table1 Comparison of the diabetic knowledge and community management score between two groups patients before and after intervention

表1 兩組患者干預(yù)前后糖尿病知識、社區(qū)管理評分比較(±s，分)Table1 Comparison of the diabetic knowledge and community management score between two groups patients before and after intervention

項目 干預(yù)前對照組 干預(yù)組 t值 P值干預(yù)后對照組 干預(yù)組 t值 P值糖尿病知識評分 1.2 ±0.7 1.1 ±0.5 0.204 0.647 1.4 ±0.9 3.9 ±0.4 2.054 0.013飲食管理 1.3 ±0.5 1.6 ±0.3 0.971 0.570 1.2 ±0.8 3.3 ±0.8 2.033 0.007運動管理 1.6 ±0.4 1.8 ±0.5 0.406 0.192 1.8 ±0.7 4.0 ±0.2 2.857 0.000藥物管理 2.0 ±0.9 2.0 ±0.4 0.148 0.280 2.2 ±0.6 4.7 ±0.3 2.241 0.003遵醫(yī)行為 2.3 ±0.3 2.1 ±0.5 0.447 0.784 2.4 ±0.4 2.9 ±0.7 1.573 0.023血糖控制 2.2 ±0.7 2.0 ±0.6 0.473 0.114 2.3 ±0.2 4.1 ±0.5 1.890 0.000

表2 兩組患者干預(yù)前后各種代謝指標(biāo)的比較(±s)Table2 Comparison of the metabolic indicators between two groups patients before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后各種代謝指標(biāo)的比較(±s)Table2 Comparison of the metabolic indicators between two groups patients before and after intervention

項目 干預(yù)前對照組 干預(yù)組 t值 P值干預(yù)后對照組 干預(yù)組 t值 P值1 7.11 ±1.20 2.142 0.000餐后 2 h 血糖(mmol/L) 12.30 ±0.99 12.17 ±2.31 1.741 0.243 12.31 ±1.54 8.73 ±2.90 2.969 0.000糖化血紅蛋白(%) 9.05 ±2.03 8.78 ±1.89 1.670 0.460 8.80 ±1.18 6.03 ±1.92 2.425 0.034總膽固醇(mmol/L) 5.46 ±0.67 5.04 ±0.91 1.923 0.506 4.92 ±0.85 4.49 ±0.55 1.305 0.032三酰甘油(mmol/L) 2.12 ±0.39 2.34 ±0.18 2.449 0.327 1.97 ±0.50 1.45 ±0.39 1.670 0.025高密度脂蛋白(mmol/L) 1.16 ±0.22 1.09 ±0.31 1.583 0.117 1.31 ±0.26 1.50 ±0.77 0.443 0.016低密度脂蛋白(mmol/L) 3.97 ±0.61 3.82 ±0.78 1.326 0.215 3.18 ±1.空腹血糖 (mmol/L) 11.83 ±1.37 10.98 ±2.06 2.217 0.858 9.63 ±2.6 63 2.75 ±1.24 1.130 0.007

3 討論

糖尿病是一種由多種環(huán)境和遺傳因素聯(lián)合作用而導(dǎo)致的高血糖狀態(tài)的全身慢性代謝性非傳染性疾病。其發(fā)生、發(fā)展涉及社會、行為和環(huán)境等多因素。WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險性下降20% ～50%［4］。而在我國現(xiàn)行醫(yī)療模式下，除因需要住院治療外，大部分患者通過門診長期治療，缺乏專業(yè)醫(yī)護人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，對疾病的治療和監(jiān)測均有較大的隨意性，規(guī)律治療過程易受個人生活習(xí)慣、對疾病的認(rèn)知、性格及生活環(huán)境的影響，特別是初次診斷治療的患者，缺乏對疾病治療和不良預(yù)后的認(rèn)識，增加治療的隨意性，從而影響治療效果［5-9］。因此，一個優(yōu)秀的社區(qū)慢性病管理團隊對患者進行連續(xù)的疾病健康教育顯得尤為重要，使患者及其家人對疾病治療的要求、監(jiān)測的要點、不良藥物反應(yīng)的預(yù)防及處理、并發(fā)癥的防治形成一個正確的認(rèn)知，通過不斷的學(xué)習(xí)，強化正確的方法，干預(yù)其建立健康的行為，增強其參與管理的自主性和自信心，同時提高患者的遵醫(yī)率，促使其能堅持正確的治療方法，取得有效的治療效果。

本研究借鑒了國內(nèi)外多種管理模式的成功經(jīng)驗，以健康促進的理念和策略為基礎(chǔ)，采取多種有效的管理手段，擴展管理內(nèi)容，在充分運用健康促進策略的過程中將團隊服務(wù)、契約服務(wù)、電子檔案管理、患者自我管理及醫(yī)患合作、中西藥結(jié)合干預(yù)等多種方法結(jié)合在一起，旨在探索適合我國國情的新型社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理模式的有效性、可行性，為本社區(qū)及類似社區(qū)糖尿病防治方案、模式的制訂提供科學(xué)依據(jù)。研究結(jié)果顯示，分組管理前對照組與干預(yù)組在糖尿病防治知識知曉率、相關(guān)行為、各種代謝指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生管理團隊經(jīng)過為期1年的糖尿病規(guī)范化管理后，對照組與干預(yù)組在上述糖尿病相關(guān)知識的知曉率方面有了顯著的差異，干預(yù)組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均能控制在理想水平，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，充分證明利用社區(qū)資源，系統(tǒng)的健康教育和行為危險因素干預(yù)等社區(qū)管理措施可提高糖尿病患者知曉糖尿病基礎(chǔ)知識水平，使其增強自我保健意識，積極主動地監(jiān)測病情，對于維持血糖長期穩(wěn)定、減緩各種并發(fā)癥發(fā)生、提高個人生活質(zhì)量和生存率有重要意義。

綜上所述，本課題在流行病學(xué)調(diào)查和文獻調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，重視糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程，強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作，以促進改善整個患者群體的健康結(jié)果為目的，將多種單一的管理模式有機的結(jié)合在一起，對增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性、建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系、落實非藥物治療、合理用藥、提高患者的遵醫(yī)行為、提高糖尿病患者的生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥等方面具有積極的作用。這也是國家實施醫(yī)療改革提出的花錢少而得到最佳的治療效果的新途徑。這種綜合的管理模式適合我國國情，不受地區(qū)、環(huán)境的制約，效果明顯優(yōu)于單一的管理模式，值得推廣應(yīng)用。

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