劉卡麗，尹朝霞，何堅(jiān)榮，杜雪平

心血管病已成為發(fā)達(dá)國家和大部分發(fā)展中國家的第一位死亡原因，而血脂異常是心肌梗死、腦卒中等致殘、致死性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，也是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素［1-4］。目前我國血脂異常的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，2002年《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國居民成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%，如此龐大的血脂異常人群若不加以控制管理將帶來越來越多的冠心病、缺血性腦卒中等心腦血管事件［5-7］。我國開展血脂異常防治工作勢在必行，特別是在社區(qū)開展規(guī)范的、經(jīng)濟(jì)有效的血脂異常防治工作。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，以全科醫(yī)生為管理主體，對(duì)社區(qū)血脂異?；颊哌M(jìn)行規(guī)范化管理，初步探索適合基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究從2010年6月開始，在北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)開展了為期6個(gè)月的社區(qū)血脂異?；颊咭?guī)范化管理。211例符合入選條件的血脂異?；颊邊⑴c了此項(xiàng)研究，其中干預(yù)組105例，對(duì)照組106例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的常住人口;(2)根據(jù)2007年《中國成人血脂異常防治指南》［1］總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油邊緣升高和升高者以及高密度脂蛋白膽固醇降低者，目前服用藥物降脂治療的患者;(3)同意參加本研究并自愿接受規(guī)范化管理的血脂異?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)在規(guī)范化管理期間將離開本社區(qū)或不能完成為期6個(gè)月規(guī)范化管理的患者;(2)有明顯肝腎功能不全或近期患肝炎者;(3)合并有惡性腫瘤、甲狀腺疾患、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、多囊卵巢綜合征等影響脂代謝者;(4)合并有精神疾患無法長期合作者。

1.2 研究方法 通過專家咨詢和文獻(xiàn)查閱制定血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理方案，按照該方案的內(nèi)容對(duì)北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生和全科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格者參與此研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的211例血脂異?；颊唠S機(jī)分為干預(yù)組105例和對(duì)照組106例，由全科醫(yī)師或全科護(hù)士以問卷的形式收集研究對(duì)象的相關(guān)信息，包括患者的一般情況及健康現(xiàn)狀、血脂異常知識(shí)知曉情況、生活行為方式、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查等四個(gè)方面的內(nèi)容。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的規(guī)范化管理，管理的具體內(nèi)容見1.3;對(duì)照組保持原有的社區(qū)治療管理方案，為患者提供常規(guī)的健康教育和門診服務(wù)。

1.3 規(guī)范化管理方案的主要內(nèi)容

1.3.1 血脂異?；颊呓】禉n案的建立和病情評(píng)估 為入組的血脂異?；颊呓⑼暾穆圆」芾斫】禉n案，對(duì)患者的所有與疾病相關(guān)的情況進(jìn)行全面了解，評(píng)估病情，根據(jù)血脂水平及存在的心血管綜合危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，低?；颊呒{入一級(jí)管理，中危患者納入二級(jí)管理，高危和極高?；颊呒{入三級(jí)管理。

1.3.2 全面的健康教育 根據(jù)患者的血脂水平、不良生活方式及合并的疾病制定健康教育計(jì)劃，為期6個(gè)月的管理至少每月提供1次血脂異常知識(shí)健康教育，主要內(nèi)容包括如何預(yù)防血脂異常、血脂異常的合理飲食、血脂異常的合并癥、血脂的監(jiān)測、安全藥物降脂治療等。

1.3.3 個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù) 按照患者性別、年齡和身高計(jì)算出理想體質(zhì)量，然后根據(jù)理想體質(zhì)量和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需總熱量，指導(dǎo)患者將總熱量換算成食品交換份配置到每日三餐;對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照患者平日的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，指導(dǎo)患者選擇合適的運(yùn)動(dòng);每次隨訪均需對(duì)病情進(jìn)行重新評(píng)估并為患者開出新的飲食、運(yùn)動(dòng)處方。

1.3.4 定期隨訪 一級(jí)和二級(jí)管理患者每2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，三級(jí)管理患者每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪的內(nèi)容包括對(duì)一般情況的了解，體質(zhì)量、腰圍、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、血壓等指標(biāo)的評(píng)估，健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)評(píng)價(jià);對(duì)于接受藥物調(diào)脂治療的患者，需對(duì)患者進(jìn)行降脂治療療效評(píng)價(jià)，藥物副作用監(jiān)測;每次隨訪需要對(duì)患者調(diào)脂治療是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，達(dá)標(biāo)者繼續(xù)堅(jiān)持目前治療，未達(dá)標(biāo)者需調(diào)整治療方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)核對(duì)后采用Epidata 3.1錄入，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，根據(jù)資料情況采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對(duì)照組的一般情況比較 干預(yù)組與對(duì)照組的年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍及BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1);干預(yù)組與對(duì)照組的性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、血脂異常危險(xiǎn)分層、合并癥及調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)情況間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)，具有均衡性。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組的一般情況比較Table2 Comparison of general condition between intervention group and control group

2.2 干預(yù)組與對(duì)照組不良生活方式改變情況的比較 干預(yù)前，干預(yù)組與對(duì)照組的生活方式和習(xí)慣比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)、食用油的攝入量減少、新鮮水果蔬菜攝入量增加、每日靜坐不動(dòng)的時(shí)間減少、膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)化，不良生活方式改變明顯，與對(duì)照組干預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);干預(yù)組與對(duì)照組的吸煙、飲酒情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組不良生活方式改變情況的比較［n(%)］Table3 Comparison of unhealthy lifestyle changes between intervention group and control group

表1 干預(yù)組與對(duì)照組的一般情況比較(±s)Table1 Comparison of general condition between intervention group and control group

表1 干預(yù)組與對(duì)照組的一般情況比較(±s)Table1 Comparison of general condition between intervention group and control group

項(xiàng)目 干預(yù)組(n=105)對(duì)照組(n=106)t值P值71.19 ± 5.40 70.87 ±6.67 -0.146 0.884身高 (m) 1.60 ± 0.78 1.60 ±0.67 0.251 0.802體質(zhì)量 (kg) 63.56 ± 9.04 65.64 ±9.52 1.692 0.105腰圍 (cm) 88.24 ±10.05 88.15 ±8.97 -0.700 0.944體質(zhì)指數(shù) (kg/m2)年齡 (歲)24.77 ± 2.92 25.53 ±3.40 1.722 0.087

2.3 兩組干預(yù)前后血脂水平比較 干預(yù)前，干預(yù)組與對(duì)照組的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組的血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油降低，與干預(yù)后對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);高密度脂蛋白膽固醇間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表4)。

表4 干預(yù)組與對(duì)照組的血脂水平比較(±s，mmol/L)Table4 Comparison of blood lipids between intervention group and control group

表4 干預(yù)組與對(duì)照組的血脂水平比較(±s，mmol/L)Table4 Comparison of blood lipids between intervention group and control group

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2.4 兩組干預(yù)前后調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)后干預(yù)組的降脂治療達(dá)標(biāo)率由16.2%(17/105) 提高至42.9%(45/105)，對(duì)照組干預(yù)后的降脂治療達(dá)標(biāo)率由17.0%(18/106)提高至23.6%(25/106)，干預(yù)后兩組達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.724，P ＜0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化、人民生活水平的不斷提高，我國人群血脂水平呈不斷上升的趨勢，采取經(jīng)濟(jì)、合理、有效的血脂異常防治措施勢在必行。本研究初步探討了血脂異?；颊叩纳鐓^(qū)規(guī)范化管理方案，此方案較常規(guī)管理方案能更好地指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣，更有效地控制血脂，提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，從而最終降低缺血性心腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率。

3.1 血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理方案 北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15年來對(duì)社區(qū)慢性病的管理進(jìn)行了長期、系統(tǒng)的研究實(shí)踐，已制定出高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等多種慢性病的規(guī)范化管理方案，并在一定范圍內(nèi)得到推廣實(shí)踐，取得了很好的效果。血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理方案是在以上多種慢性病管理理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上制定和應(yīng)用的。此研究在血脂異?；颊叩募膊」芾砩?，從各個(gè)角度全面了解評(píng)估患者病情，健康教育細(xì)化、有針對(duì)性;飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)規(guī)范并便于患者理解接受，滲透至日常生活當(dāng)中;對(duì)患者的隨訪管理更規(guī)范，嚴(yán)格按照最新防治指南評(píng)估觀察病情;密切監(jiān)督藥物治療的療效和不良反應(yīng)，使藥物降脂治療更安全，也使患者的治療依從性在無形當(dāng)中得到提升。國內(nèi)在社區(qū)開展的血脂異常的防治研究大部分是針對(duì)健康教育、飲食指導(dǎo)方面的，研究顯示健康教育、飲食指導(dǎo)對(duì)血脂異常的治療有一定的輔助作用，能改變患者的不良生活方式，在一定程度上調(diào)節(jié)血脂水平，但此類研究僅從一個(gè)方面干預(yù)患者，未形成規(guī)范系統(tǒng)的管理模式，有一定的局限性。本研究較早對(duì)規(guī)范的、系統(tǒng)的、全面的血脂異常社區(qū)管理方案進(jìn)行了探討。

3.2 患者不良生活方式改變 治療性生活方式改變 (therapeutic life-style change，TLC)是2007《中國成人血脂異常防治指南》提倡的控制血脂異常的基本和主要措施，恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異?；颊咂鸬脚c降脂藥物近似的治療效果，在有效控制血脂的同時(shí)可以減少心血管事件的發(fā)生［1，4］。社區(qū)管理血脂異常具有可及性、連續(xù)性、長期性等優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)患關(guān)系良好，患者依從性相對(duì)較高。本研究表明，社區(qū)血脂異常的規(guī)范化管理充分發(fā)揮了基層優(yōu)勢，改變了患者高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)不合理等導(dǎo)致血脂異常的危險(xiǎn)因素。吸煙、飲酒情況無明顯改變，這可能由于:一方面，北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行健康教育，吸煙率、飲酒率相對(duì)較低;另一方面，吸煙、飲酒等不良習(xí)慣的改變是一個(gè)長期持續(xù)的過程，本次研究持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較短，尚未能觀察到成效。國內(nèi)外的相關(guān)研究肯定了治療性生活方式干預(yù)在調(diào)整治療中的重要地位，本研究表明，血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理能充分發(fā)揮治療性生活方式改變的積極作用。

3.3 規(guī)范化管理效果評(píng)價(jià) 血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理有利于提高患者血脂異常防治知識(shí)水平，加強(qiáng)血脂異?；颊叩淖晕医】倒芾硪庾R(shí);血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理能有效改變患者不良生活方式，使治療性生活方式改變充分發(fā)揮積極作用;血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理較常規(guī)管理降脂效果明顯，能明顯降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平，從而最終降低缺血性心腦血管疾病的危險(xiǎn)性。通過規(guī)范化管理患者的不斷學(xué)習(xí)和管理過程，全科醫(yī)生自身的血脂異常防治知識(shí)水平得到提高，進(jìn)一步加強(qiáng)了血脂異?；颊叩慕】倒芾怼?/p>

在規(guī)范化管理的調(diào)脂治療的治療率和達(dá)標(biāo)率方面，美國和歐洲指南調(diào)脂治療目標(biāo)值較《中國成人血脂異常防治指南》更嚴(yán)格，要求將總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇控制在更低水平。2005年美國針對(duì)社區(qū)3 810名65歲老年人的一項(xiàng)研究顯示，男性和女性患者的血脂異常治療率分別為43%和45.1%，總的治療率達(dá)43.0%;接受治療的血脂異?；颊叩倪_(dá)標(biāo)率為60.3%。德國全國范圍內(nèi)的1 511名全科醫(yī)生和35 869名患者參與的一項(xiàng)研究顯示，調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率男性和女性分別為55%和40%［8-9］。發(fā)表于Circulation上的數(shù)據(jù)表明，中國人群血脂異常 (總膽固醇＞6.24 mmol/L者)的治療率男性和女性分別為 18.1% 和 11.3%; 達(dá)標(biāo)率則分別為 14% 和 9.5%［10］。美國、德國和我國在血脂異常的治療率、達(dá)標(biāo)率方面均和各國指南要求有一定差距，我國差距更明顯［11］。本研究顯示，在社區(qū)實(shí)行血脂異常規(guī)范化管理能提高治療率和達(dá)標(biāo)率，且此管理方案經(jīng)濟(jì)、有效、可行，可為我國在社區(qū)開展血脂異常防治工作提供參考意見。因研究持續(xù)的時(shí)間較短，目前尚未能觀察到長期的血脂異常管理帶來的降低心血管病危險(xiǎn)的效益，下一步研究將繼續(xù)觀察長期規(guī)范化管理的效果。

綜上所述，本研究在社區(qū)開展血脂異常防治工作，能充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防作用，能為患者提供長期的、持續(xù)性的、連續(xù)性的健康照顧，并能隨時(shí)觀察病情變化、調(diào)整治療方案，為患者提供方便、有效、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。目前我國基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平良莠不齊，不利于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)廣泛推廣血脂異常的防治工作，故提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療水平是當(dāng)務(wù)之急。此次研究已制定出血脂異常社區(qū)規(guī)范化管理方案的初稿，在北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初步實(shí)施應(yīng)用也取得了較好的效果。因參與本研究多為60歲以上的老年人，對(duì)中青年血脂異?；颊叩墓芾硇Ч柽M(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。下一步研究工作將在更大范圍、更多人群內(nèi)推廣規(guī)范化管理方案，并對(duì)長期規(guī)范化管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷更新改進(jìn)規(guī)范化管理方案。

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