殷延陵，唐清梅，楊麗萍

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)院急診科，湖南 常德 415000）

隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)、交通和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)病率逐年增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來創(chuàng)傷占急診總?cè)藬?shù)40%，多發(fā)傷比例有明顯上升趨勢(shì)。同時(shí)隨著120急診體系的逐步完善，傳統(tǒng)、單一的急診護(hù)理模式遠(yuǎn)不能適應(yīng)急性創(chuàng)傷患者的救治需要。2009年元月1日至2009年12月31日，我院急診科采用急診分級(jí)護(hù)理的方法對(duì)急性創(chuàng)傷患者進(jìn)行護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集病例1 865例，其中男1 070例，女795例，年齡1/2～71歲，平均35歲，其中交通傷953例，墜落傷510例，鈍器傷103例，擠壓傷70例，刀刺傷85例，火器傷62例，其它傷82例；按受傷部位統(tǒng)計(jì)，有顱腦頜面損傷690例，頸部損傷50例，胸部損傷238例，腹部損傷420例，四肢損傷670例，脊髓及脊椎損傷352例。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 根據(jù)詢問受傷經(jīng)過及入院體查，將患者初步分為輕型、中型、重型損傷三類。重型：高度懷疑顱內(nèi)、胸腔、腹腔內(nèi)臟損傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、開放性骨折、脊髓及脊椎損傷、嚴(yán)重軟組織挫裂傷大出血并休克者等；中型：?jiǎn)渭冮]合性骨折、軟組織挫裂傷有活動(dòng)性出血，但生命體征平穩(wěn)者；輕型：較輕的軟組織挫傷。根據(jù)以上分型方法，本組病例有重型損傷452例，中型損傷561例，輕型損傷852例，分別實(shí)行一、二、三級(jí)護(hù)理。

1.2.2 分級(jí)護(hù)理方法 （1）重型損傷者實(shí)行一級(jí)護(hù)理 重型損傷患者452例，占本組病例24.2%。此型損傷的特點(diǎn)是傷情重、變化快、有出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙或生命危險(xiǎn)可能。急救的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，抗休克、止血，防止出現(xiàn)高位截癱等功能障礙。一級(jí)護(hù)理措施是：①迅速建立兩個(gè)或兩個(gè)以上靜脈通道，及早、快速、足量液體復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵，注意輸注液體中晶體和膠體的配比，同時(shí)留置靜脈血，以備查血常規(guī)、血型、輸血前檢查及血交叉等用。②對(duì)重型顱腦損傷而昏迷的患者，首先進(jìn)行口腔異物清除、吸痰、吸氧，保持呼吸道通暢或行氣管插管，留置導(dǎo)尿管，并密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度、尿量等情況。③因血?dú)庑刂潞粑щy者，緊急胸穿證實(shí)后急診行胸腔閉式引流并給氧，盡快使肺復(fù)張，恢復(fù)呼吸功能，改善缺氧。④疑腹內(nèi)臟器損傷者，緊急腹穿了解傷情，并結(jié)合生命體征情況，決定能否先完善有關(guān)緊急檢查或直接送入手術(shù)室行剖腹探查。⑤開放性骨折、嚴(yán)重挫裂傷大出血致休克患者，可開通深靜脈通道，行擴(kuò)容抗休克、骨折部位保護(hù)、臨時(shí)固定制動(dòng)，對(duì)大血管損傷的肢體放置止血帶，以止血，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓脈搏、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑥對(duì)脊髓及脊椎損傷患者，要注意正確的搬運(yùn)與軸線翻身，避免脊椎旋移或扭動(dòng)而加重原發(fā)性損傷，以防醫(yī)源性損傷導(dǎo)致截癱的發(fā)生，必要時(shí)可配合鎮(zhèn)靜止痛處理。⑦根據(jù)醫(yī)生開出的檢查申請(qǐng)單，由值班醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工三人護(hù)送，通過120急救通道緊急完善相關(guān)檢查，如X光、B超、CT等，并收入相應(yīng)科室進(jìn)行進(jìn)一步救治，如情況緊急，可直接送入手術(shù)室，同時(shí)通知相關(guān)科室到手術(shù)室搶救病人，以贏得寶貴的搶救時(shí)機(jī)，提高搶救效率及病人滿意度，并做好交接班及各種記錄的書寫。（2）中型損傷者實(shí)行二級(jí)護(hù)理 中型損傷患者561例，占本組病例30.1%。此型患者無嚴(yán)重合并傷，生命體征平穩(wěn)。二級(jí)護(hù)理措施是：①對(duì)活動(dòng)性出血或骨折患者，可邊詢問病史，邊進(jìn)行包扎止血，傷肢固定，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。②據(jù)體格檢查及醫(yī)生開出檢查申請(qǐng)單，由護(hù)士、護(hù)工護(hù)送，通過120急救通道，完善相關(guān)檢查。③待傷情明確后，送入相關(guān)科室住院治療，或在急診科清創(chuàng)縫合，留觀處理。（3）輕型損傷者實(shí)行三級(jí)護(hù)理 輕型損傷患者852例，占本組病例45.7%。此型患者損傷較輕，無明顯裂傷口及活動(dòng)性出血，生命體征正常。三級(jí)護(hù)理措施是：①按序候診，配合醫(yī)生詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查。②開出檢查申請(qǐng)單后，由護(hù)工引導(dǎo)護(hù)送按序完善各項(xiàng)相關(guān)體查。③待結(jié)果回報(bào)后行門診處理、留觀或住院治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過回顧性分析，將采用急診分級(jí)護(hù)理的2009年度在急診室或轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡例數(shù)、醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)與未實(shí)行規(guī)范分級(jí)護(hù)理2008年度統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行比較，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重各型病例分級(jí)護(hù)理情況比較

452例重型損傷患者，經(jīng)過一級(jí)護(hù)理，無1例在轉(zhuǎn)運(yùn)檢查途中死亡，在搶救室死亡4例，均能快捷地完善相關(guān)檢查并送入相關(guān)科室或手術(shù)室救治，未發(fā)生醫(yī)源性加重?fù)p傷情況。561例中型損傷患者，經(jīng)過二級(jí)護(hù)理，均能較快地收住院或留觀治療，無1例因轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)加重傷情。852例輕型損傷患者，經(jīng)過三級(jí)護(hù)理，均能得到妥善診治。

2.2 2009與2008兩年度死亡、醫(yī)療糾紛比較

2009年度急性損傷患者在急診科發(fā)生醫(yī)療糾紛共2例。與未實(shí)行規(guī)范分級(jí)護(hù)理2008年度統(tǒng)計(jì)情況比較，在急診室或轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡例數(shù)：2008年度12例，2009年度4例。經(jīng)檢驗(yàn)，χ2＝4.32，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)：2008年度10例，2009年度2例，經(jīng)檢驗(yàn)。χ2＝5.65，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷情分型比較經(jīng)秩和檢驗(yàn)，T＝4.00，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩年度傷情分型死亡病例、醫(yī)療糾紛比較（n）

3 討論

急性創(chuàng)傷的救治需要爭(zhēng)分奪秒，能真正體現(xiàn)時(shí)間就是生命，尤其是重型損傷，隨時(shí)有病情惡化，危及生命可能。暢通120急救通道，實(shí)施早期救護(hù)，根據(jù)以往急診搶救及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)急診分級(jí)護(hù)理方法[1]，可明顯提高急性創(chuàng)傷救治成功率。以往的急性創(chuàng)傷患者未進(jìn)行嚴(yán)重程度的分型，急診救護(hù)時(shí)輕重緩急區(qū)分不明確，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷者，傷情復(fù)雜危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，首診時(shí)容易漏診、誤診，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，而分級(jí)護(hù)理醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作，暢通呼吸道，快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征，協(xié)助做好包扎固定，并及時(shí)向醫(yī)生、護(hù)士長、科主任匯報(bào)，以利于救治方案的制定和落實(shí)，并主動(dòng)與患者家屬溝通，告知病情危險(xiǎn)性，讓其有一定的心理準(zhǔn)備，避免不必要的醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛，同時(shí)規(guī)范的固定及轉(zhuǎn)運(yùn)方式可減少醫(yī)源性損傷的可能。分級(jí)護(hù)理還有利于進(jìn)一步落實(shí)就地救治原則，如昏迷、嘔吐、誤吸患者，就地行呼吸道清理、吸氧、氣管插管或氣管切開，以暢通呼吸道。氣血胸嚴(yán)重呼吸困難缺氧時(shí)，應(yīng)果斷在急救室行胸腔閉式引流。肢體大出血，應(yīng)緊急行包扎壓迫或止血帶止血，避免盲目轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)病室或手術(shù)室，而錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)。傷情危急時(shí)，而需擴(kuò)容抗休克初步處理，待病情稍平穩(wěn)后再行檢查及分診。一級(jí)護(hù)理的醫(yī)、護(hù)、工三人護(hù)送組，有利于減少醫(yī)源性損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情變化，并對(duì)癥處理，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)處理不力導(dǎo)致死亡。

對(duì)中型、輕型損傷分別實(shí)行二級(jí)、三級(jí)護(hù)理，有利于減輕患者痛苦，盡快讓患者得到妥善診治，護(hù)士或護(hù)工陪檢護(hù)送，可縮短輔助檢查的周轉(zhuǎn)時(shí)間，提高救治效率，縮短病人急診停留時(shí)間，提高病人滿意度[2]，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

因此，我們認(rèn)為急診科醫(yī)護(hù)通力協(xié)作是搶救成功的先決條件，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的基礎(chǔ)，早期緊急處理危及生命的損傷是搶救成功的關(guān)鍵，創(chuàng)傷簡(jiǎn)易分型及分級(jí)護(hù)理是提高搶救成功率及減少醫(yī)療糾紛的有效措施。

[1] 單江蓮.胸腰段脊柱脊髓損傷患者的急診分級(jí)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(2)：136.

[2] Holland LL,SmithLL,Blick KE.Reducing laboratory turnaround time outliers can reduce emergency deparment patient length of stay：An ll-hosptial study[J].Am J Clin Pathol,2005,124(5)：672-674.