鄭華 張紅梅 史鶴玲 李寶蘭

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）分子靶向治療的問世使晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的治療獲得了突破性進展。它以療效明顯、毒副反應(yīng)輕、口服方便等優(yōu)點迅速占據(jù)了肺癌市場。日本和韓國[1,2]分別報道了吉非替尼上市前后晚期NSCLC患者生存的回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吉非替尼上市后患者的生存期較上市前明顯延長。研究[3]發(fā)現(xiàn)TKI的療效與EGFR的突變狀態(tài)密切相關(guān)，EGFR的突變主要發(fā)生在外顯子18-21，缺失突變主要發(fā)生在外顯子19，最常見的是del E746-A750，替代突變最常見的是發(fā)生在外顯子21上的L858R，這兩處突變均為激活突變，即它們能導(dǎo)致不依賴于配體的EGFR酪氨酸激酶的激活，約占突變的90%[4]，另外還有包括外顯子20的T790M的耐藥突變，可導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)TKI耐藥[5]。但是在EGFR基因突變陽性的患者之間TKI（吉非替尼或厄洛替尼）的療效卻存在很大差異，最近研究提示這種差異可能與EGFR基因的異質(zhì)性有關(guān)。EGFR突變異質(zhì)性是一個非常新的概念，同一病灶的不同部分、同一患者的不同病灶、甚至同一病灶治療前后EGFR突變狀態(tài)都可能不一致[6]。發(fā)生EGFR基因異質(zhì)性的原因可能是腫瘤細胞在轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生新的突變[7]，或者在原發(fā)灶發(fā)生EGFR突變時就已經(jīng)形成了異質(zhì)性[8]。本文旨在對這方面的研究結(jié)果進行綜述。

1 同一腫瘤組織內(nèi)EGFR基因異質(zhì)性

Taniguchi等[9]對21例具有EGFR突變、術(shù)后復(fù)發(fā)后僅接受了吉非替尼治療的NSCLC患者標(biāo)本進行分析，利用顯微切割技術(shù)，對每一例腫瘤標(biāo)本選取50個-60個瘤灶進行EGFR基因突變檢測。21例患者中15例全部由EGFR突變細胞組成，但其它6例由部分突變和部分未突變的細胞組成，其中17例靶向治療有效（81%）。6例由部分突變和部分未突變的細胞組成的患者的無疾病進展生存期（progression free survival, PFS）和總生存期（overall survival, OS）均明顯少于全部突變者（P=0.009, P=0.003），表明腫瘤組織內(nèi)EGFR突變的異質(zhì)性是影響靶向治療療效的重要因素。

Tomonaga等[10]最近報道了混合型肺腺癌腫瘤組織內(nèi)的異質(zhì)性研究。該項研究測定了38例混合型肺腺癌，每例纖維微切割的樣本均由病理學(xué)家將其分為乳頭狀型、腺泡型和肺泡細胞型等亞型。結(jié)果在9例組織中檢測到腫瘤內(nèi)EGFR異質(zhì)性，而且EGFR突變更常見于肺泡細胞型，但無統(tǒng)計學(xué)差異；EGFR突變腫瘤內(nèi)異質(zhì)性與吸煙史有關(guān)（P＜0.043）。結(jié)果提示在腺癌中EGFR的異質(zhì)性可能與不同類型的細胞組成有關(guān)系。

上述研究提示腫瘤組織內(nèi)部普遍存在EGFR異質(zhì)性，而且這種異質(zhì)性會影響TKI治療的療效。

2 同一患者原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶EGFR基因異質(zhì)性

研究證實原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶之間也存在EGFR基因異質(zhì)性。Gow等[11]分析了67例從未接受過TKI的NSCLC配對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的EGFR外顯子18-21的檢測結(jié)果。轉(zhuǎn)移灶包括腦、骨、胸膜、皮膚、軟組織、淋巴結(jié)、消化系統(tǒng)、肺、腎上腺等。用直接測序法，18例具有原發(fā)灶EGFR突變的患者中9例轉(zhuǎn)移灶丟失突變，26例轉(zhuǎn)移灶中存在突變的患者中17例原發(fā)灶是陰性的。用擴增阻滯突變系統(tǒng)法（scorpion amplified refractory mutation system,SARMS）也測定了上述標(biāo)本。結(jié)合兩種方法原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的不一致率為27%（18/67），提示原發(fā)灶與遠處轉(zhuǎn)移灶之間存在EGFR基因異質(zhì)性。

Schmid等[12]用直接雙向測序法測定96例配對的肺腺癌原發(fā)灶和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中EGFR基因外顯子18-21突變狀態(tài)。7例發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變，其中1例原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中的EGFR突變是一致的。3例是原發(fā)灶有突變而轉(zhuǎn)移灶沒有，另3例是原發(fā)灶沒有而轉(zhuǎn)移灶有，不一致率為6.25%（6/96），結(jié)果提示在原發(fā)灶與局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間也存在EGFR基因異質(zhì)性。

原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的異質(zhì)性也是影響TKI療效的因素。Sun等[13]用直接測序法測定80例NSCLC患者的原發(fā)灶和區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中EGFR基因突變。160例標(biāo)本中21例原發(fā)灶和26例轉(zhuǎn)移灶顯示EGFR突變。EGFR突變在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的不一致率為8.75%（7/80）。結(jié)果提示在中國有相當(dāng)比例的NSCLC患者顯示EGFR基因突變在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中不一致。其中，5例縱隔淋巴結(jié)具有EGFR敏感突變的患者接受了吉非替尼新輔助化療，3例為外顯子19缺失突變，2例為外顯子21錯義突變，結(jié)果顯示4例對吉非替尼治療有效，1例顯示進展。有效的4例中原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均縮小，追溯原發(fā)灶的EGFR突變時發(fā)現(xiàn)，4例均具有EGFR敏感突變，進展的1例顯示原發(fā)灶增大和出現(xiàn)胸腔積液，進一步取原發(fā)灶進行基因檢測發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的EGFR為野生型，提示原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的EGFR基因異質(zhì)性是影響TKI療效的重要因素。

還有很多其它的研究結(jié)果（表1），不同實驗室原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的EGFR基因突變不一致率存在一定的差異，可能與患者入選標(biāo)準(zhǔn)不同以及檢測方法不同有關(guān)，但是均提示NSCLC中EGFR基因在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中確實存在不同程度的異質(zhì)性。

表 1 原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶中EGFR基因突變檢測不一致率的比較Tab 1 Comparison of EGFR mutation between primary and metastatic tumors

3 腫瘤組織與血液的EGFR基因異質(zhì)性

腫瘤組織與血液的DNA EGFR基因突變狀態(tài)也存在差異。Bai等[25]利用高壓液相色譜法（denaturing highperformance liquid chromatography, DHPLC）分析了230例IIIb期和IV期NSCLC患者血漿DNA樣本和對應(yīng)腫瘤組織的EGFR基因外顯子19和21突變。230例標(biāo)本中79例血漿EGFR突變，77例腫瘤組織中EGFR突變，16例血漿DNA突變的患者沒有對應(yīng)原發(fā)灶的突變，14例腫瘤組織EGFR突變的患者血漿DNA未檢測到突變，不一致率為13.0%（30/230）。其中102例患者接受了吉非替尼治療，在37例具有血漿EGFR突變的患者中22例（59.5%）治療有效，而在65例沒有血漿EGFR突變的患者中僅15例（23.1%）治療有效（P=0.002），而且血漿EGFR突變陽性的患者PFS明顯長于沒有突變的患者（P=0.044）。血漿或組織EGFR突變陽性為獨立的預(yù)后因素（P=0.001），說明只要血漿和組織中其一有EGFR突變從TKI治療中獲益的可能性就大。

與Bai等[25]的研究結(jié)果相似，Brevet等[26]結(jié)合了質(zhì)譜基因分型檢測（mass spectrometry genotyping assay, Sequenom）和突變富集PCR（mutant-enriched PCR, ME-PCR）方法檢測血漿DNA中EGFR突變，將31例血漿中DNA的EGFR突變結(jié)果與腫瘤組織DNA進行比較。血漿DNA的EGFR突變與原發(fā)灶的不一致率為39%（12/31）。厄洛替尼治療的患者總生存與血漿或腫瘤組織EGFR突變密切相關(guān)（P=0.002），2例只在血漿DNA中有陽性突變的患者也顯示很好的療效和預(yù)后。血漿DNA中EGFR突變對TKI治療的療效具有預(yù)測價值。

Zhao等[27]比較了93例肺癌組織和配對血漿樣本的EGFR突變狀態(tài)。其中3例組織和1例血漿在巢式PCR時未獲得目標(biāo)片段。89例配對血漿和組織的EGFR突變一致率為80.9%（72/89）。女性、非鱗癌、晚期患者突變符合率較高，在這些人群中血漿可代替組織標(biāo)本進行檢測。進一步檢測證實對鱗癌、早期患者檢測血漿基因突變不是一個明智的選擇。

Yung等[28]測定了35例NSCLC患者靶向治療前血漿EGFR基因突變，具有外顯子19缺失和L858R突變的分別有6例（17%）和9例（26%）。與腫瘤樣本的測序結(jié)果相比較，血漿EGFR突變的敏感性和特異性分別為92%和100%。研究發(fā)現(xiàn)血漿突變序列的濃度與臨床緩解密切相關(guān)，在部分緩解或完全緩解的患者中可見到濃度降低，然而在腫瘤進展的患者中可觀察到突變持續(xù)存在。1例患者在TKI起效后停藥，EGFR突變在停藥后4周再次出現(xiàn)。

上述研究結(jié)果提示，血漿和組織的EGFR基因突變存在異質(zhì)性，也具有很大比例的一致性，因此血漿EGFR突變狀態(tài)一定程度上可預(yù)測組織的EGFR突變狀態(tài)，而且無論血漿或是組織，只要其一具有突變從TKI治療中獲益的可能性就大。

4 化療前后EGFR基因的異質(zhì)性

這方面的研究較少，以下兩項研究結(jié)果提示無論是組織中還是血液中EGFR基因突變狀態(tài)均會在化療后發(fā)生一定程度的改變。卓明磊等[29]在2010年CSCO會議上報道新輔助化療前后NSCLC腫瘤組織EGFR突變狀態(tài)的變化。取46例化療前后腫瘤組織標(biāo)本進行微切割后提取DNA，采用DHPLC法檢測EGFR突變狀態(tài)。全組患者化療前EGFR突變率為43.5%（20/46），化療后比例降為37%（17/46）。35例患者化療前后EGFR基因型保持不變（22例保持野生型，13例保持突變型），4例由野生型轉(zhuǎn)為突變，7例由突變型轉(zhuǎn)為野生。本組患者34例（78.9%）達到化療有效，而12例（21.1%）為疾病穩(wěn)定。多因素分析結(jié)果顯示化療方案、周期數(shù)、性別、吸煙和病理類型等因素與EGFR基因型轉(zhuǎn)換無明顯相關(guān)。

Wang等[30]研究化療前后血漿EGFR突變狀態(tài)的變化。共有253例患者入組，其中包括203例進展期NSCLC和50例IIIa期NSCLC。血漿樣本來源于化療前（一線治療前）和化療后（2個周期化療后）。EGFR的突變用高壓液相色譜法測定。203例患者中化療前的血漿有36.5%（74/203）和化療后29.6%（60/203）的EGFR突變。其中117例在化療前后保持了原本的EGFR基因狀態(tài)（包括93例野生型和24例突變型），36例由陰性轉(zhuǎn)為陽性，50例由陽性轉(zhuǎn)為陰性。同樣的趨勢在新輔助化療中也發(fā)現(xiàn)，新輔助化療前突變率為44%（22/50），新輔助化療后為36%（18/50），突變率有所下降。以上研究結(jié)果提示對于化療失敗擬采用靶向治療的患者，最好采用即時標(biāo)本進行EGFR突變檢測。

綜上所述，NSCLC中EGFR基因突變存在異質(zhì)性，不同時間、不同標(biāo)本、甚至同一標(biāo)本內(nèi)都存在EGFR基因突變的異質(zhì)性，這是導(dǎo)致TKI治療療效存在差異的原因之一，也提示臨床上最好采用即時多點標(biāo)本的EGFR基因檢測結(jié)果來指導(dǎo)TKI治療。