王繼旺 李梅梅 黃茂 劉文 齊栩

管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤是一種少見的良性腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。而通過應(yīng)用電圈套器對1例左主支氣管管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行了完全切除，效果良好，隨訪1年無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，69歲。因“咳嗽、咳痰2月余，氣喘7天”于2010年2月1日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰，痰白質(zhì)稀，量不多，無痰中帶血、發(fā)熱及胸痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為“慢性阻塞性肺病”而給予抗感染、平喘等治療，癥狀無明顯改善，仍反復(fù)陣發(fā)性劇烈咳嗽，咳時(shí)感胸悶、氣喘。查血常規(guī)基本正常，胸部CT及三維成像示左主支氣管占位（圖1A，圖1B），遂轉(zhuǎn)我院并收住呼吸科。本次發(fā)病患者無大量膿痰，無發(fā)熱及消瘦、盜汗，無吞咽困難、聲音嘶啞，睡眠正常?；颊?0余年前曾患“肺結(jié)核”已治愈。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史，無外傷、手術(shù)史，吸煙40年，每日20支?；颊呷朐簳r(shí)一般情況良好，神志清，精神可，發(fā)育正常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，叩診清音，聽診左肺呼吸音稍低，未聞及啰音。 患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及心電圖均正常，肺功能示：一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）為1.84 L（占預(yù)計(jì)值66.7%），F(xiàn)EV1/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）為57%，中度阻塞性通氣功能障礙。入院后給予支氣管鏡檢查，鏡下可見左主支氣管腔內(nèi)一腫物，圓形，表面光滑，血管豐富（圖1C），活檢鉗鉗取腫物時(shí)感覺十分光滑堅(jiān)硬，后改為穿刺針對腔內(nèi)腫物進(jìn)行針吸活檢，并應(yīng)用帶針活檢鉗探尋腫物游離度較大的一端為8點(diǎn)位置附近。腫物活檢病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，考慮良性病變可能。結(jié)合胸部CT考慮為帶蒂的良性腫物，一周后在喉罩全麻下進(jìn)行了支氣管鏡下介入切除。

1.2 介入治療方法 患者仰臥位，左下肢緊貼皮膚放置內(nèi)襯鹽水紗布的電極板。麻醉誘導(dǎo)前，靜注阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg以減少呼吸道分泌物及預(yù)防呼吸道粘膜水腫，在心電、脈氧及血壓監(jiān)測下，靜脈推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉誘導(dǎo)后順利插入4#喉罩（歐普樂牌，臺灣旭邦工業(yè)有限公司），喉罩與呼吸機(jī)用三通連接管連接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡（BF260型，日本Olympus公司）由三通連接管帶有密封帽端口進(jìn)入，到達(dá)病灶后將圈套器經(jīng)活檢孔送入左主支氣管病灶處，當(dāng)視野內(nèi)看到綠色標(biāo)記時(shí)，打開電切電凝電源開關(guān)，將高頻電治療儀（PSD30型，日本Olympus公司）電切的輸出功率設(shè)定為35 W，電凝輸出功率為35 W。首先將圈套器（SD-18c-1、 SD-7c-1，日本Olympus公司）在腫物的游離端（即8點(diǎn)位置）環(huán)繞腫物（圖1D），助手逐漸拉緊收縮圈套器，應(yīng)用電凝方式，足踏開關(guān)5 s-10 s，反復(fù)進(jìn)行兩次后順利切除腫物，并用異物鉗鉗出（圖1E），左主支氣管管腔完全通暢，未發(fā)現(xiàn)粘膜燒灼及穿孔（圖1F），腫物組織病理學(xué)檢查結(jié)果為錯(cuò)構(gòu)瘤（圖1G）。1個(gè)月后肺功能檢查完全正常。1年后支氣管鏡檢查示左主支氣管病灶處無復(fù)發(fā)及其它異常（圖1H）。

圖 1 左主支氣管腔內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤及支氣管鏡下圈套器治療效果。A：胸部CT顯示左主支氣管腔內(nèi)一圓形腫物，密度不均勻；B：三維成像顯示左主支氣管一腫物，位于左主支氣管管腔內(nèi)，腫物內(nèi)有高密度灶；C：電子支氣管鏡下見一圓形腫物，表面光滑，血管豐富；D：高頻圈套器對左主支氣管腔內(nèi)帶蒂腫物進(jìn)行圈套切除；E：圈套器切除的腫物，大小約2.0 cm×1.5 cm；F：左主支氣管腔內(nèi)腫物被圈套器切除后腔內(nèi)情況；G：組織病理顯示：軟骨組織及少許粘膜腺體（HE, ×100)；H：一年后復(fù)查支氣管鏡顯示：左主支氣管腔內(nèi)無明顯異常。Fig 1 The bronchoscopic effect of left main endobronchial hamartoma with theelectrosurgical snare. A: CT scan demonstrated a smooth surfaced round mass with uneven desity protruded from the left main bronchus； B: Threedimensional imaging showed a mass from the left main bronchus with the high-density foci； C: Bronchoscopy showing a rounded mass with smooth surface, rich in blood vessels； D: The snare is useful for a polypoid lesion； E: The mass resected by the snare approximately 2.0 cm×1.5 cm； F: The view of the cavity of the left main bronchus with the mass resection by the snare；G: The cytologic examination view of the mass； H: The normal cavity in the left main bronchus one year later.

2 討論

肺錯(cuò)構(gòu)瘤分為兩類：較常見的肺內(nèi)型和較少見的支氣管管內(nèi)型。研究[1]表明管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤是一種少見的良性腫瘤，起源于管腔粘膜下的未分化間葉組織，除了有增生的粘膜腺體外，還可見到由原始間葉組織化生形成的骨、軟骨、脂肪及平滑肌等。而本例切除的管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的主要成分為軟骨和少許粘膜腺體組織（圖1G）。

胸部CT對支氣管管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷有一定的價(jià)值。由于管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤往往有多種組織成分構(gòu)成，其在胸部CT上多表現(xiàn)為密度不均勻，邊界光滑清晰，局部富含脂肪組織或脂肪組織存在鈣化灶。當(dāng)CT顯示腫塊內(nèi)脂肪組織或爆米花樣鈣化時(shí)有診斷價(jià)值[2]。

支氣管鏡檢查對支氣管管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤有明確的診斷價(jià)值。支氣管管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤起源于氣道管壁并向腔內(nèi)生長，支氣管鏡下的特征為圓形腫塊，邊緣光滑，常常有蒂與管壁相連，無粘膜下浸潤，病理活檢能明確診斷。正是由于上述特征，肺功能檢查表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，在臨床上常常表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰，阻塞性肺炎或肺不張，咯血或呼吸困難，易誤診為慢性阻塞性肺病等。本例患者治療前肺功能為中度阻塞性通氣功能障礙，圈套器切除后肺功能完全恢復(fù)正常，而在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰，后期伴有氣喘等癥狀。

由于支氣管管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤為良性病變，內(nèi)鏡下的介入治療為首選。對于帶有蒂的管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤，應(yīng)用圈套器進(jìn)行切割治療，更有無可比擬的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的治療手段為外科手術(shù)切除，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。對于帶蒂的管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤，在應(yīng)用圈套器進(jìn)行切割前，明確蒂的位置非常關(guān)鍵。我們通常的做法是通過胸部CT及氣道三維成像的情況來初步判斷蒂的位置，同時(shí)在支氣管鏡下應(yīng)用活檢鉗或帶針活檢鉗鉗住腫塊進(jìn)行上下移動(dòng)，游離度小的部位可能是蒂的位置，然后在其對側(cè)釋放圈套器，若能深入下去，亦可判斷游離端的位置，深入的圈套器向蒂的位置逐漸收緊進(jìn)行套切，在套切時(shí)盡可能應(yīng)用電凝或電凝切混合模式，以減少出血情況。

目前對于管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的介入治療方法有多種，如硬質(zhì)支氣管鏡下機(jī)械切除或聯(lián)合激光、高頻電灼等治療亦取得良好效果，但由于硬質(zhì)支氣管鏡介入治療須在全麻下進(jìn)行，且對于氣道腔內(nèi)遠(yuǎn)端病變的治療成功率不高，對于有頸椎疾患、上下頜骨病變口腔不能張開及上頜面創(chuàng)傷時(shí)則屬禁忌。本例患者腫塊在左主支氣管管腔內(nèi)，亦可以在局麻下進(jìn)行高頻電切除，若選擇在局麻下對氣管及部分其它中心氣道部位病變進(jìn)行支氣管鏡介入治療，由于反復(fù)電切割和電凝刺激及頻繁咳嗽使血氧分壓下降，存在窒息的風(fēng)險(xiǎn)，而且在清醒狀態(tài)下實(shí)施治療除了會(huì)引起惡心、嘔吐、疼痛和不適外，還可能引起血壓升高、心律失常等嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，即使表面麻醉完善，術(shù)中取活檢、出血、沖洗、吸引、激光、高頻電和氬等離子進(jìn)行燒灼、煙霧刺激等，患者也難免會(huì)出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)、掙扎等狀況，許多患者都感到十分緊張和恐懼，有時(shí)甚至終止和放棄治療[3]。因此多選擇在全身麻醉建立人工氣道的情況下進(jìn)行介入治療。我們與患者溝通后采用了喉罩通氣全麻下支氣管鏡下圈套器進(jìn)行切除，在整個(gè)手術(shù)過程中患者各生命體征平穩(wěn)，安全、簡單，不失為一種良好的選擇。

總之，隨著呼吸介入技術(shù)的發(fā)展，對于某些氣道病變，尤其是良性病變，已由傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除轉(zhuǎn)為呼吸介入治療，后者安全、簡單、費(fèi)用低，效果明顯[4]。本例患者經(jīng)呼吸介入方法進(jìn)行了徹底治療，不但患者花費(fèi)少，更重要的是患者免除了手術(shù)之苦，治療效果堪稱完美，值得在臨床上推廣應(yīng)用。