田 蜜，林 萍，趙 洋，邵寧寧，朱 寧，王立剛

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲影像科，遼寧 大連 116027）

血管內(nèi)皮作為循環(huán)血液與血管平滑肌之間的中介組織，是眾多心血管疾病危險(xiǎn)因子作用的靶器官，其功能失調(diào)又是構(gòu)成許多心血管疾病的基礎(chǔ)。原發(fā)性高血壓 （Essential hypertension，EH）患者的內(nèi)皮功能損傷已得到了較為明確的肯定，而且血管內(nèi)皮功能失調(diào)發(fā)生于高血壓病人動(dòng)脈硬化發(fā)生之前[1]。本研究利用高頻超聲測定反應(yīng)性充血時(shí)肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能（EDD），頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的變化來反映全身動(dòng)脈粥樣硬化，并探討與血脂，病程的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取健康體檢人員52例作為對(duì)照組，其中男24例，女28 例，年齡 40～63 歲，平均（53.78±8.16）歲，均無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等相關(guān)性疾病。收集我院心內(nèi)科EH患者102例（符合2005年中國高血壓指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)），排除繼發(fā)性高血壓、先天血管疾病、糖尿病、冠心病及肝腎代謝疾病等，按病程分為2組：A組，病程＜5年，共50例，男26例，女24 例，平均年齡（52.45±5.88）歲；B 組，病程＞5 年，共 52 例，男27例，女25例，平均年齡（55.45±6.28）歲。各組年齡、性別相匹配。

1.2 儀器

采用Hitachi EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀，Eup-L74M高頻線陣探頭，頻率3～15MHz。

1.3 方法

1.3.1 一般資料采集

受檢者空腹，檢測當(dāng)天禁煙、禁酒、禁咖啡，停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）、鈣通道拮抗劑類及β受體阻滯劑類藥物24h以上，在溫暖安靜的房間內(nèi)，于安靜狀態(tài)下休息10min后，記錄受檢者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料，利用公式體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=W/H2計(jì)算。

1.3.2 肱動(dòng)脈EDD的檢測

參照Celermajer等[2]方法測量EDD。受試者仰臥位，連接心電圖，選定肘關(guān)節(jié)上2～5cm處的肱動(dòng)脈為靶動(dòng)脈，取其縱切面，當(dāng)動(dòng)脈前后壁內(nèi)膜顯示最清楚時(shí)，于血管舒張末期（心電圖R波頂點(diǎn)）測量肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜之間的距離，然后行反應(yīng)性充血試驗(yàn)。將血壓袖帶縛于肱動(dòng)脈中上段，充氣加壓至300mmHg，維持4.5min，放氣后60～90s內(nèi)測肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑值，以上測值均測3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。計(jì)算公式：EDD=（加壓后內(nèi)徑-加壓前內(nèi)徑）/加壓前內(nèi)徑×100%。

1.3.3 頸動(dòng)脈的IMT及斑塊的測量

于頸總動(dòng)脈后壁分叉處近心端1cm處測量頸總動(dòng)脈IMT，共測量3次，取平均值，觀察有無斑塊以及斑塊的部位、大小和回聲類型，本研究將頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm、分叉處IMT≥1.2mm定義為粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)斑塊的回聲特點(diǎn)，將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分成3型：軟斑：斑塊呈中等或低回聲，向管腔突出；硬斑：斑塊呈強(qiáng)回聲，邊界清楚，后方伴聲影；混合斑：高低回聲雜亂，光點(diǎn)不均勻，形態(tài)多樣，不規(guī)則[3]。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血清總膽固醇 （TC）、甘油三脂 （TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩次的非參數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)與回歸分析，正態(tài)分布資料用Pearson相關(guān)系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及EDD、IMT的比較

A 組 EDD 低于對(duì)照組 （P<0.05），B 組 TC、TG、LDL 及IMT均高于A組及對(duì)照組，而 EDD減低（P<0.05），B組BMI高于對(duì)照組（P<0.05），各組間性別、年齡及LDL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 組間一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

表1 組間一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

注：1：與對(duì)照組比較，P<0.01；2：與 A 組比較，P<0.05。

參數(shù) 對(duì)照組 A組 B組例數(shù) 52 50 52年齡（歲） 53.78±8.2 52.45±5.9 55.45±6.3性別（男/女） 24/28 26/24 27/25 BMI（kg/m2） 24.54±2.66 25.77±2.63 26.96±2.581 TC（mmol/L） 4.54±0.50 4.71±0.30 5.59±0.461，2 TG（mmol/L） 1.63±0.56 1.89±0.55 3.16±0.581，2 LDL（mmol/L） 2.70±0.79 2.98±0.86 3.46±0.831，2 HDL（mmol/L） 1.36±0.23 1.24±0.25 1.09±0.31 EDD（%） 14.26±3.45 10.35±2.961 6.83±2.311，2 IMT（mm） 0.66±0.08 0.72±0.08 1.03±0.111，2

2.2 各組間斑塊的比較

各組間比較，B組斑塊發(fā)生率高于A組及對(duì)照組 （P<0.05），A組斑塊發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），并且斑塊發(fā)生率為軟斑>混合斑>硬斑，見表2。

表2 各組間斑塊發(fā)生率的比較

2.3 B組中TC、TG、LDL與EDD、IMT相關(guān)性分析

TC、TG 與 EDD 和 IMT 無明顯相關(guān)性 （P>0.05），IMT 與LDL、病程呈正相關(guān)（r=0.631，P<0.01；r=0.646，P<0.01），EDD與 LDL、病程、IMT 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.681，P<0.05；r=-0.591，P<0.05；r=-0.673，P<0.05）。

3 討論

EH患者血液流動(dòng)阻力增大，而增大的血流與血管內(nèi)皮細(xì)胞的摩擦，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且為高血壓早期的主要改變[4]。高血壓時(shí)動(dòng)脈硬化可累及整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)，且內(nèi)皮功能在形態(tài)學(xué)發(fā)生變化之前即可受損，血管內(nèi)皮功能障礙引起的動(dòng)脈彈性下降、僵硬度增加目前已被認(rèn)為是預(yù)測心血管疾病的重要指標(biāo)[5]。因此早期準(zhǔn)確地評(píng)估血管內(nèi)皮功能是臨床早期篩查和治療的前提，對(duì)臨床治療和判斷療效有重要意義。本文采用無創(chuàng)性高分辨力超聲法觀察肱動(dòng)脈EDD功能的變化來反映全身動(dòng)脈粥樣硬化，反應(yīng)性充血實(shí)驗(yàn)的基本原理為：給被測動(dòng)脈血管的遠(yuǎn)端血流充氣加壓到一定程度從而阻斷肱動(dòng)脈血流 （用血壓計(jì)袖帶充氣至 250～300mmHg），4～5min后釋放袖帶氣體，放氣后由于阻力血管舒張,引起血流迅速增加（反應(yīng)性充血），血流增加帶來的切應(yīng)力作用于血管壁，促使一氧化氮（NO）釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張，有別于硝酸甘油介導(dǎo)的非內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張[2，6-7]。

本研究結(jié)果顯示，A組EDD低于對(duì)照組，B組EDD低于A組，且明顯低于對(duì)照組，而B組IMT均高于A組及對(duì)照組，A組與對(duì)照組IMT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明IMT無明顯變化時(shí)，EDD改變已經(jīng)出現(xiàn)，提示高血壓早期即有血管內(nèi)皮功能的損害，隨著病程延長，動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)，EDD降低愈加明顯，IMT則逐漸增厚，這證明動(dòng)脈管壁內(nèi)皮功能的改變出現(xiàn)早于動(dòng)脈形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，也符合先功能后形態(tài)的病變過程，它的機(jī)制可能是：覆蓋血管內(nèi)膜面的內(nèi)皮細(xì)胞能生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)，例如NO、前列環(huán)素等，調(diào)節(jié)心血管功能，在血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化的情況下，如高血壓等所產(chǎn)生的湍流和切應(yīng)力變化，使動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞間的連續(xù)性中斷，內(nèi)皮細(xì)胞回縮，從而暴露內(nèi)膜下的組織促使平滑肌細(xì)胞增生，促發(fā)粥樣硬化[8]。

A 組與對(duì)照組比較，TC、TG、LDL及 IMT、BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B組TC、TG、LDL及IMT均高于A組及對(duì)照組，B組BMI高于對(duì)照組，提示高血壓早期，TC、TG、LDL 及 IMT、BMI無明顯變化，隨著內(nèi)皮功能損傷出現(xiàn)并加重，TC、TG、LDL逐漸升高，IMT逐漸增厚，BMI增高，通過高血壓B組相關(guān)性分析可以看出LDL升高、IMT增厚與病程延長及EDD降低關(guān)系密切，這些結(jié)果顯示隨著病程的延長，LDL升高，動(dòng)脈內(nèi)皮功能逐漸減退，進(jìn)一步導(dǎo)致IMT增厚，EDD可以作為EH患者獨(dú)立預(yù)測因子。B組斑塊發(fā)生率高于A組及對(duì)照組，A組斑塊發(fā)生率高于對(duì)照組，這說明隨著病程的延長，動(dòng)脈內(nèi)皮功能減退，動(dòng)脈粥樣硬化逐漸加重，斑塊發(fā)生率為軟斑>混合斑>硬斑，這對(duì)臨床用藥控制斑塊及觀察療效有重要意義。

EDD的超聲檢測技術(shù)操作簡單無創(chuàng)，能早期評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)皮功能的改變，在IMT增厚之前即發(fā)現(xiàn)其血管壁內(nèi)皮功能的變化，隨著動(dòng)脈內(nèi)皮功能的減退，進(jìn)一步促使IMT增厚，EDD可以作為EH患者獨(dú)立預(yù)測因子，為臨床提供血管早期病變的診斷依據(jù)。Anderson等[9]認(rèn)為肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張程度不僅可以用來準(zhǔn)確評(píng)價(jià)外周血管內(nèi)皮功能，還可以反映冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮功能，該方法可作為冠心病的篩選檢查之一。袖帶放置位置的不同、袖帶加壓的過程中壓力未能維持恒定等因素，都會(huì)影響EDD檢測結(jié)果，所以使用EDD技術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避免。綜上所述，血管內(nèi)皮作為動(dòng)脈粥樣硬化早期預(yù)防和治療的靶點(diǎn)具有良好前景。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，超聲檢查技術(shù)在血管內(nèi)皮功能檢測方面必將具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景和臨床實(shí)用價(jià)值。

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