陳 剛，尹家保，徐 峰，張鵬程，黨燕威

（湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

咽淋巴環(huán)（Waldeyer環(huán)）是指包括鼻咽、軟腭、扁桃體、口咽以及舌根在內(nèi)的環(huán)狀淋巴組織，是全身結(jié)外器官淋巴瘤好發(fā)部位。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）常侵犯咽淋巴環(huán)。 由于咽淋巴環(huán)淋巴瘤發(fā)生部位隱蔽、臨床表現(xiàn)多樣且多無特異性、早期不易被發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致漏診或誤診。本文通過對(duì)15例經(jīng)病理證實(shí)、臨床影像資料完整的咽淋巴環(huán)淋巴瘤病例進(jìn)行回顧性分析，探討其CT及MRI表現(xiàn)，以提高診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集經(jīng)病理證實(shí)的15例咽淋巴環(huán)淋巴瘤資料，其中男4例，女11例，年齡19～58歲，平均48歲。

1.2 方法

應(yīng)用西門子Somatom ARSP螺旋CT機(jī)，常規(guī)進(jìn)行鼻咽、口咽軸位和冠狀位掃描，以平掃為主，部分加作增強(qiáng)掃描，軸位掃描從顱底至鎖骨上區(qū)包括全頸，層厚和層間距均為5mm，應(yīng)用造影劑50～75ml，靜脈遙控注射 1.0ml蛐s。 技術(shù)條件選擇50mA，130kV，3.0S重建；常規(guī)攝取冠狀、橫斷位軟組織窗及骨窗照片。MR檢查采用Siemens NOVUS 1.5T磁共振儀掃描，層厚3mm，層間距2mm。平掃行SE及FSE 序列進(jìn)行橫斷面 T1WI（TR 500ms，TE 30ms）和T2WI（TR 4500ms，TE 120ms）；冠狀位：T2WI、STIR，矢狀位：T1WI、T2WI。增強(qiáng)掃描，采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯20ml，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，流率3.0ml蛐s，延遲 20s 掃描，行橫斷面 T1WI（TR 500ms，TE 30ms），冠狀位 T1WI（TR 500ms，TE 30ms）。 其中6例同時(shí)行CT和MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 病理分型

病理分類均為NHL，B細(xì)胞來源10例，以彌漫性大B細(xì)胞為主，NK細(xì)胞或T細(xì)胞來源5例，主要表現(xiàn)為中等到大不典型細(xì)胞的多形性淋巴樣增生。

2.2 腫瘤發(fā)生部位、形態(tài)、CT及MRI表現(xiàn)

淋巴瘤發(fā)生于腭扁桃體者7例，表現(xiàn)為扁桃體窩內(nèi)邊界清楚的類圓形軟組織腫塊，向咽腔內(nèi)突出生長，5例為雙側(cè)受累。CT平掃見扁桃體體積明顯增大，密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，未見壞死、囊變、鈣化；MRI上T1WI呈與鄰近肌肉組織相似的等密度，T2WI呈稍高密度，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后呈輕中度強(qiáng)化（圖1～5）。發(fā)生于鼻咽及鼻腔者8例，均表現(xiàn)為鼻咽腔內(nèi)彌漫生長的軟組織腫塊，病變范圍較大，向周圍呈彌漫性生長，可累及鄰近鼻甲及鼻竇骨質(zhì)骨，無顱底受侵。CT顯示腫瘤呈軟組織密度充填鼻腔，沿鼻黏膜蔓延，增強(qiáng)后輕到中度不均勻強(qiáng)化（圖6，7）。MRI上 T1WI腫瘤呈等信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度類似或稍低于肌肉；T2WI呈均勻稍高密度信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于肌肉但低于鼻黏膜，增強(qiáng)后輕到中度強(qiáng)化（圖8～10）。15例淋巴瘤中有10例同時(shí)可見雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。

3 討論

咽黏膜下淋巴組織豐富，較大的淋巴組織團(tuán)塊呈環(huán)狀排列，稱為咽淋巴環(huán)，主要由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡及舌扁桃體構(gòu)成內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)淋巴結(jié)流向頸部淋巴結(jié)，后者又互相交通，自成一環(huán)，成外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等組成[1]。

咽淋巴環(huán)淋巴瘤發(fā)病具有明顯的地區(qū)差異性。在亞洲和拉丁美洲國家發(fā)生率較高，在我國可占同期NHL的19%[2]。而在歐美國家較少見，在美國占全部NHL的5%～10%[3-4]。上呼吸道由于富含淋巴樣組織，是結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位。韋永豪等對(duì)2793例結(jié)外淋巴瘤的分析結(jié)果顯示，發(fā)生于頭頸部位953例，占結(jié)外淋巴瘤的比例為34.1%，其中咽部452 例（47.4%）、鼻部 387 例（40.6%）[5]。 頭頸部位發(fā)生的淋巴瘤最常見于腭扁桃體和鼻咽部。

3.1 臨床特點(diǎn)

由于腫瘤原發(fā)部位不同，其臨床表現(xiàn)也有所不同。原發(fā)于扁桃體者主要表現(xiàn)為咽部異物感、咽痛，原發(fā)于鼻咽者主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血，均可伴有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大。

3.2 影像學(xué)特征

腭扁桃體淋巴瘤影像學(xué)上具有特征性，表現(xiàn)為咽腭弓與舌腭弓之間的深窩 （扁桃體窩）內(nèi)邊界清楚，大小不定、密度均勻的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀病灶，向外凸向口咽腔生長。CT典型表現(xiàn)為腫塊密度均勻，邊界光整，輕至中度強(qiáng)化，腫塊前份邊緣部或中央?yún)^(qū)見小圓形氣體影，無咽旁間隙受侵[6]。MRI上T1WI呈與鄰近肌肉組織相似的等密度，T2WI及DWI呈稍高密度，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后可見輕度邊緣強(qiáng)化，無壞死和囊變，一般無相鄰結(jié)構(gòu)受侵。MRI不僅清晰地顯示病變大小、形態(tài)、范圍及周圍組織侵犯情況，而且能顯示病變多發(fā)性的特征性表現(xiàn)，利于診斷及指導(dǎo)手術(shù)。

鼻腔鼻竇淋巴瘤常發(fā)生鼻腔及鼻旁竇阻塞，表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)彌漫性生長的較大的軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，易沿鼻腔鑄型生長，多向鼻咽部蔓延，有時(shí)侵犯鼻腔、副鼻竇，可累及鄰近鼻甲及鼻竇骨質(zhì)骨，顱底骨質(zhì)受侵少見。CT可見增厚的咽壁密度不均、管腔面凹凸不平，鼻面部皮膚改變及鄰近骨質(zhì)輕微破壞[7]。國內(nèi)外學(xué)者研究顯示鼻咽部淋巴瘤的MRI表現(xiàn)為T1WI與肌肉等信號(hào)，T2WI信號(hào)強(qiáng)度略高于肌肉、低于鼻及鼻竇黏膜信號(hào)，腫瘤均呈中等程度強(qiáng)化，強(qiáng)化低于鼻竇黏膜但高于肌肉[8-10]。MRI軟組織分辨率高，可清楚顯示病變范圍，而且有利于鑒別鼻旁竇是直接受侵還是阻塞性積液、黏膜炎癥性改變。

由于Waldeyer環(huán)各結(jié)構(gòu)之間以及內(nèi)環(huán)、外環(huán)之間均有諸多的淋巴管網(wǎng)相通,并通過淋巴管道與頸部5大群淋巴結(jié)相通（頦下、頜下、頸前、頸淺和頸深淋巴結(jié)群）[11]，咽淋巴環(huán)淋巴瘤生長在淋巴組織或淋巴管網(wǎng)之間，頸部淋巴結(jié)受侵的發(fā)生率明顯增高，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)50%以上[12]，其信號(hào)與原發(fā)病灶相似，信號(hào)均勻、邊界清楚，中心壞死少見。本組病例有10例伴頸部淋巴結(jié)腫大，約占67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.3 鑒別診斷

咽淋巴環(huán)淋巴瘤需與鼻咽癌、扁桃體癌、淋巴結(jié)核等鑒別。鼻咽癌多位于咽隱窩區(qū)、鼻咽側(cè)壁及頂后壁，CT上表現(xiàn)為鼻咽部黏膜增厚、軟組織結(jié)節(jié)或腫塊咽旁或咽后間隙或更深部的組織結(jié)構(gòu)受侵、容易破壞顱底結(jié)構(gòu)并經(jīng)顱底孔道侵入顱內(nèi)等[13]。而鼻咽部淋巴瘤在臨床上較鼻咽癌少見，影像表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，向周圍呈彌漫性生長，病變范圍較大，較少侵犯顱底。扁桃體癌絕大部分為單發(fā)病變，多呈浸潤性生長，易伴發(fā)感染和壞死，形態(tài)多不規(guī)則，邊界常不清楚，侵犯范圍廣，易侵犯咽旁間隙，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化。而扁桃體淋巴瘤雙側(cè)病變多見，形態(tài)多規(guī)則，邊界常清楚，少有深部侵犯，可同時(shí)伴有其他部位淋巴結(jié)病變[14]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核以中下頸及頸后三角區(qū)受累最常見，淋巴結(jié)可以表現(xiàn)為周圍炎性肉芽腫和中心干酪樣壞死，淋巴結(jié)結(jié)核增強(qiáng)后呈厚環(huán)狀或多房樣強(qiáng)化[15]。惡性淋巴瘤常致雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大，非引流部位或多部位發(fā)生，淋巴結(jié)常較大且均質(zhì)，僅輕至中度強(qiáng)化，即使淋巴結(jié)很大也無壞死[16]。

總之，咽淋巴環(huán)淋巴瘤以NHL多見，CT、MRI表現(xiàn)其密度、信號(hào)、邊緣及強(qiáng)化特點(diǎn)有一定特征，需與結(jié)核、鼻咽癌及扁桃體癌等鑒別；CT、MRI能清楚顯示腫瘤位置、形態(tài)、范圍及有無頸部淋巴結(jié)腫大和周圍組織的侵犯，對(duì)臨床診斷和治療有重要指導(dǎo)價(jià)值。

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