劉雅倩，鄭 勇，廖 菁，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都610041;2.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川成都610200;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都610072;4.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川成都610200)

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，要求加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)該具備與其經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，以滿足農(nóng)村居民的健康需求。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有所提高。為探索小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)目組在衛(wèi)生部編寫的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(建標(biāo)107-2008)》(以下簡(jiǎn)稱《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》)的基礎(chǔ)上，參照地方有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，經(jīng)過(guò)反復(fù)的討論及多次專家咨詢，為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的四川省成都市雙流縣所轄的21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，包括3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法 項(xiàng)目組于2010年1月至2011年7月采用下述方法對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究：①文獻(xiàn)分析：項(xiàng)目組廣泛收集國(guó)家及地方有關(guān)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑的標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù);②問卷調(diào)查：采用自制調(diào)查問卷，對(duì)2009年四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建筑狀況進(jìn)行普查;③定性訪談：訪談了四川省和成都市衛(wèi)生行政部門工作人員及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，收集對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑標(biāo)準(zhǔn)的建議;④專家咨詢：采用信函咨詢和會(huì)議咨詢的方式，對(duì)社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的12位專家進(jìn)行了咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)。使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，相關(guān)分析用Pearson積矩相關(guān)和Spearman相關(guān)。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)建立流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)狀況是不斷變化發(fā)展的，其建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)隨之做出調(diào)整，項(xiàng)目組提出了小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的建立流程，具體流程見圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)建立流程圖

2 結(jié)果

2.1 床位規(guī)模

2.1.1 床位總數(shù) 通過(guò)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒收集到2005～2009年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)及相關(guān)指標(biāo)的發(fā)展動(dòng)態(tài)。由表1可見，各項(xiàng)指標(biāo)均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)這5年的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，可得到各項(xiàng)指標(biāo)4年間的平均發(fā)展速度。其中，床位數(shù)合計(jì)的平均發(fā)展速度為1.0831，床位100張以上的衛(wèi)生院數(shù)的平均發(fā)展速度是1.1999。2009年我國(guó)新農(nóng)合參合率達(dá)到 94.19%，同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位總數(shù)達(dá)到933,424張，比2005年床位數(shù)增加37.62%。中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年我國(guó)共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院40907家，床位達(dá)到100張及以上的有370家，占總數(shù)的0.90%;2009年我國(guó)共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院38475家，其中床位達(dá)到100張及以上的有767家，占總數(shù)的 1.99%。

表1 2005～2009年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)及相關(guān)指標(biāo)發(fā)展動(dòng)態(tài)

2.1.2 每千人口床位數(shù) 表1中給出了我國(guó)2005～2009年每千人口床位數(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，得到每千人口病床數(shù)4年間的平均發(fā)展速度是1.0771。按照此發(fā)展速度，預(yù)測(cè)到2012年每千人口床位數(shù)為1.31張。由項(xiàng)目縣數(shù)據(jù)得，每千人口床位數(shù)與新農(nóng)合參合率相關(guān)系數(shù)為0.948[1]。國(guó)家和地方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每千人口床位數(shù)的要求各不相同(見表2)，專家建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人口床位數(shù)略高于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目縣2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人口床位數(shù)已達(dá)到1.37張[1]。最終，項(xiàng)目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位按1.4 ～2.0 張/千人設(shè)置。

2.2 建筑面積

2.2.1 每床建筑面積 《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定床位規(guī)模在21～99張的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按每床建筑面積50～55 m2/床核定[2]。中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005～2008年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每床建筑面積分別為 79.9 m2、113.6、108.7 和 98.9 m2，均超出了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》1996版規(guī)定的每床建筑面積為60～68 m2/床，2008版的為80～90 m2/床。項(xiàng)目組專家咨詢過(guò)程中，有專家建議每床建筑面積應(yīng)適當(dāng)增加到不少于70 m2/床。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，自2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積指標(biāo)由每床建筑面積改為每床業(yè)務(wù)用房面積，2009年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每床業(yè)務(wù)用房面積為62.83 m2/床，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的每床業(yè)務(wù)用房面積是78.17 m2/床，略高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。項(xiàng)目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每床建筑面積在60～100 m2/床，或采用每床業(yè)務(wù)用房建筑面積在60～80 m2/床。

表2 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人口床位數(shù)設(shè)置依據(jù)

2.2.2 業(yè)務(wù)用房面積分配 《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》按床位規(guī)模給出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各功能用房面積，但未給出各用房面積的比例。我們根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)中給出的40床和80床規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各用房面積，計(jì)算得到各用房面積比例，與項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各業(yè)務(wù)用房比例進(jìn)行比較。除門診用房和醫(yī)技用房外，其他用房比例相差不大。項(xiàng)目縣衛(wèi)生院的平均門診用房比例為25.04%，大于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(80床衛(wèi)生院為20.00%)，平均醫(yī)技用房比例為7.15%，小于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(80床衛(wèi)生院為16.59%)。在專家咨詢過(guò)程中，12名專家都同意了項(xiàng)目組提出的業(yè)務(wù)用房比例分配，具體分配比例見圖2。

2.3 綠地面積 項(xiàng)目組文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并未對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綠地面積做明確的要求，僅有《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求新建綜合醫(yī)院綠地面積比例要達(dá)到35%。地各方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綠地面積的要求多集中在30% ～35%，但也并不多見。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前項(xiàng)目縣已有23.8%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綠地面積達(dá)到占地面積的35%[1]。專家咨詢過(guò)程中，大多數(shù)專家都同意綠地面積比例不低于35%。最終項(xiàng)目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綠地面積比例達(dá)到總占地面積的35%～40%。

圖2 各業(yè)務(wù)用房面積分配

表3 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綠地面積比例設(shè)置依據(jù)

2.4 建筑結(jié)構(gòu)和建筑層數(shù) 國(guó)家及地方標(biāo)準(zhǔn)中涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑結(jié)構(gòu)有磚混和框架兩種。調(diào)查顯示，項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑均采用這兩種結(jié)構(gòu)，12名專家都同意小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑結(jié)構(gòu)采用這兩種結(jié)構(gòu)，因此建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑采用磚混或框架結(jié)構(gòu)。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及多數(shù)地方標(biāo)準(zhǔn)建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主業(yè)務(wù)樓層數(shù)在1～3層。而調(diào)查項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院27棟主業(yè)務(wù)樓發(fā)現(xiàn)，已有1/3的主業(yè)務(wù)樓在3層以上，最高6層[1]。小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完善服務(wù)需更多的建筑面積，為避免大量占用耕地，增加樓層數(shù)是增加建筑面積有效途徑。小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建筑的層數(shù)，應(yīng)根據(jù)占地規(guī)模、建筑規(guī)模、功能要求、結(jié)構(gòu)型式、地基條件等多方面因素確定，可在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)增加，建議3～6層。

3 討論

3.1 根據(jù)居民健康需求設(shè)置床位規(guī)模 隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率的逐年上升，農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也在增加。床位數(shù)的增長(zhǎng)與新農(nóng)合參合率密切相關(guān)，由項(xiàng)目縣數(shù)據(jù)得二者相關(guān)系數(shù)為0.948。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，新農(nóng)合參合率不斷增長(zhǎng)的同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位總數(shù)也在增長(zhǎng)，2009年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位總數(shù)達(dá)到 933 424張，比2005年床位總數(shù)增加37.62%。床位數(shù)達(dá)到100張及以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例由2005年的0.90%上升至2009年的1.99%。近幾年隨著新農(nóng)合的迅速覆蓋，床位數(shù)的增長(zhǎng)速度相對(duì)較快。隨著新農(nóng)合逐漸全面覆蓋，其參合率的增長(zhǎng)速度可能放緩，但國(guó)家及地方的新農(nóng)合的收益水平還在不斷升高，床位數(shù)增長(zhǎng)速度并不會(huì)放緩。而且床位數(shù)增加的同時(shí)，病床使用率也有所增長(zhǎng)，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位規(guī)模應(yīng)適當(dāng)增加，尤其是小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，床位規(guī)模應(yīng)處于相對(duì)較高水平。

3.2 適當(dāng)增減建筑面積 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005～2008年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每床建筑面積均超出了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?！毒C合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的每床建筑面積從1996版的60～68 m2/床，提高到2008版的80～90 m2/床，說(shuō)明隨著居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的提高，醫(yī)院建筑面積在逐漸增加。同時(shí)國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入力度加大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積可能會(huì)增加。自2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積指標(biāo)由每床建筑面積改為每床業(yè)務(wù)用房面積，且2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的每床業(yè)務(wù)用房面積略高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。建議考慮采用每床業(yè)務(wù)用房面積指標(biāo)要求小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系中地位相當(dāng)，二者建筑面積應(yīng)縮小差距。

3.3 合理規(guī)劃綠地面積 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綠化是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)不可缺少的部分，搞好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綠化可以改善院內(nèi)生態(tài)環(huán)境，為居民提供良好的就醫(yī)環(huán)境，為職工營(yíng)造舒適的工作環(huán)境。地方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院其綠地面積比例要求多為30% ～35%(見表3)，但國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并未對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綠地面積作出明確規(guī)定?！毒C合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定新建綜合醫(yī)院的綠地面積比例不應(yīng)低于35%。小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各方面水平相對(duì)較高，因此小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以結(jié)合占地面積情況規(guī)劃綠地面積，建議綠地面積比例35%～40%。

[1]劉雅倩，廖菁，鄭勇，等.四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(6):104-1106.

[2]衛(wèi)生部.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[S].2008.