劉雅倩，鄭 勇，廖 菁，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川成都610041;2.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川成都610200;3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川成都610072;4.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川成都610200)

隨著新醫(yī)改的不斷推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能向多元化和進一步細化的的方向發(fā)展?？剖以O置是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎和構架。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室設置也需要不斷調整和完善。本研究為“十一五”國家科技支持計劃重點項目——“小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術集成綜合示范”研究，以國家和地方有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置的標準和管理辦法為基礎，結合四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置現況，經過反復討論及多次專家咨詢，初步形成了小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省雙流縣所轄21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包括3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法 項目組于2010年1月至2011年7月采用下述方法對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置標準進行研究：①文獻分析：廣泛收集國家及地方有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置的標準和文獻，為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置標準提供依據;②問卷調查：采用自制調查問卷，對四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室設置現況進行普查;③定性訪談：對四川省和成都市衛(wèi)生行政部門工作人員及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行訪談，收集其對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置的建議;④專家咨詢：采用信函咨詢和會議咨詢的方式，對社會醫(yī)學、衛(wèi)生管理等領域的12位專家進行了咨詢。⑤統(tǒng)計分析：采用Epidata 3.1建立數據庫，錄入數據，統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0軟件，對定量資料進行統(tǒng)計描述和分析。

1.3 標準建立流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室設置狀況是不斷變化發(fā)展的，其科室設置也應隨之做出調整，項目組提出了小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置標準的建立流程：在文獻分析的基礎上，采用現場調查、定性訪談以及專家咨詢等方法，形成或修改小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準，試運行5年之后，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置現況進行調查，若調查結果與現行標準相差不大，則繼續(xù)采用現行標準;若調查結果與現行標準有較大差別，則從文獻分析開始，采用上述方法修改現行標準，形成新的標準。

2 結果

由于各地醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能有所不同。在東部經濟高度發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源非常豐富，當地居民多選擇二、三級綜合醫(yī)院診斷、治療;而本項目組所在的西部地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源不及東部豐富，當地居民常見疾病的診療都要靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？紤]到不同地區(qū)的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的差別，項目組為不同條件下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供不同的科室設置方案，詳見圖1。

圖1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置示意圖

2.1 公共衛(wèi)生科室 通過文獻分析、專家咨詢、問卷調查等方法，得到公共衛(wèi)生科室設置的各項依據如表1所示。項目組以國家標準和各省、市標準為基礎，結合基線調查和專家咨詢結果，建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立專門的副院級機構，負責轄區(qū)內的公共衛(wèi)生工作，下設預防接種室、婦幼保健科、健康教育室、計劃生育指導室和慢病管理科5個科室。在經濟高度發(fā)達的東部地區(qū)，醫(yī)療資源相對豐富，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職能是公共衛(wèi)生，而非醫(yī)療，推薦設置公共衛(wèi)生所或公共衛(wèi)生中心;西部地區(qū)由于地形、交通等原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務仍占很大比重，此條件下，項目組推薦設置預防保健科。

表1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科室設置依據

2.2 門診科室 大部分國家標準和地方標準都要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置內科、外科、兒科、婦產科、中醫(yī)科，且這5個門診科室在項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設置率均在90%以上[1]。另外，急診科和康復科的設置率也達到了80%以上[2]，而眼科、耳鼻喉科和口腔科的設置率相對較低。項目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部科室設置采用“7+3”模式，“7”是指基本科室，包括內科、外科、兒科、婦產科、中醫(yī)科、急診科和康復科，“3”是指可選擇設置的科室，即小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據當地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和居民衛(wèi)生服務需求，從眼科、口腔科和耳鼻喉科中選擇設置1～3個。

2.3 住院科室 由調查結果可知，內科、外科、兒科、婦產科、中醫(yī)科、康復科6個住院科室在項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設置率都在45%以上[1]，除康復科外，其余5個科室是國家標準中要求設置的，也有少數地方標準要求設置康復科。項目組為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了兩個住院部科室設置方案，方案1為常規(guī)設置方案，包括內科、外科、兒科、婦產科、中醫(yī)科和康復科;方案2針對中醫(yī)實力較強、康復服務占比重較大的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住院部分為西醫(yī)、中醫(yī)、康復三大病區(qū)，中醫(yī)病區(qū)可以設置特色中醫(yī)專科，康復病區(qū)則專門提供康復醫(yī)療服務。

2.4 醫(yī)技科室 項目組建議設置檢驗科、藥劑科、影像科和手術室4個醫(yī)技科室，設置依據如表2所示。檢驗科和藥劑科是較為基礎的醫(yī)技科室，項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置率均較高。國家標準和地方標準關于開展心電、超聲和放射項目的要求不全相同，建議把同屬于影像類的放射科和功能檢查科合并為影像科;有條件的設置手術室，開展相對簡單的手術，同時有助于緩解居民“看病難”問題。

2.5 管理科室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較為常見的管理科室(醫(yī)院辦公室、醫(yī)務科，護理部、財務科、總務科)在項目縣衛(wèi)生院的設置率均達到85%以上[1]，且咨詢專家均認為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應該設置這些管理科室。根據國家標準和一些地方標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需設科室負責衛(wèi)生信息的統(tǒng)計。項目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置專門的科教信息科，負責整個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療信息統(tǒng)計、病案管理、健康檔案管理、新農合、圖書管理等工作。另外，建議根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同的功能需求設置特殊的管理科室，如針對開展中醫(yī)診療服務較多的衛(wèi)生院，尤其是當設有專門的中醫(yī)病區(qū)時，可設置專門的中醫(yī)管理科，對整個衛(wèi)生院的中醫(yī)診療進行有效的管理。最終，項目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理科室包括醫(yī)院辦公室、醫(yī)務科、財務科、護理部、總務科、人事科、科教信息科、預防保健科，開展中醫(yī)診療較多的衛(wèi)生院科設置專門的中醫(yī)管理科。此外，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以把科教信息科分為科技教和信息病案科。

表2 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技科室設置依據

3 討論

3.1 完善公共衛(wèi)生科室設置 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能與醫(yī)院的不同之處在于，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除了要負責轄區(qū)內的醫(yī)療工作外還要負責轄區(qū)內的公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理工作。小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務人口相對較多，再加上對周邊地區(qū)的輻射與指導，公共衛(wèi)生的任務也比較重，因此設立專門的副院級公共衛(wèi)生機構，負責轄區(qū)內的公共衛(wèi)生工作。項目組建議設置的5個公共衛(wèi)生科室中，預防接種室和婦幼保健科室是國家標準中規(guī)定的基礎公共衛(wèi)生科室，健康教育室、計劃生育指導室和慢病科能夠顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的特殊地位，為轄區(qū)居民提供全方位的醫(yī)療保健服務，突出其基層公共衛(wèi)生服務的特色。建立專門的公共衛(wèi)生機構，完善公共衛(wèi)生科室設置，有利于充分貫徹預防為主的方針，使公共衛(wèi)生更好地服務居民健康。

3.2 門診和住院科室設置的多元化 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務雖不及二、三級綜合醫(yī)院全面，但為滿足農村居民健康需求，其服務也在向著多元化方向發(fā)展，科室設置也需不同的方案，各地可根據具體情況選擇。農村的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，在同一家衛(wèi)生院眼科、耳鼻喉科、口腔科不一定能全部設置，此時，可根據當地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃選擇設置。項目組在外地考察發(fā)現，同樣屬于經濟發(fā)達地區(qū)，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能仍不全相同。在東部經濟高度發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源也非常豐富，當地居民多選擇二、三級綜合醫(yī)院診斷、治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床大多為康復病床，主要提供康復服務;而本項目組所在的西部地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源不及東部豐富，當地居民常見疾病的診療都要靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？紤]到不同地區(qū)的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務功能也會存在差別，提供不同的科室設置方案是必要的。

3.3 管理科室設置進一步細化 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級衛(wèi)生行政部門委托，承擔轄區(qū)的衛(wèi)生管理職能[3]，需進一步細化其管理科室設置。同時，管理科室也為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常醫(yī)療衛(wèi)生服務提供保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著基本公共衛(wèi)生統(tǒng)計的職責，設置專門的科教信息科，負責醫(yī)療信息統(tǒng)計、病案管理、健康檔案管理、新農合、圖書管理等工作，同時有助于促進小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化管理。針對小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別科室相對較多，尤其是當選擇第二套住院部設置方案時，有專門的中醫(yī)病區(qū)，設置專門的中醫(yī)管理科，可以對整個衛(wèi)生院的中醫(yī)診療進行有效的管理。

[1]劉雅倩，鄭勇，廖菁，等.四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設置調查分析[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):115-117.

[2]高紅霞，陳晶，張佳慧，等.同經濟水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院公共衛(wèi)生功能發(fā)揮比較分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(1):38-41.