何 朗，潘榮強(qiáng)，唐治蓉

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院a.腫瘤中心，b.病理科，四川南充637000)

患者，男，82歲。2011年2月因發(fā)現(xiàn)腰骶部包塊3月就診我院。體檢：體能狀態(tài)評(píng)分(ECOG)1～2分。腰骶部有一7 cm×8 cm腫塊，高出皮膚表面，質(zhì)硬，表面不平，無壓痛，邊界尚清，無紅腫糜爛。同側(cè)腹股溝區(qū)捫及約6 cm×5 cm質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，性質(zhì)同前。胸部CT：雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。腹部B超未見異常。無手術(shù)禁忌證，行腰骶部腫塊切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送免疫組化檢測示：細(xì)胞角蛋白(?)、上皮膜抗原(+)、嗜鉻粒蛋白A(+)、CD56(+)、波形蛋白(－)、肌動(dòng)蛋白(－)、S-100(－)、CD99(－)、增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原(+，＞70%)，見圖1。

支持皮膚Merkel細(xì)胞癌(merkel cell carcinoma，MCC)。臨床診斷考慮：腰骶部Merkel細(xì)胞癌肺內(nèi)、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療：結(jié)合高齡、全身情況欠佳、腫瘤廣泛、惡性程度高、進(jìn)展快等綜合分析，無化療禁忌，予依托泊苷膠囊(商品名：拉司太特)25 mg po bid治療，逐漸加量至50 mg(早)、25 mg(晚)bid，治療中監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，兩周后停藥觀察?，F(xiàn)化療間歇期，查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)明顯縮小，僅約2 cm×2 cm。

圖1 MCC 免疫組化 a：細(xì)胞角蛋白在Merkel細(xì)胞瘤胞膜中陽性表達(dá)；b：嗜鉻粒蛋白A在Merkel細(xì)胞瘤胞膜中陽性表達(dá)（LsAB，×200）

討論 Merkel細(xì)胞是分布于全身表皮基底層細(xì)胞之間的一種具有短指狀突起的細(xì)胞，數(shù)目少，常位于皮膚附件和觸覺感受器豐富的部位，通常被認(rèn)為是一種觸覺細(xì)胞。這種細(xì)胞具有皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化特點(diǎn)。MCC是一種罕見、高度惡性的發(fā)生在皮膚的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，目前全球不到2000例報(bào)道[1]，以往又稱為小細(xì)胞癌、內(nèi)分泌癌、皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌癌。MCC好發(fā)于面頸部、四肢等一些陽光照射部位，兒童、成年人及老人均可發(fā)病。發(fā)病年齡中位數(shù)64～68歲，最小7歲，最大97歲，其中老年人占大多數(shù)，很少發(fā)生在小于50歲的年輕人。

MCC病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，在MCC中存在著染色體缺失和基因的突變，染色體的缺失主要發(fā)生在第 1、11、12 號(hào)染色體上[2]。MCC的發(fā)病可能和紫外線直接照射密切相關(guān)，陽光照射可以引起細(xì)胞DNA的破壞，導(dǎo)致皮膚腫瘤的發(fā)生。另有研究報(bào)道長時(shí)間免疫抑制可能會(huì)增加本病的發(fā)生率[3]。MCC具有獨(dú)特的超微結(jié)構(gòu)和免疫組化特征。鏡下：MCC的細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)多樣，可為單調(diào)、均勻一致的圓形細(xì)胞，也可以是實(shí)性巢狀或相互連接成梁狀，或呈淋巴瘤樣表現(xiàn);免疫組化提示神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、突觸體素(Syn)、CgA常陽性，CK呈陽性反應(yīng)的主要是CK20，部位常在核周呈逗號(hào)狀，對確診MCC起重要作用。電鏡可見胞漿內(nèi)有許多有膜包裹的含致密核心的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒(80～ 120 nm)[4]。

MCC主要依靠病理檢查確診，其生物學(xué)行為不良，死亡率高，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以淋巴管和血道轉(zhuǎn)移為主。許多MCC患者早期原發(fā)病灶表現(xiàn)為皮膚小結(jié)節(jié)，有時(shí)為紅色或紫色潰瘍，但在就診時(shí)高達(dá)30%的患者已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者確診時(shí)即已發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。一般患者在就診3月至1年死于廣泛轉(zhuǎn)移[1]。因MCC發(fā)病率低，惡性程度高，生存時(shí)間短，故目前尚無成熟治療方案。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)和放療為其主要治療方法(腫瘤的廣泛切除，局部淋巴結(jié)清掃，然后放療)[5]，聯(lián)合治療可以降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，適合有預(yù)后較差特征的患者，尤其是年輕人。若已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則以全身姑息化療為主，化療有一定效果，可以參照小細(xì)胞肺癌化療方案用藥，治療后腫瘤短期內(nèi)消失，但緩解期短，很快復(fù)發(fā)。本例患者高齡，廣泛轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者全身情況和實(shí)際病情，我們采用依托泊苷膠囊單藥姑息化療，取得了較滿意的近期療效，一周期化療后患者腹股溝轉(zhuǎn)移腫瘤明顯縮小。但總體來講，MCC遠(yuǎn)期療效極差，其預(yù)后因素包括原發(fā)灶部位、大小、年齡、性別及有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，男性、大腫塊、局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者預(yù)后均差。有報(bào)道MCC患者1年生存率為88%，2年為72%，3年為55%;5年生存率I期(沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)為64%，II期(局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移)為47%，Ⅲ期(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)為 0%[1，6]。

[1]Mott RT，Smoller BR，Morgan B.Merkel cell carcinoma:A clinicopathologic study with prognostic implications[J].J Cutan Pathol，2004，31(3):217-223.

[2]霍真，崔全才.皮膚Merkel細(xì)胞癌及其研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)生理病理科學(xué)與臨床分冊，2005，25(2):145-147.

[3]Buell JF，Trofe J，Hanaway T，etal.Immunosuppression and merkel cell cancer[J].Transplant Proc，2002，34(12):1780-1781.

[4]Bickle K，Glass F，Messina JL，etal.Merkel cell carcinoma:A clinical histopathologic and immunohischemical review[J].Semin Cutan Med Surg，2004，23(1):46-53.

[5]Gollard R，Weber R，Kosty MP，etal.Merkel cell carcinoma:Review of22 caseswith surgical，pathologic，and therapeutic considerations[J].Cancer，2000，88(8):1842-1851.

[6]Krasagakis K，Tosca AD.Overview ofMerkel cell carcinoma and recent advances in research[J].Int JDerm atol，2003，42(9):669-676.