張修磊 朱麗 張洪梅 郭肖巖 孫曉英

（山東省胸科醫(yī)院 濟南 250101）

根據2000年第4次全國結核病流行病學抽樣調查結果，我國城市人口的肺結核患病率為211／10萬，涂陽患病率為68／10萬，為農村流行水平的1／2左右［1]。因此，一直以來，城區(qū)的結核病防治工作得到的重視程度相對低于農村結核病防治工作。本研究對山東省4個地級市的城區(qū)結防機構登記的肺結核病人進行調查，期望掌握城區(qū)結核病人的就診和確診情況，并有針對性地提出有關建議，提高城區(qū)結核病服務質量。

1 資料和方法

研究對象為山東省泰安市的泰山區(qū)、濟寧市的市中區(qū)、菏澤市的牡丹區(qū)、臨沂市的蘭山區(qū)等4個地級市的城區(qū)。依照省結核病防治中心統(tǒng)一提供的調查表，4個區(qū)的結防機構的門診醫(yī)生對2008年4—9月份發(fā)現(xiàn)的全部肺結核病人除按照規(guī)劃指南要求進行登記外，還對其一般情況、就醫(yī)過程等情況進行調查。在正式調查開始前，省結防中心的研究人員對4個區(qū)的門診醫(yī)生都進行了統(tǒng)一培訓，并且在選例期間，對4個區(qū)進行了質控督導，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了調查期間發(fā)現(xiàn)的問題。

調查期結束后，調查表統(tǒng)一由省結防中心收回，采用Epidata3.1對調查表進行了雙重數據錄入，最后進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 基本情況 4個市的城區(qū)除轄有城市社區(qū)（城區(qū)街道辦），均還轄有若干農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)。4個城區(qū)總轄人口為255萬人，其中城市社區(qū)人口為161萬，農村人口為94萬。城市社區(qū)的基層衛(wèi)生服務機構為衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生服務站。農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層衛(wèi)生服務機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。

2008年4—9月，4個市區(qū)的城區(qū)共發(fā)現(xiàn)246例肺結核病人，其中初治涂陽病人為135例，復治涂陽病人為27例，涂陰病人為84例。

2.2 病人就診情況 病人就診去向多樣化，以選擇私立診所的比例最高，占31.7%（78／246）；次之為社區(qū)衛(wèi)生服務站，占11.8%（29／246）；首診去區(qū)結防機構的僅有19例，占7.7%。

246例病人中，自出現(xiàn)癥狀起到首次就診的平均間隔為12d。中位數為5d，標準差為19.40d，最小值為0d，最大值為126d。按從出現(xiàn)咳嗽、咳痰等結核癥狀到第1次就診間隔的時間超過14d定為就診延誤計，47例（19.1%）病人有就診延誤。就診延誤的原因見表1。

表1 病人就診延誤的原因

不同性別、職業(yè)、家庭收入、婚姻狀況、文化程度及擁有不同醫(yī)療保險形式的肺結核病人之間的就診延誤，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 病人確診情況 從初次就診到確診為肺結核的時間間隔，均數為60d，中位數為30d，標準差為778.65d，最小值為0d，最大值為940d。以病人從初次就診到確診為肺結核間隔的時間超過2周定為確診延誤計，166例有確診延誤，占全部病例的67.5%（166／246）。

在246例肺結核病人中，自初次就診至確診為肺結核，僅有76例病人經歷了1次就診，其中57例首診獲得正確診斷；其余170例經歷了不低于2次的就診。全部病人中首診正確率僅為23.2%（57／246）。經歷1次就診的76例病人中，19例存在確診延誤，占25.0%；經歷2次及以上就診經歷的170例病人中，147例存在確診延誤，占86.5%。

通過對比具有不同特征的肺結核病人確診延誤情況，發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、醫(yī)保形式的病人間確診延誤差異無統(tǒng)計學意義。而具有不同職業(yè)、文化程度、婚姻狀況和不同首診機構的肺結核病人確診延誤率差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

將以上所有因素納入確診延誤的logistic模型，進入模型的只有婚姻狀況和首診機構2個變量。結果見表3。

表2 不同特征的肺結核病人確診延誤情況

續(xù)表2

表3 確診延誤的多因素logistic分析

已婚且配偶健在的患者發(fā)生確診延誤的危險性高于未婚者，OR值及95%可信區(qū)間為16.216（1.972，133.350）。首診機構為社區(qū)衛(wèi)生服務站、私人診所、藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者發(fā)生確診延誤的危險遠高于區(qū)級結防機構，而首診機構選擇區(qū)級及以上各類綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的患者發(fā)生確診延誤的風險和區(qū)結防機構差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

根據第4次全國流調，城市人口的結核病流行水平低于農村人口［1]，但城區(qū)的結核病流行仍然是嚴重的公共衛(wèi)生問題。相對農村結核病控制而言，針對城市社區(qū)結核病控制開展的研究較少?；竟残l(wèi)生服務均等化要求人人享有相同的結核病服務權利，因此，城區(qū)的結核病控制不能因為疫情偏低而忽視。

本研究發(fā)現(xiàn)，首診選擇結防機構的城區(qū)病人比例較山東省農村縣區(qū)的比例還低［2]。這提示城區(qū)的結防工作者應根據病人就醫(yī)習慣有針對性地開展健康教育，提高病人主動到結防機構就診的比例，使病人早期得到免費診斷服務。對于肺結核患者來說，初次診斷至關重要，一旦出現(xiàn)誤差或進行不規(guī)范治療，給患者造成的惡劣后果是無法彌補的，同時因誤診而導致的病程延長和病情加重，也加重了肺結核患者的經濟負擔。

本研究顯示，絕大多數的城區(qū)患者能夠及時就診，發(fā)病距就診平均間隔12d，遠好于山東農村患者平均延遲27d的情況［2]。造成就診延誤的最主要原因是早期病人對病情“不在乎”，這時對周圍健康人群的傳染威脅較大，提示需進一步開展健康教育，讓患者認識到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的重要性和必要性。王偉炳等［3]在蘇北農村的研究發(fā)現(xiàn)，不同經濟情況和職業(yè)對病人的就診延誤的影響差異有統(tǒng)計學意義；而本研究沒有發(fā)現(xiàn)存在這類差異，而且不同年齡和文化程度病人間的就診延誤也差異也沒有統(tǒng)計學意義。形成這種情況的原因可能與城區(qū)具有相對豐富的醫(yī)療資源和方便的就醫(yī)條件有關，不同條件的病人都能夠在城區(qū)找到希望的醫(yī)療場所，及時就醫(yī)。

本研究發(fā)現(xiàn)，城區(qū)患者的確診延誤普遍存在且延誤程度較為嚴重。67%左右的病人存在診斷延誤，平均延誤時間為60d，和黃連章等［4]報道的農村患者平均診斷延48d和李仁忠等［5]報道的油田患者36d相比，均在較高水平。

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，城市中農民患者、文化程度低、已婚和首診機構在私立診所的幾類人群較其他人群更容易出現(xiàn)確診延誤。但是通過對上述因素logistic回歸分析，只有婚姻狀況和首診機構能夠進入模型?；颊呗殬I(yè)、文化程度雖然沒能進入模型，但是可能因對首診機構的選擇有影響，間接影響到確診延誤。已婚患者較未婚或喪偶及離婚患者發(fā)生確診延誤的危險大，原因需要進一步研究。

首診機構為社區(qū)衛(wèi)生服務站、私人診所、藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構的確診延誤風險大。因此，應城區(qū)基層醫(yī)療機構的醫(yī)生加強培訓，提高診斷水平和對結核病的警覺性，將發(fā)現(xiàn)的結核病疑似患者及時轉診到結防機構確診。

［1] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告［J] .結核病與胸部腫瘤，2002（1）：5－11.

［2] 廖唐洪，徐凌忠，張華，劉志敏，程俊，袁慶，王銀發(fā)，翟向明.肺結核病人就診過程調查［J] .中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，251（5）：352－353.

［3] 王偉炳，修燕，蔣偉麗，姜慶五，徐飚.蘇北農村地區(qū)結核病患者診斷延誤及其影響因素分析［J] .復旦學報（醫(yī)學版），2006，33（1）：33－38.

［4] 黃連章，徐鋒，平海軍.新發(fā)涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)延誤對比分析［J] .上海預防醫(yī)學雜志，2007，19（7）：388－389.

［5] 李仁忠，劉小暉，劉志敏.勝利油田地區(qū)結核病人診治延誤影響因素研究［J] .中國防癆雜志，2008，30（3）：188－191.