李 健

（河南省周口市中心醫(yī)院，河南 周口 466000）

在1992年，Gaur第一次將腹腔鏡應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療，并且取得了非常良好的效果，也由此開創(chuàng)了腹腔鏡技術(shù)的使用[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越受到人們的關(guān)注，并在很大程度上取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。為了了解腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)及其在臨床上的使用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)在周口市中心醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡輸尿管切開取石的106例患者的臨床資料進(jìn)行認(rèn)真的回顧、思考及總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

進(jìn)行手術(shù)的106例患者中，男占87例，女占19例，年齡在18～65歲之間，平均年齡34歲對(duì)于結(jié)石的位置，有56例是出現(xiàn)在上段結(jié)石，50例是中段結(jié)石?；疾r(shí)間1～24個(gè)月，平均9個(gè)月。經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)，最小的結(jié)石是0.8cm×0.5cm，而最大的為2.5cm×1.2cm。手術(shù)之前，所有的患者都做了B超、KUB、IVU、逆行腎盂造影，判斷了在輸尿管上段或中段的結(jié)石，在近端的集合系統(tǒng)處于擴(kuò)張狀態(tài)，而遠(yuǎn)端的輸尿管則比較順暢。

1.2 治療方法

106例的手術(shù)都是經(jīng)過(guò)腹膜后的這種途徑。在進(jìn)行手術(shù)之前，先將患者留置導(dǎo)尿，對(duì)其進(jìn)行麻醉之后，在患者的健側(cè)90°臥位處，將其腰橋抬高，在一定的部位（腋后線的十二肋緣下（A點(diǎn)）順著肋骨的方向）將長(zhǎng)約2.0cm的切口切開，應(yīng)用大彎血管鉗，將患者的皮下脂肪、肌層還有腰背筋膜部位戳穿，然后用手指將腹膜向里推 ，通過(guò)之前切開的口子，將自制的球囊放進(jìn)去，在球囊中把300～500mL的氣體充進(jìn)去，就這樣的狀態(tài)維持3～5min之后，排除氣體，這樣能夠?qū)е禄颊叩母骨怀霈F(xiàn)間隙，進(jìn)而便于手術(shù)的進(jìn)行。繼而將手指探入，在腋前線肋緣下的1.0cm（B點(diǎn)）、髂前上棘上的2.0cm（C點(diǎn)）、平髂嵴水平腋前線（D）點(diǎn)處捅破，在上述的A、B、C、D點(diǎn)處分別放入10、5、10和5mm四支套管，從C點(diǎn)將監(jiān)視鏡引入。把二氧化碳?xì)怏w通入，保持氣壓在1.3～1.9kPa范圍內(nèi)波動(dòng)。對(duì)腹膜各個(gè)解剖標(biāo)志進(jìn)行仔細(xì)觀察，從背側(cè)縱行，用超聲刀將腎周筋膜切開，然后把腎下極與腰大肌作為標(biāo)記，再用超聲刀把位于腎盂輸尿管前方的脂肪組織切除掉，之后用吸引器棒分離，這樣就能夠發(fā)現(xiàn)其部位。下一個(gè)步驟就是將結(jié)石取出，可用佳樂等離子針狀電極將位于結(jié)石部位的輸尿管切開，之后就是應(yīng)用分離鉗取出。而手術(shù)的最后一個(gè)步驟就是縫合患者的手術(shù)切口，在腹腔鏡的觀察下，從B點(diǎn)套管在輸尿管壁的開口處，放入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的指引下，探入F6雙D-J管，特別注意的是在腎盂輸尿管里放入一根。5-0可吸收線可以將輸尿管的切口縫合起來(lái)。腹膜后多空引流管1根也房改放入，目的是為了在退出腹腔鏡時(shí)，一步一步將切口縫合。

1.3 手術(shù)效果統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 106例腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)效果統(tǒng)計(jì)表

2 結(jié) 果

106例患者中，順利將96例患者的結(jié)石取出，手術(shù)時(shí)間70～170min，平均時(shí)間100min。在106例患者當(dāng)中，有2例因?yàn)镋SWL治療次數(shù)比較多，從而導(dǎo)致患者輸尿管周圍粘連在一起，進(jìn)而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。106例患者中有4例因?yàn)槟I積膿手術(shù)，從而拖延了展開手術(shù)的時(shí)間。全體患者的恢復(fù)時(shí)間都相對(duì)比較快，腸功能的為20～48h，在進(jìn)行手術(shù)之后的7d，患者的尿管可以被拔除，在術(shù)后的2～3d內(nèi)即可將創(chuàng)腔引流管拔除，而D-J管拔除的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，要再術(shù)后4～8周。2例患者由于腎積膿造成切口的感染，從而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。完成手術(shù)后隨診2～29個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者原腎盂積水及腎功能都出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，全部的患者在輸尿管切開處沒有出現(xiàn)狹窄的現(xiàn)象，結(jié)石也沒有復(fù)發(fā)，更沒有出現(xiàn)諸如漏尿以及腸管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

3.1 快速尋找結(jié)石段輸尿管

在進(jìn)行手術(shù)之前，可以通過(guò)KUB或者是MRU來(lái)大致的確定好結(jié)石的部位，切開腎周筋膜之后，直接在腎門至腎下極水平分離出擴(kuò)張的腎盂或者是輸尿管，這時(shí)候要仔細(xì)的觀察輸尿管隆起處，并且以此來(lái)判斷結(jié)石的部位，如果結(jié)石比較小，那么隆起就不會(huì)非常明顯，所以應(yīng)該使用分離鉗輕觸，如果有觸石感就可以確定了。為了能夠有效的防止結(jié)石的向上移動(dòng)，可以借助Babcock鉗固定結(jié)石上方輸尿管。具體操作包括了以下幾點(diǎn)：第一，如果患者比較胖，可以用超聲刀去除輸尿管、腎下極以及腰大肌近似三角區(qū)域脂肪；第二，仔細(xì)辨認(rèn)重要解剖標(biāo)志，在腎下極腰大肌內(nèi)側(cè)往往能看到血管搏動(dòng)，大多是性腺血管，右側(cè)很容易找到下腔靜脈，在這些血管周圍很容易找到輸尿管。當(dāng)然，分離的時(shí)侯要避免損傷這些血管；第三，有些患者輸尿管上段扭曲明顯，可用分離鉗托起腎下極，拉直輸尿管；第四，如果結(jié)石位于輸尿管中上段，可不必暴露腎臟下極，沿腰大肌表面向深面游離，直接暴露結(jié)石段輸尿管[2-4]。

3.2 妥善縫合輸尿管切口

由于目前的腹腔鏡系二維視野存在著視覺偏差且為反向操作，兩個(gè)操作套管的間距受限制等等影響因素，正是因?yàn)檫@樣，在腹腔鏡下縫合也有著一定的困難。在一般情況下，手術(shù)成功的取出結(jié)石之后，往往只需要縫合輸尿管切口2～3針左右就可以了，而具體的操作細(xì)節(jié)包括以下幾點(diǎn)：第一，縫合的線不應(yīng)該太長(zhǎng)，大致在15cm左右[5]；第二，要注意準(zhǔn)確對(duì)合輸尿管壁黏膜，針距要適中，縫合組織不應(yīng)該過(guò)多，以免發(fā)生手術(shù)后輸尿管狹窄的現(xiàn)象[6]；第三，縫合之后尾線留置長(zhǎng)度也應(yīng)該適中，并且要放置適當(dāng)位置，這樣才能夠便于繞線后的提拉操作；第四，實(shí)施操作的動(dòng)作要輕柔，不能暴力，以免撕裂輸尿管壁；第五，縫合之前應(yīng)該先注意止血，這樣能夠有效的避免在血泊中操作，從而增加不必要的縫合難度。

4 總 結(jié)

總之，腹腔鏡進(jìn)行輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)，效果確切，對(duì)患者的損傷也比較小，而患者在接受手術(shù)之后的恢復(fù)也比較快。這種手術(shù)方法非常適合于需要既往通過(guò)開放手術(shù)輸尿管切開治療的病例，由此可以看出，腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)具有廣泛的發(fā)展前景，有望替代傳統(tǒng)的開放輸尿管切開取石術(shù)。

[1]唐華,黃建成,黃宏,等.后腹腔鏡與開放手術(shù)行輸尿管切開取石術(shù)的效果比較(附60例報(bào)告)[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,28(3)：25-27.

[2]田凱,柳其中,王宜林,等.經(jīng)腹腔徑路行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(附56例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(1)：33-35.

[3]周均洪,梁伯進(jìn),陳志雄,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床體會(huì)(附45例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2)：105-106.

[4]汪清,吳群,王勝軍,等.腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用(附260例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,10(1)：36-38.

[5]胡勝,楊羅艷.30例腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,19(4)：117-118.

[6]宋體松,張成輝,葛玉峰.腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)6例報(bào)告[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2005,25(10)：751.