金占強(qiáng) 徐曉紅 周紅蓮 劉爾球

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001）

乳腺癌近年來發(fā)病率日趨上升[1,2]，DCIS及導(dǎo)管原位癌伴微浸潤增長更為明顯[2]，已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，故早期診斷、早期治療尤為重要。隨著超聲儀器的不斷發(fā)展和高頻探頭性能的逐漸完善，超聲對微小病灶及微鈣化的識(shí)別能力明顯提高。本文對乳腺癌的二維及彩色多普勒特征進(jìn)行多參數(shù)綜合分析，探討其鑒別乳腺良惡性腫瘤的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年6月至2008年9月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的患者166例，經(jīng)病理證實(shí)乳腺癌119例，乳腺良性腫瘤47例，惡性組年齡27～81歲，平均（51.7±10.2）歲；良性組年齡16～55歲，平均（38.4±11.7）歲。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器與方法

使用GE LOGIQ 9超聲診斷儀，10L及4D10L超聲探頭，二維頻率分別為6.3～10MHz，7.0～102MHz，CDFI頻率3.8～5MHz?；颊咂轿谎雠P，充分暴露乳腺及腋窩。在二維模式下，以乳頭為中性做放射狀掃查，隨后在各象限作橫切、縱切交叉掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后記錄其數(shù)目、大小、縱橫比，觀察其形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、后方回聲以及腋窩淋巴結(jié)情況。在彩色多普勒血流顯像（CDFI）模式下重點(diǎn)觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流分布情況，并對其血流豐富程度按Adler[3]等的方法分為4級。0級：無血流；Ⅰ級：少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流，管徑＜1mm；Ⅱ級中量血流，有數(shù)條小血管或一條主要血管超過病灶的半徑，Ⅲ級血流豐富，可見4條以上的血管或交織成網(wǎng)狀。采用脈沖式頻譜多普勒（PW）在血流豐富的腫塊內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)取樣，測量其收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）并觀察其頻譜形態(tài)特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，惡性組浸潤性導(dǎo)管癌100例，黏液癌3例，導(dǎo)管原位癌3例，小葉原位癌1例，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤7例，炎性乳癌4例，肉瘤1例。良性組纖維腺瘤32例，增生結(jié)節(jié)12例，葉狀腫瘤3例。超聲診斷乳腺癌111例，誤診8例，良性腫瘤44例，誤診3例。其準(zhǔn)確性、特異度及敏感度分別為93.4%、93.6%、93.3%。乳腺良、惡性腫瘤灰階和多普勒超聲特征及二者統(tǒng)計(jì)處理結(jié)果見表1、表2。

3 討 論

乳腺癌瘤體內(nèi)可以產(chǎn)生血管生成因子，在腫瘤內(nèi)部生成新的血管系統(tǒng)，獲得大量的營養(yǎng)供應(yīng)，因此生長速度很快，多呈浸潤性生長。高頻超聲能較完整觀察這些病理變化，表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊緣不整，呈毛刺或蟹足樣改變，縱橫比≥1等。本組邊界不清、邊緣毛刺/蟹足和縱/橫比＞1診斷乳腺癌的特異度、敏感度分別為80.85%、67.23%，80.85%、85.71%和93.62%、38.66%。當(dāng)乳腺癌病灶較小時(shí)（最大徑＜1cm），浸潤程度小，形態(tài)規(guī)整，一般不表現(xiàn)周邊毛刺/蟹足，且邊界較清晰。隨著高頻探頭性能的提高，超聲對一些早期微小病灶檢出率增加，腫瘤邊界不清、周邊毛刺/蟹足診斷乳腺癌的敏感性降低。超聲還能清晰觀察皮下脂肪以及乳腺間質(zhì)內(nèi)纖維結(jié)構(gòu)，如淺筋膜、深筋膜及Cooper韌帶，以及腺體和胸骨后組織等各層次的回聲，因此可準(zhǔn)確地辨別惡性腫塊對周圍組織的浸潤情況。本組有2例乳腺癌，病灶大小均＜2cm，且位于腺體淺層，超聲顯示為較均勻的低回聲結(jié)節(jié)病灶，形態(tài)較規(guī)則，邊緣不整，血流為Ⅰ級，阻力指數(shù)分別為0.65、0.63。與增生結(jié)節(jié)較難鑒別，但觀察到淺筋膜連續(xù)性中斷、Cooper韌帶受壓抬高，回聲模糊，故超聲診斷為乳腺癌，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。李安華[4]等報(bào)道，乳腺腫物伴有筋膜受侵只發(fā)生在惡性腫瘤；如發(fā)現(xiàn)Cooper韌帶變寬、回聲減低、回聲帶模糊等征象，對于判斷乳腺腫瘤的性質(zhì)極有幫助。本組中有3例良性腫瘤也出現(xiàn)乳腺間質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)改變，主要是引起淺筋膜改變，表現(xiàn)為受壓移位、回聲模糊，其中1例膿腫因炎性改變，淺筋膜回聲連續(xù)性中斷。另2例分別為增生結(jié)節(jié)和乳腺交界性葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）。乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺的纖維上皮性病變，是一組類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤。可分為良性、交界性和惡性。其生長方式為：良性呈膨脹性生長，交界性可有灶性浸潤，復(fù)發(fā)的交界性和惡性多表現(xiàn)為較大范圍的浸潤。以往認(rèn)為，后方回聲衰減是診斷乳腺癌的較具特征性征象之一。而本組僅26.89%（32/119）的乳腺癌后方回聲出現(xiàn)衰減，可見，單純以后方回聲衰減作為乳腺良惡性腫瘤的鑒別存在很大局限性。

表1 乳腺良惡性腫瘤超聲特征比較（例）

表2 乳腺良惡性腫瘤峰值流速（PSV）和阻力指數(shù)（RI）統(tǒng)計(jì)分析

高頻超聲能較好地顯示腫塊內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其對微鈣化的敏感性不斷提高。鈣化的形成是癌細(xì)胞壞死、脫屑和鈣鹽沉著所致。乳腺微小鈣化灶聲像圖表現(xiàn)為針尖樣強(qiáng)回聲光點(diǎn)不伴聲影或僅伴淺淡聲影，成簇狀或沿導(dǎo)管呈區(qū)段分布[5,6]。需要強(qiáng)調(diào)的是，微鈣化不僅可以在乳癌中探及，也可以在低回聲的腺瘤中探及，只是乳癌中的微鈣化比例明顯高于腺瘤[7]。本組微鈣化診斷乳腺癌的特異度、敏感度分別為76.60%、56.3%。在乳腺癌病理類型中，以浸潤性導(dǎo)管癌出現(xiàn)微鈣化最多，而浸潤性導(dǎo)管癌多表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊[8]。在低回聲背景下增加了微鈣化的顯示率。本組11例臨床醫(yī)師未觸及明確腫塊，超聲亦未發(fā)現(xiàn)明顯的“腫塊”影。其中4例顯示為沿導(dǎo)管分布的多發(fā)密集微鈣化；3例表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲伴導(dǎo)管擴(kuò)張；4例表現(xiàn)為局部腺體回聲減低，邊界不清，未見微鈣化。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)導(dǎo)管原位癌3例，小葉原位癌1例，原位癌伴微浸潤7例。另有5例患者，聲像圖上均表現(xiàn)為單純微鈣化，而腺體回聲未發(fā)生明顯改變。術(shù)后病理證實(shí)為乳腺增生。對于這類病灶，超聲診斷的特異性及敏感性均較低。因此，對一些未發(fā)現(xiàn)明確腫塊的患者，當(dāng)腺體內(nèi)出現(xiàn)區(qū)域性回聲減低或密集鈣化時(shí)，診斷要尤為小心。

由于瘤體內(nèi)新生血管管腔較小，壁薄，缺乏平滑肌，故常出現(xiàn)靜脈癌栓使靜脈回流障礙，其內(nèi)血流阻力顯著增高。彩色多普勒顯像可以觀察病灶內(nèi)部的血供豐富程度，并可測量血流的流速及阻力指數(shù)，能夠較準(zhǔn)確的反映病灶內(nèi)新生血管的血流參數(shù)。本組乳腺癌血流分布以Ⅱ級、Ⅲ級血流多見，部分可見穿入型血流。病灶內(nèi)可探及異常血流頻譜，頻譜形態(tài)表現(xiàn)為舒張期血流消失或反向。RI＞0.7占75.63%（90/119），且與良性組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。我們認(rèn)為，Ⅱ級、Ⅲ級血流及RI＞0.7有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9,10]。本組RI＞0.7診斷乳腺癌的特異性和敏感性分別為74.47%和75.63%。國內(nèi)外普遍認(rèn)為，以PSV＞20cm/s作為乳腺良惡性腫瘤鑒別的界值。本組惡性組與良性組的PSV分別為（21.17±13.43）、（13.21±7.23）。顯然，本組不支持以PSV＞20cm/s為界值。以PSV＞15cm/s診斷乳腺癌的特異度、敏感度和準(zhǔn)確性分別為70.21%、52.10%和57.22%。PSV受腫瘤大小影響，較大的乳腺癌病灶，需要的營養(yǎng)越多，新生滋養(yǎng)血管也越多。一些較大的良性腫瘤（如葉狀腫瘤），其血流也多為Ⅱ級、Ⅲ級。

綜上所述，受乳腺腫瘤病理類型以及病灶大小等因素的影響，各超聲觀察指標(biāo)單獨(dú)作為鑒別乳腺良惡性腫瘤的參數(shù)，都存在一定局限性。多參數(shù)綜合分析，有助于提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。仔細(xì)觀察病變內(nèi)鈣化數(shù)量、形態(tài)及分布特征，結(jié)合邊緣毛刺、縱/橫比＞1、血流分級及RI＞0.7等特征對乳腺良惡性腫瘤的鑒別有重要意義。

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