張 寧,孫步高

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院心臟科,江蘇南京,210008)

冠心病(CHD)是威脅人類健康的常見病和多發(fā)病[1],隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,特別是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的廣泛應(yīng)用,急性冠脈事件的死亡率大大降低。但長(zhǎng)期看,CHD患者的再發(fā)率和死亡率仍很高。近年來,人們逐漸認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定期CHD的重要而有效的方式[2-3]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,但關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定仍存在爭(zhēng)議,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練被認(rèn)為是較為有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法,其特點(diǎn)是強(qiáng)度大、時(shí)間短、間歇性、效果好、副反應(yīng)小、易于堅(jiān)持[4],但由于有一定的危險(xiǎn)性,存在較大爭(zhēng)議。目前還沒有針對(duì)我國(guó)CHD人群的采用高強(qiáng)度訓(xùn)練的相關(guān)報(bào)道,因此本研究擬采用高強(qiáng)度和低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的方式,觀察其對(duì)CHD患者運(yùn)動(dòng)耐力的影響,為較大規(guī)模的臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2011年9月間于本院就診的CHD患者60例,其中男 35例,女25例,年齡65～75歲,平均(71±6)歲,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)冠心病診治指南[4],并確定無妨礙實(shí)施心臟康復(fù)的并發(fā)癥。將納入研究的60例患者用簡(jiǎn)單隨機(jī)化的方法分為3組:高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組(峰值功率的70%)20例,其中男11例,女9例,平均年齡(72±7)歲,心功能Ⅰ級(jí) 16例,Ⅱ級(jí) 4例,心絞痛16例,陳舊性心梗4例;低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組(峰值功率的70%)20例,其中男12例,女8例,平均年齡(70±5)歲,心功能Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí) 5例,心絞痛16例,陳舊性心梗4例;對(duì)照組 20例,其中男12例,女 8例,平均年齡(73±8)歲,心功能Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)6例,心絞痛14例,陳舊性心梗 6例。3組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組在門診予以健康宣教,藥物治療及保持日常生活狀態(tài)等;低強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以峰值功率的50%作為訓(xùn)練強(qiáng)度,持續(xù)訓(xùn)練20 min/次,訓(xùn)練前后均有5 min的準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng),進(jìn)行3次/周,共8周;高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練組取峰值功率70%作為高強(qiáng)度訓(xùn)練強(qiáng)度,每次訓(xùn)練4組,每組訓(xùn)練5 min,組間休息5 min,總時(shí)間為20 min,3次/周,共8周,訓(xùn)練前后均有5 min的準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)。上述訓(xùn)練強(qiáng)度可根據(jù)患者個(gè)體耐受情況,酌情增減5%～10%,并盡量在空氣新鮮處進(jìn)行。低強(qiáng)度和高強(qiáng)度2組在運(yùn)動(dòng)過程中行心電監(jiān)測(cè),無明顯心絞痛發(fā)作癥狀及心電圖明顯ST-T改變。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在訓(xùn)練前后均進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心臟超聲檢查。心臟超聲檢查采用PHILIPS公司彩色多普勒超聲儀,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周后分別行心臟超聲檢查,對(duì)照組亦分別行2次心臟超聲檢查,測(cè)量數(shù)據(jù)含左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)采用K4b2型心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng),檢測(cè)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、峰值功率、氧脈搏及無氧閾值(AT)。

2 結(jié) 果

2.1 心臟超聲檢查結(jié)果

心臟超聲結(jié)果顯示康復(fù)訓(xùn)練前各組患者LVEF沒有明顯差別(P>0.05),經(jīng)過8周的康復(fù)訓(xùn)練后,低強(qiáng)度和高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練組患者LVEF有所提高,但是與對(duì)照組無顯著性差別(P>0.05),見表1。

表1 不同強(qiáng)度有氧訓(xùn)練后LVEF的改變( ±s)

表1 不同強(qiáng)度有氧訓(xùn)練后LVEF的改變( ±s)

LVEF(%)組別訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組 55.23±5.46 54.78±6.05低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 56.68±5.87 58.26±5.96高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 55.32±6.12 57.01±6.34

表2 訓(xùn)練后3組患者之間各指標(biāo)的比較( ±s)

表2 訓(xùn)練后3組患者之間各指標(biāo)的比較( ±s)

與對(duì)照組相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與低強(qiáng)度組相比,#P<0.05,##P<0.01。

項(xiàng)目 組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 差值d(訓(xùn)練后-訓(xùn)練前)測(cè)試持續(xù)時(shí)間(S)高強(qiáng)度組 238.90±51.49 299.40±55.37 60.50±28.38＊＊##低強(qiáng)度組 229.90±89.75 251.65±95.62 21.75±31.09＊＊對(duì)照組 222.74±65.23 213.95±33.91 -8.79±30.47峰值功率(W)高強(qiáng)度組 85.50±20.83 106.20±33.91 20.70±20.48＊＊##低強(qiáng)度組 83.25±28.11 90.75±32.05 7.50±20.5＊對(duì)照組 81.58±29.39 78.68±30.27 -2.89±5.09氧脈搏(mL/beat)高強(qiáng)度組 9.34±2.89 13.02±4.63 3.68±1.02＊＊#低強(qiáng)度組 9.54±2.65 11.98±4.27 2.44±0.83＊＊對(duì)照組 10.08±3.13 10.01±3.09 -0.07±0.02 AT(mL/min)高強(qiáng)度組 456.75±520.30 603.05±553.42 146.30±225.83＊＊低強(qiáng)度組 524.45±607.22 597.00±607.73 72.55±225.82對(duì)照組 439.32±582.11 428.68±571.34 -10.63±29.74

2.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果

治療前3組間的測(cè)試持續(xù)時(shí)間、峰值功率、氧脈搏及無氧閾均無顯著性差異(P>0.05),康復(fù)訓(xùn)練后的差值(訓(xùn)練后-訓(xùn)練前)比較,3組間的測(cè)試持續(xù)時(shí)間、峰值功率及氧脈搏間兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或 P<0.01),AT僅高強(qiáng)度組比對(duì)照組明顯增高(P<0.01),見表2。

3 討 論

CHD在我國(guó)的發(fā)病率逐年增加,隨著冠脈血液灌注重建技術(shù)的廣泛開展,CHD患者的并發(fā)癥及死亡率大幅降低,但是大部分患者仍然存在著再發(fā)的心臟事件,其生活的質(zhì)量反而降低了。因此,PCI和CABG只能為患者解決急性問題,并不能取代心臟康復(fù)。

心臟康復(fù)的重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,且如何確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是一個(gè)復(fù)雜的問題。過高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)患者有一定的危險(xiǎn)性,而過低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度又會(huì)造成康復(fù)的效果較差。近年來,高強(qiáng)度的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在國(guó)外有所涉及,其危險(xiǎn)性得到了較好的評(píng)估和控制,但是在我國(guó)仍缺少必要的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。所謂高強(qiáng)度訓(xùn)練為:在功率遞增式運(yùn)動(dòng)評(píng)估試驗(yàn)中,被測(cè)試者因出現(xiàn)力竭或其他不適癥狀而終止測(cè)試時(shí)的功率為最大功率,一般認(rèn)為取最大功率的60%～80%可算為高強(qiáng)度[5]。低強(qiáng)度沒有確切的界定,一般取最大功率的30%～60%作為低強(qiáng)度[6]。

本研究中經(jīng)過8周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后,低強(qiáng)度和高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練組患者的LVEF有所提高,但是與對(duì)照組無顯著性差別。提示有氧運(yùn)動(dòng)可以提高穩(wěn)定期CHD患者的心臟功能,但影響并不大,并不能根本改善患者的心功能,這與國(guó)內(nèi)有些研究者的結(jié)果不相符合。從CHD患者的運(yùn)動(dòng)耐力方面來看,無論是低強(qiáng)度的持續(xù)的有氧訓(xùn)練還是高強(qiáng)度的間歇的有氧訓(xùn)練對(duì)提高CHD患者的運(yùn)動(dòng)耐力都很有幫助,其有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間,峰值功率,以及氧脈搏都明顯提高(P<0.05)。特別對(duì)于高強(qiáng)度的訓(xùn)練者來說,其有氧運(yùn)動(dòng)能力的提高更加顯著,無氧閾值也明顯提高,提示高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練對(duì)于CHD患者的運(yùn)動(dòng)耐力提升更加有效。此外,Inga等[7]將高強(qiáng)度(達(dá)到最大心率儲(chǔ)備的85%～95%的心率)與中等強(qiáng)度(達(dá)到最大心率儲(chǔ)備的60%～70%的心率)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度更能改善血管內(nèi)皮功能,降低肥胖人群心血管事件的發(fā)生率。萬進(jìn)等[8]將24名受試者隨機(jī)分為高強(qiáng)度組(在無氧閾的心率)和低強(qiáng)度組(達(dá)到最大心率儲(chǔ)備的50%的心率),用固定自行車進(jìn)行為期4周,5次/周,45 min/次的訓(xùn)練,與低強(qiáng)度組比較,高強(qiáng)度訓(xùn)練組的最大運(yùn)動(dòng)攝氧量提高,最大通氣量下降,這些都與本研究結(jié)果相符。也充分證明了高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于CHD患者的益處。

綜上所述,通過以下肢運(yùn)動(dòng)為主的高強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練能夠更好地提高穩(wěn)定期CHD患者運(yùn)動(dòng)耐力,其效果要明顯高于低強(qiáng)度的有氧耐力訓(xùn)練,并且花費(fèi)的時(shí)間較短,患者的依從度得到大幅提高。基于此,高強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練應(yīng)該成為心臟康復(fù)有氧訓(xùn)練中的重要選擇,其臨床應(yīng)用必將有效的提高心臟康復(fù)的效率。

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