布艾加爾·哈斯木,唐海榮,胡大一,2,李 覺,余金明,蔡 偉

(1.江蘇省南京明基醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京,210019;2.北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心,北京,100041;3.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海,200092)

動脈粥樣硬化性疾病已成為人類第一殺手,下肢動脈疾病(PAD)是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現(xiàn),也是心血管事件發(fā)生和死亡強(qiáng)有力的預(yù)報因子[1]。最近,動脈粥樣硬化血栓形成性疾病預(yù)防工作組的報道[2]強(qiáng)調(diào),提高診斷不及時和治療不利的惡性疾病的PAD檢出率和治療率十分必要。踝臂指數(shù)(ABI)是PAD簡單、迅速、無創(chuàng)的診斷方法[3],可較好地診斷外周動脈疾病,預(yù)測心血管事件[4-7]。本研究是中國大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)調(diào)查的基線調(diào)查部分,旨在調(diào)查存在動脈粥樣硬化危險因素人群中PAD的發(fā)生率、共患率及治療情況,評價ABI的臨床應(yīng)用價值。

表1 患者基線資料和單因素分析結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7月1日～2005年1月15日,本研究調(diào)查了5 646例上海和北京地區(qū)28所醫(yī)院的心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和腎病科50歲以上合并 2個或以上危險因素的住院病人,檢測ABI,收集臨床數(shù)據(jù),并且獲得患者知情同意。危險因素包括肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂紊亂和冠心病、腦卒中或PAD史。所有患者接受ABI檢查,至少1側(cè)ABI<0.9定義為患有PAD,根據(jù)ABI將患者分成2組:ABI≥0.9組和ABI<0.9組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、2型糖尿病、吸煙史的定義參照WHO制定的標(biāo)準(zhǔn);血脂紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華心血管病雜志》1997年發(fā)表的血脂異常防治建議;既往PAD病史定義參考默克診療手冊第17版。

1.3 ABI測量方法

患者靜臥5 min,將袖帶纏于上臂或踝部,在肱動脈或脛后、足背動脈走行區(qū)涂耦合劑,用5 MHz超聲探頭在肘窩或內(nèi)踝后或第1、2跖趾關(guān)節(jié)之間探查動脈信號最佳點,充氣,當(dāng)袖帶內(nèi)壓力阻斷動脈血流時,聲音消失,繼續(xù)充氣使壓力升高20～30 mmHg,然后緩慢放氣,血流恢復(fù)的第1聲搏動為收縮壓。ABI值為脛后動脈或足背動脈收縮壓與上臂收縮壓的最高值之比,本研究取2者中最小值,ABI<0.9定義為異常。本研究刪除ABI>1.4的數(shù)據(jù),以減少假陰性。

1.4 流行病學(xué)資料收集

所有參與ABI測量者都參加ABI標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),培訓(xùn)達(dá)標(biāo)后方可進(jìn)行ABI測量。2位以上測量者測量同一對象的重測信度為Kappa值>0.4。使用Access系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫。采取單人2次錄入數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 PAD患病率

5 646例患者中,192例ABI>1.4者為避免假陰性以及191例數(shù)據(jù)不全者被剔除,最終對5 263例進(jìn)行了統(tǒng)計分析。其中47.1%為女性,平均年齡(67.3±11.7)歲,平均體重指數(shù)(24.18±3.64)kg/m2;39.7%的患者吸煙,25.4%患糖尿病,64.5%患高血壓,33.7%患血脂紊亂;根據(jù)ABI<0.9診斷標(biāo)準(zhǔn),PAD患病率為25.4%,女性患者PAD患病率(27.1%)高于男性(23.9%);根據(jù)ROSE問卷,17.9%的PAD患者有癥狀?？?cè)巳褐蠥BI平均值為(1.03±0.16),非PAD組與PAD組ABI值具有顯著性差異。PAD和非PAD患者收縮壓、脈壓、高密度脂蛋白膽固醇、尿素氮、肌酐、尿酸和空腹血糖無顯著性差異。PAD患者比非PAD患者年老,更多吸煙者,更多伴有糖尿病,高血壓和血脂紊亂。見表1。

2.2 危險因素和共患情況

女性PAD患病率高于男性(27.1%、23.9%,OR:1.64);PAD患者較非PAD患者年老(72.3±9.9)歲 、(65.6±11.7)歲,OR:1.06);更多伴有糖尿病(43.3%、31.3%,OR:2.02),冠心病(27.0%、18.8%,OR:1.67),腦卒中(44.4%、28.3%,OR:1.78),血脂紊亂(57.2%、50.7%,OR:1.3)和吸煙(42.7%、38.6%,OR:1.52)。校正其他危險因素后,女性、年齡、BMI、冠心病、腦卒中、糖尿病、吸煙、TC、HDL-C、肌酐和尿酸與PAD顯著相關(guān)(P<0.01或 P<0.05),其中HDL-C和BMI為保護(hù)因素。見表2。

表2 與PAD相關(guān)的危險因素及共患疾病的多因素分析結(jié)果

2.3 治療情況

如表1所示,與ABI≥0.9組相比,ABI<0.9組患者較多服用抗血小板劑(64.1%、69.1%,P<0.01),他汀(35.7%、40.5%,P<0.01),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(44.6%、53.6%,P<0.01)。值得注意的是在所有高?；颊咧袃H65.4%、36.9%和 46.5%的患者服用抗血小板劑、他汀類和ACEI。

3 討 論

本研究是國內(nèi)首次大型心血管高危住院患者ABI異常調(diào)查,結(jié)果顯示低ABI與年齡、女性、腦卒中、冠心病、糖尿病、吸煙、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和腎功能密切相關(guān),此調(diào)查提示心血管高危住院患者中ABI測量可用于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性動脈粥樣硬化,與以往研究報道[4-7]中ABI可用于診斷PAD的結(jié)果一致。

本調(diào)查人群為相對年老住院病人,不能完全代表普通人群情況,然而結(jié)果明確顯示心血管高?；颊逷AD患病率高,平均1/4的患者ABI<0.9。其他研究也一致證實 PAD的高患病率。Meyer等[8]報道,7 715例55歲以上注冊人群中PAD患病率為19.1%;Limburg PAOD研究[9]顯示:3 171例45～74歲社區(qū)人群中PAD患病率為6.9%;在心血管健康研究中[10],65歲以上5 888例醫(yī)療保健患者中PAD患病率為13.4%;PARTNERS研究[11]調(diào)查了相對選擇性患者,70歲以上患者和50～69歲高?；颊?PAD患病率為29%;Stavros等[12]報道了990例50歲及以上希臘住院患者PAD患病率高達(dá)36%,此研究的樣本量遠(yuǎn)少于本組研究,因此本研究結(jié)果可能更令人信服。

吸煙被認(rèn)為是心血管疾病最嚴(yán)重的危險因素之一,本調(diào)查顯示吸煙者患PAD的風(fēng)險是非吸煙者的1.5倍。根據(jù)Framingham研究,高血壓是PAD的危險因素。本調(diào)查中單因素分析提示收縮壓與PAD相關(guān),但多因素logistic回歸分析無相關(guān)性,本研究將在以后的隨訪中繼續(xù)觀察血壓與PAD的關(guān)系。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性患病率高于男性,這與國外研究不一致,可能的解釋為入選對象年齡較大(平均67.3歲),絕經(jīng)后女性可能具有更高的動脈粥樣硬化危險。

他汀類、ACEI和抗血小板藥物分別僅用于36.9%、46.9%、65.4%的高危患者和40.5%、53.6%、69.1%的 PAD患者;只有 5.7%的PAD患者以前診斷過;17.9%的PAD患者有癥狀,60%的有癥狀患者沒有意識到自己的病情,以上結(jié)果與國外的調(diào)查[8-12]一致。在中國,PAD也存在認(rèn)識不足和治療不利問題。為改善PAD患者檢出率,提高對PAD及其后果(心梗、卒中、血管死亡)的了解,改善心血管高?；颊叩念A(yù)后,提高醫(yī)師和患者的認(rèn)識非常必要。

本研究顯示ABI是動脈粥樣硬化的標(biāo)志物,無創(chuàng)性ABI檢測可準(zhǔn)確提供心血管異常信息,并可用于心血管高?；颊邉用}粥樣硬化性疾病的篩查。糖尿病、高脂血癥和高血壓等動脈粥樣硬化危險因素必須充分控制,控?zé)煷胧┍仨殢?qiáng)力推行。

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