劉拴虎,王志祥,王春霞,劉雅麗

(唐山市工人醫(yī)院1.ICU;2.急診內(nèi)科,河北唐山063000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是我國(guó)主要的急性中毒性疾病,尤其在農(nóng)村,病情復(fù)雜,致殘率、致死率高[1]。AOPP對(duì)心肌的損傷越來(lái)越引起人們的重視,臨床主要表現(xiàn)為心肌收縮功能下降而引起的各種心律失常,嚴(yán)重心肌損害可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌收縮力減弱,心律紊亂,引起急性左心功能衰竭、心源性休克和碎死[2]。嚴(yán)重心肌損害已成為某些患者死亡的重要原因之一。積極評(píng)價(jià)AOPP心臟毒性程度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理惡性心律失常,減少心臟并發(fā)癥,降低病死率非常重要[3]。AOPP對(duì)心肌的損傷已達(dá)成共識(shí),但其發(fā)生的機(jī)制目前仍不十分清楚,C反應(yīng)蛋白(CRP)作為一種急性相反應(yīng)蛋白,它對(duì)部分疾病的診斷、鑒別診斷及療效觀察的重要參考意義已得到臨床廣泛認(rèn)同,但AOPP病程中是否存在全身性炎癥反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)在AOPP發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮何種作用尚不十分清楚。我們通過(guò)檢測(cè)AOPP患者血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)和CRP的變化,探討血清cTnⅠ對(duì)AOPP心肌損害的診斷價(jià)值和AOPP的炎癥機(jī)制,為臨床判斷病情程度及救治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月-2010年10月在我院救治的100例AOPP患者為研究對(duì)象,入選患者均符合急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],均為口服中毒者,無(wú)明確的臟器官疾病史。100例患者中,男65例,女35例;年齡17-78歲,平均(36.47±11.86)歲;發(fā)病時(shí)間18 min-20 h,平均(6.36±3.16)h;甲胺磷中毒45例,樂(lè)果中毒31例,敵敵畏中毒24例;急性中毒程度分級(jí)[5]:輕度中毒33例,中度中毒36例,重度中毒31例。另選擇我院同期門診查體健康者100例為對(duì)照組,男 62例,女38例;年齡19-80歲,平均(35.37±15.19)歲。兩組組在性別和年齡構(gòu)成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

所有AOPP患者入院后迅速組織搶救,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,并與中毒后6 h、24 h和72 h采集靜脈血3 ml,對(duì)照組于查體當(dāng)日取空腹靜脈血3 ml,取血后立即4℃3 000rmp/min離心10 min,分取血清,置-80℃冰箱保存待測(cè)。CTnⅠ采用酶連免疫吸附反應(yīng)(ELISA)法在酶標(biāo)儀上進(jìn)行;CRP采用免疫比濁法在全自動(dòng)特定蛋白分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定。試劑盒均由美國(guó)Biocheck公司提供,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AOPP組和對(duì)照組cTnⅠ和 CRP水平的動(dòng)態(tài)變化

AOPP組中毒后6 h、24 h和72 h時(shí)的血清cTnⅠ和CRP水平均顯著高于對(duì)照組,相比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 AOPP組和對(duì)照組cTnⅠ和 CRP水平的動(dòng)態(tài)變化(±s)

注:與對(duì)照組比較*P＜0.05。

組別 n cTnⅠ(μ g/L)6 h 24 h 72 h CRP(mg/L)6 h 24 h 72 h對(duì)照組 100 2.13±1.09 2.13±1.09 2.13±1.09 4.13±1.51 4.13±1.51 4.13±1.51 AOPP組 100 13.27±5.85*133.20±41.23*180.28±34.98* 11.15±3.43* 15.68±4.50* 37.10±10.41*

2.2 不同中毒組cTnⅠ和CRP水平的動(dòng)態(tài)變化

不同中毒組在中毒后6 h、24 h和72 h時(shí)的血清cTnⅠ和CRP結(jié)果為:重度＞中度＞輕度,相比較均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同中毒組cTnⅠ和 CRP水平的動(dòng)態(tài)變化(±s)

表2 不同中毒組cTnⅠ和 CRP水平的動(dòng)態(tài)變化(±s)

注:與輕度組比較*P＜0.05;與中度組比較▲P＜0.05。

組別 n cTnⅠ(ng/L)6 h 24 h 72 h CRP(mg/L)6 h 24 h 72 h輕度 33 7.12±3.14 17.51±5.42 121.34±19.48 4.04±1.25 4.11±1.23 3.92±1.24中度 36 14.38±6.34* 157.94±48.89* 170.12±27.31* 8.19±2.45* 15.27±3.67* 29.38±9.86*重度 31 18.51±8.16*▲ 227.63±70.46*▲ 254.81±60.39*▲ 22.16±6.89*▲ 28.49±8.94*▲ 81.42±20.82*▲

2.3 不同中毒程度分級(jí)組與cTnⅠ和CRP的相關(guān)性分析

對(duì)血清cTnⅠ和CRP水平與不同中毒程度分級(jí)之間進(jìn)行Pearson相關(guān)分析表明,不同中毒程度分級(jí)與cTnⅠ和CRP呈正相關(guān)(r=0.731,0.504,P＜0.01);而血清cTnⅠ和CRP水平也呈顯著正相關(guān)性(r=0.682,P＜0.01)

3 討論

AOPP的主要毒理機(jī)制在于:AOPP時(shí)機(jī)體通過(guò)抑制神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶,使乙酰膽堿的大量聚集,神經(jīng)系統(tǒng)首先表現(xiàn)為興奮、隨后刺表現(xiàn)為抑制的一系列煙堿樣、毒蕈堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀,并對(duì)機(jī)體的組織器官,特別是心、肝、肺、腦、骨骼肌等造成不同程度的損害[6]。目前有關(guān)有機(jī)磷農(nóng)藥引起猝死的臨床報(bào)告不斷的增加,AOPP對(duì)心肌的損傷越來(lái)越引起人們的重視,但有關(guān)AOPP心肌受損的發(fā)生和發(fā)展、以及AOPP病程中心肌受損是否與全身性炎癥反應(yīng)有關(guān)的機(jī)制還不清楚。

cTnⅠ是心肌損傷的特異性標(biāo)志物,CTnⅠ定位于骨骼肌快肌、慢肌及心肌中,在胎兒及健康狀態(tài)的成人骨骼肌中不表達(dá),其具有高度的心肌特異性[7]。當(dāng)心肌損傷5-8 h時(shí),外周血中CTnⅠ水平升高,在12-24 h時(shí)可能達(dá)到最高值,但高水平可持續(xù)7-10 d[8-9]。而且cTnI水平的增高幅度與心律失常以及猝死率密切有關(guān),cTnⅠ水平就越高,則表示預(yù)后越差[10]。大量的研究報(bào)道認(rèn)為,在機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的外周血中cTnⅠ水平顯著升高,而且其增高幅度與中毒程度有關(guān),cTnⅠ水平越高,則AOPP中毒越嚴(yán)重,如果不及時(shí)救治則患者預(yù)后差[11]。CRP是由肝臟合成的血漿蛋白,是急性時(shí)相的反應(yīng)物質(zhì)。它不僅是炎癥標(biāo)志物,而且還直接參與炎癥過(guò)程,在臨床上被廣泛用于相關(guān)疾病的診治中[12]。有研究報(bào)道,中毒患者血液CRP水平迅速升高,并且與中毒程度有關(guān)[13]。

本研究結(jié)果顯示:中毒組CTnⅠ和CRP水平在中毒后6 h、24 h和72 h內(nèi)均有不同程度的增高,并且隨著中毒程度加重而呈上升趨勢(shì),CTnⅠ和CRP水平與中毒程度呈正相關(guān)。表明CTnⅠ水平反映了AOPP患者的心肌受損和中毒的嚴(yán)重程度,CRP增高與AOPP中毒程度相一致。本文進(jìn)一步對(duì)CTnⅠ和CRP水平的相關(guān)性進(jìn)行了分析,結(jié)果表明在AOPP患者血清中cTnⅠ和CRP水平呈顯著正相關(guān)性。分析其析因原可能是:AOPP時(shí)由于患者體內(nèi)的病理變化復(fù)雜,在造成心肌受損的同時(shí),還可能造成多器官組織損傷及多種并發(fā)癥,而CRP的增高可能與心肌受損的程度、中毒程度以及并發(fā)感染有關(guān),CRP可能參于了AOPP時(shí)的心肌受損。因此,我們認(rèn)為聯(lián)合監(jiān)測(cè)AOPP患者血清cTnⅠ和CRP有助于判斷心肌受損程度、炎癥反應(yīng)程度以及中毒程度,綜上所述,AOPP患者血清cTnⅠ和CRP的變化與心肌受損、中毒程度及炎癥反應(yīng)有關(guān),監(jiān)測(cè)AOPP患者血清cTnⅠ和CRP的動(dòng)態(tài)變化,并進(jìn)行綜合性分析和針對(duì)性干預(yù),對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有著重要的意義。

[1]陸啟峰,李錦忠,凌永體,等.有機(jī)磷中毒中間綜合征患者炎癥因子變化的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,6(28):539.

[2]任曉云.急性有機(jī)磷中毒心臟損害58例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(13):3107.

[3]王智彬.心肌梗死患者外周血T淋巴亞群及血清心肌酶譜變化研究[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2010,26(9):931.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:759.

[5]肖麗婷.63例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2007,16(1):36.

[6]劉春華,劉明文,丁 艷,等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒116例臨床分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(11):991.

[7]何志剛,李延來(lái),王京龍.閉合性胸部外傷合并心肌損傷患者心肌標(biāo)志物變化意義的研究[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2010,26(10):1024.

[8]王春霞,才立云.急性有機(jī)磷中毒患者心肌酶譜及肌鈣蛋白的變化和臨床意義[J].中國(guó)綜合臨床,2007,23(6):519.

[9]王秀華,陸希明.心肌肌鈣蛋白的測(cè)定及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].哈爾濱醫(yī)藥,2004,24(6):62.

[10]王幫勇,倪衛(wèi)強(qiáng),陳錚錚,等.急性有機(jī)磷中毒患者肌鈣蛋白 I的變化[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2003,7(5):415.

[11]高 路,程 衛(wèi),葉麗萍.淺談老年急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療體會(huì)[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(3):264.

[12]陸啟峰,李錦忠,凌永體,等.有機(jī)磷中毒中間綜合征患者炎癥因子變化的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(6):539.

[13]胡詠梅,吳 琪.血糖和C-反應(yīng)蛋白在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中的變化及臨床意義[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,9(3):299.