袁 妮（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，南京市 210009）

實現(xiàn)我國醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的建議

袁 妮＊（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，南京市 210009）

目的：提高我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。方法：通過分析目前我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次偏低（即主要為縣級統(tǒng)籌）帶來的種種弊端，提出逐步提高我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的建議。結(jié)果與結(jié)論：統(tǒng)籌層次偏低存在不能滿足保險的大數(shù)法則、增加了異地就醫(yī)的情況、加大了管理成本、不利于制度整合發(fā)展等弊端。建議建立基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，在地市級行政區(qū)劃范圍內(nèi)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金和統(tǒng)一管理服務，并建議按“基礎層→政策層→管理層”的路線加以實現(xiàn)。

醫(yī)療保險；統(tǒng)籌層次；市級統(tǒng)籌

所謂醫(yī)療保險的統(tǒng)籌，就是在一定的范圍內(nèi)，統(tǒng)一籌劃醫(yī)療保險基金的征繳、管理和使用。在實行統(tǒng)籌的區(qū)域范圍內(nèi)，醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門負責基本醫(yī)療保險基金的收支平衡和有效使用，基金出現(xiàn)結(jié)余主要歸本統(tǒng)籌區(qū)支配和使用，如果出現(xiàn)缺口也主要由本級政府和相關部門設法解決。對應于我國行政區(qū)劃的層級，從理論上講，醫(yī)療保險可以有國家級、省級、市（地級市，下同）級、縣級甚至鄉(xiāng)級等多個統(tǒng)籌層次。胡錦濤總書記在黨的十七大報告中論及“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”時就明確指出，要“提高統(tǒng)籌層次，制定全國統(tǒng)一的社會保險關系轉(zhuǎn)續(xù)辦法”。2009年3月出臺的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中也明確要求“隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次”。按照黨中央和國務院的要求，在未來2～3年左右的時間里，我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次將從主要以縣級為主提升到主要以市級為主，進而再向更高層次發(fā)展。本文擬就實現(xiàn)我國醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的有關問題作一探討，并提出建議。

1 我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次及存在的弊端

統(tǒng)籌層次的高低決定了社會保障資金的保障能力。從理論上講，統(tǒng)籌層次越高，社會保障資金的保障共濟能力就越強，統(tǒng)籌層次越低，保障共濟能力就越弱。同時，統(tǒng)籌層次的高低還體現(xiàn)了社會保障的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平。所以，在管理經(jīng)辦能力足以支持的情況下，一個國家的社會保障資金的統(tǒng)籌層次應當盡可能地提高，以實現(xiàn)國家層級的統(tǒng)收統(tǒng)支、全國一盤棋為終極目標。我國基本醫(yī)療保險制度建立的標志性文件——1998年國務院印發(fā)的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）中就提出“基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位”[1]。但在實際操作過程中，由于制度建立的漸進性以及受經(jīng)濟發(fā)展水平、管理服務能力等因素的限制，目前我國2600多個統(tǒng)籌區(qū)域中，實行省級統(tǒng)籌的只有京、津、滬這3個直轄市，其余絕大多數(shù)為縣級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌區(qū)域普遍偏小，統(tǒng)籌層次普遍偏低。

偏低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險制度的運行和發(fā)展有很多弊端，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，不能滿足保險的大數(shù)法則（其意義是：風險單位數(shù)量愈多，實際損失的結(jié)果會愈接近從無限單位數(shù)量得出的預期損失可能的結(jié)果）。在一些規(guī)模較小的縣，全部城鎮(zhèn)單位職工總數(shù)才幾萬人，即使參保率達到百分之百，其基金的規(guī)模和共濟能力依然有限，一旦有參保人集中患大病或者發(fā)生自然災害、意外事故，醫(yī)療保險基金就很有可能入不敷出，出現(xiàn)赤字。第二，增加了異地就醫(yī)的情況?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中，參保人離開參保統(tǒng)籌地區(qū)求醫(yī)問診一般都被視為異地就醫(yī)，而很多縣級行政區(qū)內(nèi)根本沒有能夠醫(yī)治危重疾病和疑難雜癥的高級別醫(yī)院，參保人不得不前往地市級甚至省城的醫(yī)院求醫(yī)，由此出現(xiàn)了很多異地就醫(yī)的情況。第三，加大了管理成本。由于繳費標準、待遇水平、經(jīng)辦流程、定點管理、服務方式等方面都存在一定差異，不同的具體政策帶來不同的管理方法和不同的信息系統(tǒng)，導致信息系統(tǒng)建設的重復投入，大大增加了管理難度和成本。第四，不利于制度整合發(fā)展。目前，我國基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項制度構(gòu)成，可謂制度林立。這種人為的制度性障礙阻礙了勞動力的自由流動，也不利于基本醫(yī)療保險制度的整合與發(fā)展。

由于統(tǒng)籌層次低帶來的種種弊端，提高包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險統(tǒng)籌的層次，成為當前社會保障領域改革的重要舉措。

2 逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌

實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，就是在一個地市級行政區(qū)劃范圍內(nèi)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金和統(tǒng)一管理服務。

2.1 統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策

實行了市級統(tǒng)籌，那么統(tǒng)籌范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險的主要政策，包括參保范圍、籌資標準、財政補助、待遇水平、定點管理、醫(yī)療服務項目、醫(yī)?？ㄗC等都要基本統(tǒng)一。在這些問題中，最值得認真研究的是繳費標準和待遇水平的統(tǒng)一問題。

2.1.1 繳費標準。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費一般采取的是固定費率的辦法，參保職工以自身工資為基數(shù)，按照一定比例繳納基本醫(yī)療保險費，工資高的繳費多，工資少的繳費少，但是在享受統(tǒng)籌基金支付的待遇時，全體參保人的待遇水平是一樣的。通過固定繳費率的辦法，基本醫(yī)療保險繳費的絕對數(shù)額與個人收入之間建立了正向關聯(lián)，在一定程度上避免了低收入人員保費負擔過于沉重的問題，并且由于不同收入人員的相對負擔是基本一致的，也符合保險中“權利責任相對等”的原則。但是，對于那些采用統(tǒng)一繳費基數(shù)參保的人員而言，市級統(tǒng)籌后繳費基數(shù)發(fā)生的變化將可能影響他們的參保行為。比如縣城里的靈活就業(yè)人員，縣級統(tǒng)籌時他們的繳費基數(shù)是本縣社會平均工資，市級統(tǒng)籌后，如果采用全市社會平均工資，將可能提高繳費基數(shù)，增加繳費負擔。對于這種情況，一些轄區(qū)內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大的地市，應在不同縣區(qū)設定不同的繳費基數(shù)。

2.1.2 待遇水平?；踞t(yī)療保險待遇水平一般通過保障范圍（只保住院還是保住院和門診、“醫(yī)?！蹦夸洿笮。?、起付線、報銷比例、封頂線等得以體現(xiàn)。目前，在一個地市的不同統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，保障范圍、報銷比例一般相差無幾，差異比較大的是起付線和封頂線的設置。由于有大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險的存在，實際上封頂線對于基金平衡的影響權重較小，因此實行市級統(tǒng)籌后按照較高的標準統(tǒng)一設置封頂線應當不存在太大問題。而起付線對基金的影響則不容小覷，如何在市級統(tǒng)籌后合理確定起付線要進行認真的測算。

2.2 統(tǒng)一基本醫(yī)療保險基金

統(tǒng)一基金的問題是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的核心問題，筆者根據(jù)基金統(tǒng)一的程度，把市級統(tǒng)籌分為完全市級統(tǒng)籌和調(diào)劑金式的市級統(tǒng)籌。所謂完全市級統(tǒng)籌是指實現(xiàn)了保險基金全市范圍內(nèi)的統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理，市、縣（區(qū)）按各自職責承擔管理職能，其中縣級管理經(jīng)辦部門承擔部分基金平衡責任，主要責任在市級部門。而調(diào)劑金式的市級統(tǒng)籌是指在現(xiàn)有的縣級統(tǒng)籌基礎上，從各統(tǒng)籌區(qū)按比例提取調(diào)劑金，由市級經(jīng)辦管理部門進行統(tǒng)一管理，主要用于支付各縣（區(qū)）因非管理因素造成的基金缺口，各縣（區(qū)）仍然承擔維持本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險基金平衡的主要責任。完全市級統(tǒng)籌能夠一次性解決市級統(tǒng)籌的問題，但是在管理體制、經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)建設等方面有很高的要求，我國大部分地方目前難以做到。相對而言，通過收取調(diào)劑金的辦法，充分利用現(xiàn)有管理資源，維持現(xiàn)有管理服務體制不發(fā)生太大變化是比較可行的道路。關于調(diào)劑金收取的比例，要根據(jù)地方“醫(yī)?！被疬\行情況、醫(yī)療服務水平、經(jīng)濟發(fā)展水平等綜合確定。從地方實踐看，調(diào)劑金收取的比例從5%到20%都有，調(diào)劑金收少了不足以起到分擔風險的作用，收多了則可能影響縣里基金的平衡，也不利于調(diào)動基層“醫(yī)?！辈块T的積極性[2]。

2.3 統(tǒng)一基本醫(yī)療保險管理服務

實行市級統(tǒng)籌以后，對“醫(yī)?！苯?jīng)辦管理部門，尤其是市級“醫(yī)保”經(jīng)辦部門而言，服務的人員增加了、管轄的地域范圍擴大了、管理的層級變多了，如何通過建立有效的機制去管理好全市醫(yī)療保險工作成為一個非常重要的問題，主要要做好下面幾點。

2.3.1 理順管理體制。強化上級醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門對下級的業(yè)務指導功能。通過建立收支預算、設定監(jiān)控指標等辦法，提高縣級醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門的工作主動性。在加強對下級部門控制的同時，還要賦予其完成工作的必要權限，做到“責權對應”。有條件的地方，可以探索建立基本醫(yī)療保險的垂直管理體制，為實現(xiàn)完全的市級統(tǒng)籌打好基礎。

2.3.2 增強經(jīng)辦服務能力。當前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力不足已成為制約“醫(yī)?！敝贫冗M一步完善發(fā)展的重要因素，而實行市級統(tǒng)籌后，統(tǒng)籌基金層次的上移對經(jīng)辦服務提出了更高的要求，因此在實行市級統(tǒng)籌的同時，一定要注意加強經(jīng)辦能力的建設。此外，由于實行市級統(tǒng)籌，縣級醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門承擔的基金平衡的責任相對減輕，可能影響到縣級財政對“醫(yī)?！苯?jīng)辦機構(gòu)的投入熱情，這一點要給予充分考慮，可以通過“市級財政出一點、縣級財政配套一點”的辦法，共同籌集資金，加強經(jīng)辦服務能力建設。

2.3.3 完善信息系統(tǒng)。在實行縣級統(tǒng)籌的情況下，市與縣之間、縣與縣之間醫(yī)療保險信息系統(tǒng)都可能不同，而一旦建立了市級統(tǒng)籌，為了便于管理、監(jiān)控和數(shù)據(jù)交換，信息系統(tǒng)必須實現(xiàn)統(tǒng)一，并且在每一個縣級分統(tǒng)籌區(qū)之間都要建立直接的即時數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者建立通過市級數(shù)據(jù)中心進行即時數(shù)據(jù)交換的系統(tǒng)。

3 實行市級統(tǒng)籌需要重點考慮的風險

實行市級統(tǒng)籌，有利于提高基金的共濟能力，有利于降低管理成本，有利于提升參保群眾的待遇水平，符合黨和國家的要求以及醫(yī)療保險制度發(fā)展的需要，但是一定要充分認識到市級統(tǒng)籌工作的難度，認真評估可能存在的風險。筆者認為應當重點考慮以下3個方面的風險。

3.1 就醫(yī)層次上移帶來的基金風險

實行市級統(tǒng)籌以后，“醫(yī)?！笨h域界限被打破，全市范圍內(nèi)參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫(yī)方面，可能會出現(xiàn)原來在縣內(nèi)醫(yī)院就診的患者大量進入市級醫(yī)院看病的情況，由此會帶來醫(yī)療消費和保險基金支出的迅速增長。這種情況的出現(xiàn)，一來加重了群眾的負擔，二來也可能會給保險基金帶來風險。因此，在實行市級統(tǒng)籌的初期，適當保持原有就醫(yī)模式的穩(wěn)定性當為可行之策。這就需要市級“醫(yī)?！惫芾聿块T通過一套完整的指標體系對各縣級分統(tǒng)籌區(qū)進行控制，通過事前預算、事中監(jiān)督、事后考核等辦法，將縣級分統(tǒng)籌區(qū)的轉(zhuǎn)出就醫(yī)率維持在合理水平。當然，對一些管理水平較高、經(jīng)濟條件較好的地區(qū)，從考慮公平的角度出發(fā)，也可以采取首診轉(zhuǎn)診制、拉大不同醫(yī)療機構(gòu)報銷比例等其他辦法達到合理引導醫(yī)療消費的目的。

3.2 管理責任不明帶來的運行風險

無論是采取基金統(tǒng)收統(tǒng)支方式還是調(diào)劑金的方式實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，由于市里承擔了全部或部分的基金責任，相對而言，縣級醫(yī)療保險管理經(jīng)辦部門的責任有所減弱，由此，可能出現(xiàn)縣級部門管理動力下降、管理放松等情況。在基本醫(yī)療保險管理重心越來越依靠基層的情況下，如果不能充分調(diào)動縣級及以下“醫(yī)保”管理部門的積極性，可能給基金運行帶來風險。

3.3 經(jīng)辦能力不足帶來的服務風險

在目前很多地區(qū)，醫(yī)療保險經(jīng)辦能力與日益增長的參保群眾人數(shù)以及不斷提高的服務要求之間存在明顯的不適應，突出表現(xiàn)在人員不足、場所設備陳舊、信息系統(tǒng)不完善等方面。在實行市級統(tǒng)籌后，要求全市范圍內(nèi)參保人能夠享受基本一致的醫(yī)療保險服務，那么全市范圍內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦能力應當?shù)玫絽f(xié)調(diào)的、長足的發(fā)展。

4 實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的路線圖

根據(jù)前文的分析，筆者將實現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的有關工作劃分為3個層次，即基礎層、政策層和管理層，并試著提出實現(xiàn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌目標的路線圖，如圖1所示。

圖1 醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌路線圖Fig 1 Medical insurance municipal overall plan road map

通過圖1可以看出，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌必須要有較強的管理能力和較完備的信息基礎作為支撐。在政策層面，首先應當對地市范圍內(nèi)醫(yī)療保險有關政策進行梳理，盡可能做到政策統(tǒng)一；但是在這一層面，最核心的問題是確定基金管理的辦法。如果各方條件比較成熟，管理水平較高，可以采取一步到位的基金統(tǒng)收統(tǒng)支的辦法，當然對于目前大多數(shù)地區(qū)而言，想一步到位是不太現(xiàn)實的，比較可行的是采取設立調(diào)劑金的辦法，逐步過渡。那么有關調(diào)劑金的收取、分配、使用、運作則成為實現(xiàn)市級統(tǒng)籌過程中最重要的政策之一，要保證調(diào)劑金“收得上來、用得出去”。在管理層面，合理控制醫(yī)療行為，通過預算管理落實各級“醫(yī)?！辈块T的責任是最重要的手段。

5 結(jié)語

綜上所述，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌是一個非常復雜的過程，絕非僅僅是把基金管理權限上提或者收取一定比例的調(diào)劑金那么簡單，必須由國家出臺統(tǒng)一文件進行指導，確定市級統(tǒng)籌的基本概念、政策框架和發(fā)展方向，再加以地方具體管理經(jīng)辦部門的周密計劃、精心組織實施，才有可能實現(xiàn)這一目標。

[1] 趙要軍，王祿生.中國、美國、泰國三國醫(yī)療保險制度比較分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（11）：41.

[2] 王虎峰.中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國際經(jīng)驗借鑒的視角[J].經(jīng)濟社會體制比較，2009，6：60.

Suggestion of Municipal Overall Plan for Medical Insurance in China

YUAN Ni（International Pharmaceutical Business College，China Pharmaceutical University，Nanjing 210009，China）

OBJECTIVE：To improve the level of overall plan for medical insurance in China.METHODS：The defects of low level（county level）of medical insurance in China were analyzed.Some proposals were put forward to improve the overall plan of basic medical insurance in China and realize municipal overall plan.RESULTS&CONCLUSIONS：The low level of overall plan can not meet the demand of the most of insurance principle，result in the occurrence of seeing a doctor in a strange place，increase management cost and is unfavorable to integrated system development.It is advisable to establish the municipal overall plan for basic medical insurance，carry out uniform policy，uniform fund and uniform management of basic medical insurance system，realize municipal overall plan through road map of“basic level-policy level-management level”.

Medical insurance；Overall plan level；Municipal overall plan

F840.3

C

1001-0408（2011）09-0769-03

＊講師，碩士。研究方向：藥事管理、食品法規(guī)。電話：025-86185038。E-mail：nier1209@gmail.com

＊博士研究生。研究方向：新藥研發(fā)管理、藥物經(jīng)濟學。電話：024-82160543。E-mail：inksun@163.com

#通訊作者：教授，博士研究生導師，博士。研究方向：醫(yī)藥領域投資效益與管理、藥物經(jīng)濟學。電話：024-23986553

2010-03-29

2010-11-04）