陳 昊（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢市 430030）

促進(jìn)醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的教育干預(yù)及模型研究

陳 昊＊（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢市 430030）

目的：構(gòu)建穩(wěn)定、有效的有關(guān)抗菌藥物合理使用的教育干預(yù)理論模型，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用提出建議。方法：選擇2所醫(yī)學(xué)高校本科5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為干預(yù)對(duì)象，采用不同干預(yù)方法（專家專題講座、基于問題式的小組討論及同時(shí)采用以上2種方式），開展基線、干預(yù)結(jié)束及干預(yù)結(jié)束后較長時(shí)期的3階段問卷調(diào)查（2所高校有效問卷分別為291、201份），了解干預(yù)對(duì)象在各階段對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)知情況，評(píng)估干預(yù)效果，并探討構(gòu)建教育干預(yù)模型。結(jié)果：臨床醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)抗菌藥物合理使用的知識(shí)掌握差，理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，存在錯(cuò)誤的用藥行為；開展適當(dāng)?shù)慕逃深A(yù)可提高醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物合理使用的知識(shí)認(rèn)知并改善其合理用藥行為（采用3種干預(yù)方案均可使其總體得分干預(yù)前、后產(chǎn)生顯著性差異）；對(duì)于醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的意識(shí)和態(tài)度教育干預(yù)的效果并不理想（采用3種干預(yù)方案其總體得分干預(yù)前、后均無顯著性差異），經(jīng)過較長時(shí)間干預(yù)效果更趨淡化。本研究在“知識(shí)-信念-行為”模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行修正和擴(kuò)展，綜合構(gòu)建出新的理論模型。結(jié)論：所構(gòu)建的教育干預(yù)理論模型可有效解釋本次研究。研究結(jié)果表明，臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)教育要重視醫(yī)學(xué)生臨床藥物治療學(xué)和抗菌藥物合理使用教育，而要從根本上使醫(yī)學(xué)生建立合理用藥的意識(shí)，真正促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，必須將相關(guān)教育制度化、長期化。

醫(yī)學(xué)生；抗菌藥物；合理用藥；教育干預(yù)；模型

有效制止抗菌藥物的濫用和促進(jìn)抗菌藥物合理使用是世界性的難題，各國對(duì)此嘗試開展了多種類型的干預(yù)行動(dòng)并取得了積極效果。教育措施作為各項(xiàng)核心干預(yù)措施的基礎(chǔ)，在干預(yù)策略中被廣泛采用[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）在促進(jìn)合理用藥的核心政策中將“在本科藥物治療學(xué)教育上開展以問題為基礎(chǔ)的培訓(xùn)”作為核心干預(yù)措施，并指出對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)輔助專業(yè)本科學(xué)生開展藥物治療學(xué)的基礎(chǔ)培訓(xùn)能顯著影響他們未來的處方水平[2]。我國臨床醫(yī)學(xué)教育體系與歐美國家存在巨大差異，臨床醫(yī)學(xué)本科教育普遍未開設(shè)藥物治療學(xué)課程，醫(yī)學(xué)生用藥知識(shí)來源有限。國內(nèi)研究顯示我國醫(yī)學(xué)生在抗菌藥物合理使用上存在認(rèn)知不足的問題[3，4]，這為其未來合理處方帶來隱憂。

本研究選擇高等醫(yī)學(xué)院校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級(jí)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，采用干預(yù)前、后自身對(duì)照方法[5，6]研究特定的教育干預(yù)活動(dòng)對(duì)醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度以及行為的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院2所醫(yī)學(xué)院校的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科四年級(jí)學(xué)生。在2校分別進(jìn)行整群抽樣，并隨機(jī)各分3組，每組70～100人。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)干預(yù)對(duì)象各組分別實(shí)施以下干預(yù)：專家專題講座；基于問題式的小組討論；專家專題講座聯(lián)合基于問題式的小組討論。

1.3 調(diào)查方法

本研究所獲得的資料系對(duì)同一受試對(duì)象的同一觀察指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行多次測量的重復(fù)測量資料。對(duì)研究對(duì)象開展基線、干預(yù)結(jié)束及干預(yù)結(jié)束后較長時(shí)期的3階段問卷調(diào)查，了解干預(yù)對(duì)象在各階段對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)知情況，評(píng)估教育干預(yù)效果。

調(diào)查問卷內(nèi)容：調(diào)查對(duì)象的基本情況（性別、獲取抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的途徑、家庭醫(yī)療費(fèi)用主要負(fù)擔(dān)形式）；與抗菌藥物使用知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度及行為相關(guān)的問題合計(jì)30題。其中，知識(shí)部分10道題，反映抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)、適應(yīng)證、使用療程、抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥的關(guān)系4個(gè)方面的內(nèi)容；意識(shí)和態(tài)度部分10題，反映對(duì)不合理用藥的嚴(yán)重性、細(xì)菌耐藥嚴(yán)重性、抗菌藥物不合理使用與細(xì)菌耐藥的關(guān)系、醫(yī)患抗菌藥物使用行為等方面的意識(shí)和態(tài)度；行為部分10題，反映對(duì)抗菌藥物使用的行為和行為傾向。干預(yù)后調(diào)查問卷內(nèi)容與基線調(diào)查內(nèi)容相同，但對(duì)各部分的題目和選項(xiàng)順序作了調(diào)整。調(diào)查問卷的題項(xiàng)內(nèi)容和回答選項(xiàng)見表1。

數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換遵循以下原則：得分越高，反映抗菌藥物合理使用的相關(guān)信息越好。知識(shí)部分每題回答正確記作1分，錯(cuò)誤或不知道（不清楚）為0分；意識(shí)和態(tài)度、行為部分，每題轉(zhuǎn)換為1～5分的標(biāo)準(zhǔn)分,意識(shí)和態(tài)度部分問題選擇“完全同意”、“同意”、“一般”、“不同意”、“完全不同意”，得分從5分到1分依次遞減或遞增；行為部分問題回答“總是”、“經(jīng)?！薄ⅰ耙话恪薄ⅰ芭紶枴?、“從不”，得分從1分到5分依次遞增或遞減。對(duì)知識(shí)得分整體分析，意識(shí)和態(tài)度、行為逐條分析；均以基線調(diào)查數(shù)據(jù)作自身對(duì)照，比較幾種不同干預(yù)方法對(duì)知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度、行為的干預(yù)效果。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在同濟(jì)醫(yī)學(xué)院3組合計(jì)有效問卷291份，咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院3組合計(jì)有效問卷201份。校間及組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。醫(yī)學(xué)生獲得抗菌藥物知識(shí)的主要途徑調(diào)查結(jié)果如表2所示（不定項(xiàng)選擇）。

2.2 基線情況

基線調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2校所調(diào)查醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物的知識(shí)均掌握得很少，協(xié)方差校正知識(shí)總體平均得分比較，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院樣本平均4.69分，咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院樣本平均得分為4.52分，2校間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝1.07，P＞0.05）。2校內(nèi)的不同性別醫(yī)學(xué)生知識(shí)總體得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均大于0.10）。意識(shí)和態(tài)度合計(jì)10題的總體平均得分，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院樣本為35.76分，咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院樣本為36.24分，2校間總體得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.282，P＝0.312）。行為總體平均得分情況，在不同家庭年收入組別、家庭醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式組別中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2所院校的總體平均得分之間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組基線調(diào)查數(shù)據(jù)見表3、表4（注：A、B、C為不同干預(yù)方法組；“＊”為有顯著性差異，“＊＊”為有極顯著性差異；“一#”、“二#”分別指干預(yù)后的第1次和第2次問卷調(diào)查）。

表1 調(diào)查問卷的題項(xiàng)內(nèi)容和回答選項(xiàng)Tab 1 Questionnaire content and answer options

各題分析發(fā)現(xiàn)，“廣泛開展抗菌藥物耐藥監(jiān)測對(duì)預(yù)防細(xì)菌耐藥很重要”、“延長抗菌藥物使用療程，將導(dǎo)致藥物對(duì)細(xì)菌的治療效果下降”、“在我國，醫(yī)師不合理使用抗菌藥物情況嚴(yán)重”這3條意識(shí)方面的代表問題，2校學(xué)生回答得分較高（均高于4分），顯示醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性快速增長的嚴(yán)峻性有所認(rèn)識(shí)，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)意識(shí)到了不合理用藥和細(xì)菌耐藥問題的嚴(yán)重性以及限制抗菌藥物使用的重要意義。但在“對(duì)慢性支氣管炎患者應(yīng)處方抗菌藥物予以治療”、“在適應(yīng)證不明確的情況下，醫(yī)師應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防治療”、“無藥敏試驗(yàn)的條件下，應(yīng)使用廣譜抗菌藥物治療細(xì)菌感染性疾病”代表態(tài)度傾向的問題上2校醫(yī)學(xué)生得分較低（均低于3分），顯示醫(yī)學(xué)生雖然已意識(shí)到抗菌藥物不合理使用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增長并可能帶來嚴(yán)重后果，但對(duì)具體的抗菌藥物使用原則和藥品適應(yīng)證認(rèn)識(shí)卻很模糊。

表2 醫(yī)學(xué)生獲得抗菌藥物知識(shí)的主要途徑調(diào)查結(jié)果Tab 2 The principle way to get antimicrobial knowledge for medical students

表3 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院調(diào)查樣本干預(yù)前、后的知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度及行為總體平均得分及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較Tab 3 Overall average score of knowledge，awareness，attitude and behavior before and after intervention in Tongji medical college sample and statistical comparison

表4 咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院調(diào)查樣本干預(yù)前、后的知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度及行為總體平均得分及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較Tab 4 Overall average score of knowledge，awareness，attitude and behavior before and after intervention in Xianning medical college sample and statistical comparison

對(duì)知識(shí)與意識(shí)和態(tài)度、意識(shí)和態(tài)度與行為、知識(shí)與行為的校正后總體得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，基線水平在抗菌藥物合理使用的問題上，知識(shí)與意識(shí)和態(tài)度之間、知識(shí)與行為之間、意識(shí)和態(tài)度與行為之間并無明顯回歸關(guān)系。對(duì)2校樣本知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度、行為3部分的總體得分分別進(jìn)行舍棄最低、最高兩端各5%部分，剔除極差影響，及對(duì)各部分總體得分作對(duì)數(shù)處理后進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)論亦相同。

2.3 干預(yù)結(jié)果

2.3.1 總體改變情況。干預(yù)后，在2所樣本院校內(nèi)各自3個(gè)組別干預(yù)對(duì)象的知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度及行為上得分均有所提高。3種干預(yù)方法均表現(xiàn)出對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物知識(shí)有顯著作用，但對(duì)意識(shí)和態(tài)度的改變不明顯，而在用藥行為和行為傾向上的改變較為明顯。干預(yù)后間隔3個(gè)月時(shí)間先后進(jìn)行的2次問卷調(diào)查結(jié)果間進(jìn)行比較，知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度或者行為每部分均有題目得分略降，但3部分的校正總體平均得分變化均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同濟(jì)醫(yī)學(xué)院調(diào)查樣本干預(yù)前、后的知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度及行為總體平均得分及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較見表3；咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院調(diào)查樣本干預(yù)前、后的知識(shí)、意識(shí)和態(tài)度及行為總體平均得分及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較見表4。

2.3.2 不同干預(yù)方式對(duì)醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用知識(shí)掌握程度影響的比較。分別采用專家專題講座、基于問題式的小組討論和兼用以上2種方式開展的3種教育干預(yù)手段，在抗菌藥物合理使用知識(shí)掌握上均可顯著性影響總體平均知識(shí)得分，干預(yù)前、后得分率的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3組干預(yù)前、后平均得分的變化進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析，3組干預(yù)所引起的知識(shí)改變總體均數(shù)不完全相等，干預(yù)效果上存在差異（P＜0.01）。采用SNK-q檢驗(yàn)，顯示A組與B組或C組之間存在顯著性差異（P＜0.01），但B、C組之間并無顯著性差異（P＞0.05）。提示在對(duì)知識(shí)總體得分的干預(yù)效果上，采用或包含有基于問題式的小組討論方式的干預(yù)效果顯著優(yōu)于單采用專家專題講座這一干預(yù)形式，值得醫(yī)學(xué)教育者的重視。

2.3.3 干預(yù)對(duì)醫(yī)學(xué)生意識(shí)和態(tài)度及行為的影響。依次逐條就意識(shí)和態(tài)度、行為2部分，對(duì)3種干預(yù)方法組間及各組與基線數(shù)據(jù)間進(jìn)行比較，對(duì)組內(nèi)每題的回答情況作有序變量多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，以Hc值作檢驗(yàn)量，在χ2界值表尋求對(duì)應(yīng)的P值區(qū)間，判定基線水平和3種不同干預(yù)方法組在每一題回答上有無顯著性的差異。若有，即可判定至少有1種干預(yù)方法是有效的，則可以在此基礎(chǔ)上繼續(xù)作多個(gè)樣本間的多重比較，使用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)作兩兩比較判斷。

結(jié)果，意識(shí)和態(tài)度方面，在“延長抗菌藥物使用療程，將導(dǎo)致藥物對(duì)細(xì)菌的治療效果下降”、“老年人使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量給藥”、“患者要求醫(yī)師處方抗菌藥物，您對(duì)于這種行為”、“廣泛開展抗菌藥物耐藥監(jiān)測對(duì)預(yù)防細(xì)菌耐藥很重要”這4題上，3種干預(yù)方法對(duì)回答情況的影響均不顯著，P值均大于0.25。造成此結(jié)果的原因可能是在基線水平時(shí)，這幾題的回答正確率就已經(jīng)相對(duì)比較高（均高于4分），在一個(gè)較高的水平上進(jìn)行干預(yù)，其效果可能不明顯。而在對(duì)意識(shí)和態(tài)度部分的總體得分作方差分析以及對(duì)干預(yù)前、后每題得分變化作符號(hào)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果提示，對(duì)于醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物合理使用的意識(shí)和態(tài)度，本次研究采取的幾種不同干預(yù)方法其效果也不如預(yù)期，醫(yī)學(xué)生的意識(shí)和態(tài)度改變并不明顯。

在“MRSA的出現(xiàn)是微生物學(xué)的必然現(xiàn)象，抗菌藥物濫用行為促進(jìn)了這一現(xiàn)象”、“在適應(yīng)證不明確的情況下，醫(yī)師應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防治療”、“患者要求醫(yī)師處方抗菌藥物，您對(duì)于這種行為”、“對(duì)慢性支氣管炎患者應(yīng)處方抗菌藥物予以治療”、“為預(yù)防感染，多數(shù)外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物”、“無藥敏試驗(yàn)的條件下，應(yīng)使用廣譜抗菌藥物治療細(xì)菌感染性疾病”這幾題，干預(yù)的效果也不明顯，P值甚至大于0.50。

根據(jù)以上結(jié)果，10條關(guān)于意識(shí)和態(tài)度的問題，3種干預(yù)方法下，所有符號(hào)秩和檢驗(yàn)的P值均大于0.10，顯示干預(yù)未能明顯影響醫(yī)學(xué)生的意識(shí)和態(tài)度。已無必要進(jìn)一步繼續(xù)作多個(gè)樣本間的多重比較，即Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)的兩兩比較判斷。表明僅依靠專家專題講座的形式并不能顯著影響醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物合理使用的意識(shí)和態(tài)度；基于問題式的小組討論以及兩者結(jié)合的干預(yù)，結(jié)果同樣如此。

但對(duì)于行為部分的各題平均得分，3種干預(yù)方法實(shí)施前、后醫(yī)學(xué)生抗菌藥物使用行為或行為傾向均發(fā)生顯著變化（均為α＝0.05水平下，單側(cè)P＜0.005）。采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)對(duì)3種干預(yù)方法的效果進(jìn)行比較，3種干預(yù)方法在對(duì)于醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用行為上的影響效果差異并不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 分析

基線調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用知識(shí)缺乏，抗菌藥物的適應(yīng)證、藥物使用療程的得分很低，醫(yī)學(xué)生并不明確抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系，同時(shí)存在著一些錯(cuò)誤的態(tài)度和用藥行為。類似的研究結(jié)果也顯示了醫(yī)學(xué)生在抗菌藥物合理使用認(rèn)知等方面的不足[3，4]。實(shí)施教育干預(yù)的結(jié)果顯示，無論采取專家專題講座的形式，還是以基于問題式的小組討論，或者將2種方法相結(jié)合，都能夠明顯提高臨床醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的總體知識(shí)水平，并對(duì)醫(yī)學(xué)生的用藥行為或行為傾向產(chǎn)生積極的效果。在對(duì)知識(shí)總體水平、意識(shí)和態(tài)度以及行為改變的效果上，基于問題式的小組討論的干預(yù)方法效果更佳。采取教育干預(yù)的方法使醫(yī)學(xué)生對(duì)不合理使用抗菌藥物的危害和嚴(yán)重性有了較大認(rèn)同，其抗菌藥物的基礎(chǔ)知識(shí)和適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)正確率改變明顯。在抗菌藥物合理使用的行為上本次干預(yù)也取得了一定效果，但醫(yī)學(xué)生對(duì)于具體細(xì)化的藥品使用方法、疾病處置相關(guān)題目得分改善不明顯。這部分知識(shí)有待依靠長期、持續(xù)的教育，結(jié)合臨床實(shí)踐活動(dòng)予以提高。在促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的意識(shí)和態(tài)度上，本次干預(yù)的效果并不理想，特別是在干預(yù)后經(jīng)過較長時(shí)間教育干預(yù)效果更趨淡化，提示采用教育干預(yù)的方式促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物的合理使用，必須科學(xué)設(shè)計(jì)有關(guān)藥物治療學(xué)和抗菌藥物合理使用的課程體系，并將相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)持續(xù)進(jìn)行。

4 教育干預(yù)模型構(gòu)建

造成抗菌藥物不合理使用的原因十分復(fù)雜，涉及到從生物、醫(yī)學(xué)到社會(huì)、心理等多個(gè)領(lǐng)域、范疇和維度。與之相對(duì)應(yīng)的可干預(yù)作用環(huán)節(jié)眾多，而行為學(xué)或社會(huì)科學(xué)開發(fā)的一系列理論或模型如知識(shí)-信念-行為模型（KAP）、健康信念模型（HBM）以及理性行為理論（TRA）等，為抗菌藥物合理使用宣教干預(yù)設(shè)計(jì)、分析、理解以及預(yù)測干預(yù)效果提供了基礎(chǔ)。

本次研究的基線數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，知識(shí)與意識(shí)和態(tài)度、知識(shí)與行為、意識(shí)和態(tài)度與行為間的回歸關(guān)系并不能確定。在實(shí)際的干預(yù)過程中，也出現(xiàn)了知識(shí)與行為均有所改善，而處于“知識(shí)-信念-行為”模型中間位置的信念（意識(shí)和態(tài)度）卻改變不明顯的現(xiàn)象。這個(gè)結(jié)果表明傳統(tǒng)的“知識(shí)-信念-行為”模型在促進(jìn)抗菌藥物合理使用的教育干預(yù)中需要修正。本研究在傳統(tǒng)的“知識(shí)-信念-行為”模型基礎(chǔ)上，結(jié)合理性行為理論和行為分階段改變理論，構(gòu)建了一個(gè)新的理論模型，并通過本次研究初步驗(yàn)證了該模型的有效性和穩(wěn)定性。模型顯示出相關(guān)各因素間的邏輯關(guān)系一致，并可解釋本次研究中出現(xiàn)的現(xiàn)象，如針對(duì)高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的核心知識(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)，經(jīng)過較長持續(xù)時(shí)間的干預(yù)（基于問題式的小組討論的持續(xù)教育時(shí)間較長），以及持續(xù)對(duì)行為意圖的強(qiáng)化，使得干預(yù)對(duì)象的合理用藥行為（或行為傾向）得到明顯改善，在干預(yù)持續(xù)或終止較長時(shí)間后（比如持續(xù)減弱或經(jīng)歷較長的時(shí)間淡化），干預(yù)的效果亦相應(yīng)發(fā)生變化?？咕幬锖侠硎褂媒逃深A(yù)理論模型見圖1。

圖1 抗菌藥物合理使用教育干預(yù)理論模型Fig 1 The theoretical model of educational intervention for rational use of antimicrobials

5 討論

應(yīng)重視醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的教育，將醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用納入到醫(yī)學(xué)生課程體系中。臨床醫(yī)師對(duì)于抗菌藥物不合理使用所造成的細(xì)菌耐藥性快速增長、相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率增高、院內(nèi)感染變得更加難以處置、衛(wèi)生資源浪費(fèi)等嚴(yán)重后果普遍缺乏正確認(rèn)識(shí)，并由此進(jìn)一步助長了濫用抗菌藥物的趨勢。上述研究已表明，臨床醫(yī)學(xué)生的抗菌藥物合理使用知識(shí)掌握不理想，存在錯(cuò)誤的用藥傾向和行為?，F(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科教育課程體系缺乏充足、必要、能與臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系的藥物治療學(xué)內(nèi)容。臨床醫(yī)學(xué)生作為準(zhǔn)醫(yī)務(wù)工作者，將承擔(dān)起醫(yī)學(xué)事業(yè)接班人重任，如果不重視醫(yī)學(xué)生在合理用藥方面的教育，從源頭上解決這一問題，必將給群眾的健康、醫(yī)療安全帶來隱患，也為醫(yī)學(xué)事業(yè)和社會(huì)資源帶來損失。

通過短期、不規(guī)律的教育干預(yù)去改變臨床醫(yī)學(xué)生的合理用藥知識(shí)狀況、促進(jìn)其合理用藥的意識(shí)和改善他們未來的用藥行為，效果難以令人滿意。教育干預(yù)只能通過在一定的地域范圍、一定的時(shí)期向一定人群傳遞信息、傳授知識(shí)而發(fā)揮作用。要從根本上增加醫(yī)學(xué)生的用藥知識(shí)、使其建立合理用藥的意識(shí)，真正促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，必須將相關(guān)教育制度化、長期化，并需要在教學(xué)實(shí)踐中充分探索不同的教育方式，特別是將基于問題式的小組討論的PBL（Problem based learning）教學(xué)法長期堅(jiān)持，采取綜合干預(yù)的方式，才能持續(xù)、有效地改善醫(yī)學(xué)生合理用藥的意識(shí)。

[1] 陳 煒.抗菌藥物綜合干預(yù)管理的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（10）：1260.

[2] WHO.Guide to Good Prescribing：A Practical Manual[M].Geneva：WHO，1994：2、3.

[3] 高曉虹，馬 莉，張翠麗，等.高年級(jí)醫(yī)學(xué)生抗生素認(rèn)知情況調(diào)查[J].中國醫(yī)師雜志，2005，7（2）：282.

[4] 胡清偉.醫(yī)學(xué)教學(xué)與合理使用抗生素[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（8）：785.

[5] Taylor JA，Kwan-Gett TS，McMahon EM.Effectiveness of an educational intervention in modifying parental attitudes about antibiotic usage in children[J].Pediatrics，2003，111（5 Pt 1）：e548.

[6] Doyne EO，Alfaro MP，Siegel RM，et al.A randomized controlled trial to change antibiotic prescribing patterns in a community[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2004，158（6）：577.

Educational Intervention for Promoting Rational Use of Antimicrobials in Medical Students and Model Research

CHEN Hao（School of Health Care Management，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

OBJECTIVE：To establish a stable and effective model for educational intervention to promote rational use of antimicrobials，and to provide suggestions for rational use of antimicrobials among medical students.METHODS：Students majoring in clinical medicine at grade 4 in two colleges were selected as the observed subjects.Different educational interventions were performed（expert lecture，group discussion on the basis of questions or 2 kinds of methods combination）.The questionnaire surveys were conducted at baseline，right after intervention and 3 months after intervention（valid questionnaires of two colleges were 291 and 201）.The reorganization of subjects to rational use of antimicrobials was explored and the intervention effect was evaluated. The construction of educational intervention model was investigated.RESULTS：Clinical medical students have limited knowledge of the rational use of antimicrobials.They also have the theory of rational drug use which is out of practice and false drug use behavior.The development of educational interventions can enrich the knowledge of medical students about rational use of antimicrobials and improve their behaviors on rational use of drugs.3 kinds of intervention methods could caused that there were significant difference in the knowledge of rational use of antimicrobials，total scores of behavior before and after intervention（There were significant differences in the total score of behavior before and after intervention）.The intervention to the awareness and attitude of medical students about rational use of antimicrobials didn’t obtain good achievement（There were significant differences in the total score before and after intervention），the effect of educational intervention became weak after a long time.The study verified and expanded“knowledge-belief-behavior”model to establish new theoretic model.CONCLUSIONS：The theoretical model of educational intervention could explain the research above.Professional education of clinical medicine should emphasize clinical drug therapeutics and rational drug use education，medical sutdents should formulate awareness of rational drug use basically，systematize and establish related education system in a long-term to improve rational use of drugs.

Medical students；Antimicrobials；Rational use of drugs；Educational interventions；Model

R95；R969.3；R978.1

C

1001-0408（2011）13-1156-05

＊講師，博士。研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理、藥品政策。E-mail：13886122886@139.com

＊講師，碩士，博士研究生。研究方向：藥事管理、醫(yī)藥市場營銷。電話：020-85221267。E-mail：38105596@163.com

2010-05-03

2011-02-15）