李四強(qiáng)，宮 超，秦 偉，左立輝，韓紅滿

慢性再生障礙性貧血（CAA）的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于急性再生障礙性貧血，到目前為止CAA的治療仍然以中西醫(yī)結(jié)合治療為主。本文總結(jié)了復(fù)方皂礬丸對(duì)部分復(fù)發(fā)難治慢性再生障礙性貧血患者的臨床療效,同時(shí)對(duì)其病理機(jī)制進(jìn)行了初步的探討。

1 病例和方法

1.1 病例資料 本組46例均為2000-01～2008-12在筆者所在醫(yī)院門診及住院的患者；男28例，女18例；年齡最小8歲，最大68歲，中位年齡29歲。所有患者經(jīng)血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓象及骨髓活檢等檢查，按國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[1]。46例既往采用由康力龍、環(huán)孢素A、再障生血片三種藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療至少6個(gè)月以上無效或復(fù)發(fā)的患者。

1.2 方法 所有患者均服用復(fù)方皂礬丸 （陜西郝其軍制藥股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字 Z61020457）5～9 粒，3 次/d，少數(shù)患者同時(shí)繼續(xù)既往治療，如無特殊不適復(fù)查血象1次/2周，復(fù)查肝腎功能1次/月，復(fù)方皂礬丸治療前均行骨髓穿刺涂片及活檢，至少治療6個(gè)月以上根據(jù)血象復(fù)查骨髓象及同一部位骨髓活組織檢查療效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按國內(nèi)療效標(biāo)準(zhǔn)判斷療效[1]，基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120 g/L、女達(dá)100 g/L，白細(xì)胞達(dá)4.0×109/L，血小板達(dá)100×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)；緩解：貧血和出血癥狀消失，Hb男達(dá)120 g/L，女達(dá)100 g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步；明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前增長30 g/L以上，并能維持3個(gè)月，判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血；無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步以上者。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 基本治愈6例（13.0%），緩解8例（17.3%），明顯進(jìn)步 10例 （21.7%）,無效22例 （47.8%）；總有效率52.1%。

2.2 治療前后骨髓象有核細(xì)胞變化 有效患者24例，全部患者非造血細(xì)胞，主要是指淋巴細(xì)胞，比例均高于30%，均存在三系造血低下，粒系、紅系以中晚幼階段為主，巨核細(xì)胞減少。治療后非造血細(xì)胞比例下降，治愈組及緩解組明顯（P<0.05），而進(jìn)步組均不明顯（P>0.05）；粒、紅系、巨核細(xì)胞均有不同程度增加，治愈組三系均明顯（P<0.05），緩解組粒、紅系明顯（P<0.05），而進(jìn)步組三系均不明顯（P>0.05）。見表1。

表1 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓象有核細(xì)胞（±s）

表1 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓象有核細(xì)胞（±s）

各組治療前后比較，*P<0.05，#P>0.05

巨核細(xì)胞（個(gè)）治愈組 6治療前 17±4 18±3 38±5 1.0±0.3治療后 31±5* 32±6* 20±3* 3.5±0.4*緩解組 8治療前 20±4 19±5 39±4 1.0±0.3治療后 33±5* 29±3* 23±5* 2.1±0.8#進(jìn)步組 10治療前 25±4 17±3 34±5 1.2±0.4治療后 29±5# 25±4# 26±5# 1.6±0.5#分組 n 粒細(xì)胞（%）紅細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞（%）

2.3 治療前后骨髓活檢的組織形態(tài)變化 有效的三組患者骨髓造血面積均增加，粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞比例上升，淋巴細(xì)胞比例下降，血竇及小血管數(shù)明顯升高，其中治愈組治療前后相比均有顯著性差異（P<0.05），緩解組除巨核細(xì)胞數(shù)升高無顯著性差異外其余均有顯著性差異（P<0.05），而進(jìn)步組均沒有顯著性差異（P>0.05）。見表2。

3 討 論

目前治療再生障礙性主要以中西醫(yī)結(jié)合為主,包括胸性類激素（如康力龍）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素A）及中藥（如再障生血片、益血生膠囊），還有其它一些如造血細(xì)胞因子配合治療，均收到了良好的效果，但對(duì)上述治療無效或復(fù)發(fā)的患者的治療仍是臨床治療難題。

復(fù)方皂礬丸對(duì)常規(guī)治療無效或復(fù)發(fā)的慢性再生障礙性貧血患者已經(jīng)得到臨床有效驗(yàn)證，但是諸多文獻(xiàn)報(bào)道重點(diǎn)觀察了臨床指標(biāo)變化，而筆者除觀察了復(fù)方皂礬丸單獨(dú)或聯(lián)合用藥對(duì)上述患者的臨床療效，同時(shí)從骨髓組織病理變化來探討其作用機(jī)制。臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)，既往治療無效的CAA患者仍有52.1%有效，并對(duì)14例治療有效患者治療前及生效后骨髓涂片及活組織檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果表明在復(fù)方皂礬丸治療前骨髓涂片中造血細(xì)胞比例下降，非造血細(xì)胞增加，而骨髓活檢骨髓造血組織面積減少，脂肪面積增加，小血管、血竇減少，粒細(xì)胞及紅細(xì)胞比例減少，淋巴細(xì)胞比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少或消失[2]，治療生效后再復(fù)查，骨髓有核細(xì)胞的比例失調(diào)得到部分糾正，淋巴細(xì)胞比值降低，粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞比例升高，造血組織面積增加，脂肪組織面積縮小，骨髓血竇及小血管數(shù)目也增加，提示復(fù)方皂礬丸能夠促進(jìn)血管新生，改善造血微環(huán)境，促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)，增加造血組織。再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與造血干細(xì)胞或造血微環(huán)境的病變,或由于免疫作用的異常有關(guān)，而復(fù)方皂礬丸通過促進(jìn)骨髓微循環(huán)增生來改善造血微環(huán)境，最終達(dá)到治療慢性再生障礙性貧血的目的。復(fù)方皂礬丸由皂礬、海馬、西洋參等藥組成，皂礬含有10余種微量元素，其中鐵、銅和鈷等都是造血必需之原料，對(duì)于臨床其它藥物治療失敗或無效慢性再生障礙性貧血患者，復(fù)方皂礬丸單獨(dú)或聯(lián)合其它藥物治療仍會(huì)有一定的效果[3]，對(duì)于進(jìn)一步深入研究復(fù)方皂礬丸對(duì)骨髓微循環(huán)的調(diào)節(jié)具有很重要的臨床意義。

[1]張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007.19-23.

[2]閔 捷，王家躍，孔憲云.慢性再障病人骨髓活檢的觀察及探討[J]. 山東醫(yī)藥，1994，39(4)：20-21.

[3]賽音其木格，韓麗萍，劉秀蘭.環(huán)孢菌素A、康力龍與復(fù)方皂礬丸聯(lián)合治療慢性再生障礙性貧血療效分析[J].中國綜合臨床，2003，19(50):436.

表2 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓活檢組織形態(tài)學(xué)變化（±s）

表2 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓活檢組織形態(tài)學(xué)變化（±s）

各組治療前后比較*P<0.05，#P>0.05

分組 n 造血面積（%） 粒細(xì)胞（%） 紅細(xì)胞（%） 淋巴細(xì)胞（%） 巨核細(xì)（個(gè)/LPF） 血竇（個(gè)/HPF） 小血管（個(gè)/HPF）治愈 6治療前 10±2 19±3 18±7 42±8 1.2±0.5 1.3±0.3 0.4±0.1治療后 42±6* 35±6* 33±3* 22±5* 4.1±0.9* 2.9±0.5* 1.1±0.4*緩解 8治療前 18±4 19±6 20±5 39±3 0.9±0.2 1.1±0.2 1.0±0.3治療后 31±5* 30±6* 31±4* 24±4* 1.2±0.5# 2.3±0.8* 2.1±0.4*進(jìn)步 10治療前 18±4 19±6 23±4 37±7 0.9±0.2 1.2±0.3 1.0±0.3治療后 24±5# 23±6# 29±9# 31±2# 1.1±0.4# 1.8±0.7# 1.5±0.4#