馮納婷，李新立，張曉名，劉群才

高血壓性腦出血（HIH）后，由于病變繼發(fā)的腦水腫累及呼吸中樞，可以表現(xiàn)呼吸頻率和節(jié)律的改變，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)（bi-level positive airway pressure ventilation，BiPAP）治療呼吸衰竭療效肯定[1]。為探討不同時(shí)間無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)HIH并呼吸衰竭者血清IL-6、TNF-α的含量的影響程度如何，目前尚無(wú)人報(bào)道。筆者于2006-06～2009-03對(duì)HIH并呼吸衰竭不同時(shí)間應(yīng)用BiPAP者進(jìn)行了血清中IL-6、TNF-α的含量變化的檢測(cè)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組共126例，均符合HIH診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，男 71例，女 55例；年齡 40～60歲，平均（51.37±7.65）歲。出血部位：基底節(jié)出血73例，腦室出血32例，腦干出血21例。其中符合急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者76例[3]。出血量根據(jù)多田氏公式計(jì)算 30～40 ml，平均（36.127±4.33） ml。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI證實(shí)，發(fā)病6 h內(nèi)入院者；②無(wú)感染性及免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等；③心、肝、腎功能基本正常者；④無(wú)合并缺血性腦卒中，院內(nèi)生存者；⑤入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分（neurological deficiency score，NDS）40～45 分、日常生活質(zhì)量評(píng)分（activity daily living，ADL）70～80 分；⑥符合無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)及其臨床應(yīng)用適應(yīng)證者[4]。

1.2 BiPAP應(yīng)用指標(biāo) PaCO2在50～54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且脈搏氧飽和度≤88%并持續(xù)5 min以上。

1.3 方法 126例根據(jù)BiPAP的應(yīng)用時(shí)間不同隨機(jī)分三組。A組56例，入院后在脫水、對(duì)癥、支持等治療的同時(shí)，立即用BiPAP呼吸機(jī)（美國(guó)偉康）給予治療，采用S/T模式，吸氣壓力（IPAP）從 8 cmH2O 開(kāi)始，每 5～10 min 增加 1 cmH2O，至12～16 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4 cmH2O，氧濃度為 5 L/min。B組37例，治療方法同A組，BiPAP的應(yīng)用時(shí)間為入院6 h后。C組33例，治療方法同A、B兩組，BiPAP的應(yīng)用時(shí)間為入院12 h后。三組BiPAP的應(yīng)用時(shí)間均為3～4 d。三組均于BiPAP治療前及入院第5天清晨分別空腹抽靜脈血3 ml檢測(cè)血清中IL-6、TNF-α含量各1次。測(cè)定血清中IL-6含量采用ELISA法，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。測(cè)定TNF-α用放射免疫法，試劑盒由北京東亞生物技術(shù)研究所提供。各種操作嚴(yán)格按試劑盒中說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。且三組于入院時(shí)及出院時(shí)進(jìn)行NDS、ADL評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1 三組IL-6、TNF-α水平變化 三組BiPAP治療前血清中IL-6、TNF-α含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；三組入院第5天均較入院第2天明顯降低（P<0.01），A組較B、C兩組降低更明顯 （P<0.01）；B、C兩組入院第 5天血清中 IL-6、TNF-α含量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組NDS、ADL變化 三組入院時(shí)NDS、ADL比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），出院時(shí) A組較 B、C兩組明顯降低（P<0.05）；B、C 兩組出院時(shí) NDS、ADL 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）。 見(jiàn)表2。

3 討 論

HIH早期，血腫、水腫壓迫正常腦組織，使受壓迫的正常腦組織缺血、缺氧(合并呼吸衰竭者缺血、缺氧更嚴(yán)重)，甚至壞死，不僅產(chǎn)生了大量刺激免疫系統(tǒng)的抗原，而且有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和激活，引起強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答過(guò)程，致使單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等被激活，首先激發(fā)了TNF-α的產(chǎn)生，再通過(guò)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)IL-6等其它細(xì)胞因子的產(chǎn)生。同時(shí)腦出血后，局部血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及血凝塊中成分刺激都可促進(jìn)IL-6、TNF-α大量產(chǎn)生[1]。由此說(shuō)明HIH的發(fā)生、發(fā)展有細(xì)胞免疫因素參與。本文A組入院第5d血清中IL-6、TNF-α含量較B、C兩組降低更明顯的結(jié)果說(shuō)明，HIH合并呼吸衰竭者，缺血、缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，免疫應(yīng)答過(guò)程越強(qiáng)烈，IL-6、TNF-α產(chǎn)生越增加。同時(shí)也說(shuō)明BiPAP應(yīng)用時(shí)間越早（6 h內(nèi)），HIH合并呼吸衰竭者缺血、缺氧程度得到迅速改善，一定程度上避免了免疫應(yīng)答過(guò)程，IL-6、TNF-α含量相對(duì)降低。

IL-6、TNF-α作為炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，其參與腦出血后腦損傷的機(jī)制為[5]：①激活中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)粘附分子的表達(dá)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞從血管向神經(jīng)組織移行，并可促使中性粒細(xì)胞釋放大量的活性氧和彈性蛋白酶，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞造成直接的損傷，加重腦組織水腫及神經(jīng)細(xì)胞的壞死和凋亡；②使血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，并促進(jìn)多種組織因子的釋放，如血小板激活因子（PAF）、凝血因子Ⅷ、血管性假血友病因子（vWF）等，促進(jìn)凝血過(guò)程及血管舒縮功能紊亂，最終引發(fā)血栓和出血的發(fā)生，加重腦損傷；③增加興奮性氨基酸（EAA）、一氧化氮（NO）及自由基等神經(jīng)毒性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放。以上病理?yè)p傷的機(jī)制說(shuō)明，HIH早期血清中含量升高的IL-6、TNF-α，可使因缺血、缺氧受損傷的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步加重其損傷，甚至壞死，成為不可逆，直接影響HIH預(yù)后生活質(zhì)量。所以血清中IL-6、TNF-α含量越高者預(yù)后生活質(zhì)量越降低。由此說(shuō)明IL-6、TNF-α也是影響HIH高熱患者預(yù)后生活質(zhì)量的主要因素之一。

HIH合并呼吸衰竭者其主要表現(xiàn)為患者極度缺氧，BiPAP作為壓力支持通氣,可以幫助患者克服呼吸道阻力和增加肺泡通氣量，同時(shí)也能夠改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，可以有效地改善肺泡通氣量和氧合，尤其是肺的通氣/血流比例。促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散，減少無(wú)效腔氣量。提高組織供氧量。對(duì)HIH合并呼吸衰竭者6 h內(nèi)應(yīng)用BiPAP，可提高血氧分壓，改善腦細(xì)胞氧供，降低二氧化碳分壓，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，有利于腦組織功能恢復(fù)。6 h后應(yīng)用，由于受壓迫的正常腦組織缺血、缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，有的甚至壞死，成為不可逆。所以HIH合并呼吸衰竭者BiPAP應(yīng)用時(shí)間越早，預(yù)后生活質(zhì)量越提高。

表1 三組各參數(shù)變化比較（±s）

表1 三組各參數(shù)變化比較（±s）

與其它組比△P>0.05，▲P<0.01；與入院第 2天比★P<0.01；與 C 組比☆P>0.05

組別 A組（n=56） B組（n=37） C組（n=33）治療前 入院第5天 治療前 入院第5天 治療前 入院第5天IL-6（ng/ml） 256.43±41.85△ 132.78±28.25▲★ 255.27±40.39 186.85±31.64★☆ 255.68±42.53 198.73±32.41★TNF-α（ng/ml） 1.48±0.28△ 0.65±0.17▲★ 1.47±0.26 0.98±0.18★☆ 1.46±0.27 1.04±0.21★

表2 三組預(yù)后 NDS、ADL比較（±s）

表2 三組預(yù)后 NDS、ADL比較（±s）

與其它組比△P>0.05，▲P<0.05；與 C 組比☆P>0.05

ADL入院時(shí) 出院時(shí) 入院時(shí) 出院時(shí)A 組 56 36.56±4.42△ 19.29±3.62▲ 65.73±7.76△ 38.71±5.02▲B(niǎo) 組 37 35.89±4.39 25.32±3.58☆ 65.57±7.58 46.03±5.15☆C 組 33 35.93±4.28 26.36±3.59 65.49±7.47 47.48±5.64組別 n NDS

綜上所述，6 h內(nèi)應(yīng)用BiPAP，不但能有效阻斷HIH合并呼吸衰竭者血清中IL-6、TNF-α生成過(guò)程，降低其血清中的含量水平，同時(shí)降低因缺血、缺氧受損傷神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，提高其預(yù)后生活質(zhì)量。

[1]張志亮，李元芹，朱述陽(yáng).慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療作用觀(guān)察[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(1):43-45.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中的診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-381.

[3]王 霞.腦卒中患者急性肺損傷的臨床意義及對(duì)預(yù)后影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009,9(11):2580-2581.

[4]張 波，高 和，劉又寧，等.實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè)[M].第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.316-318.

[5]Spittler A，Razenberger M，Kupper H，et al.Relationship between interleukin-6 plasma concentration in patients with sepsis，monocyte phenotype，monocyte phagocytic properties，and cytokine production[J].Clin lnfect Dis，2000,31(6):1338-1420.