武漢市中心醫(yī)院（430014）全毅紅

近年來(lái)，有關(guān)原發(fā)性高血壓病(EH)的研究越來(lái)越深入，特別是高血壓腎病。在過(guò)去10年中，美國(guó)終末期腎病的發(fā)病率以每年9%的速度增長(zhǎng)，其中因高血壓而引起的終末期腎病新患者占28%。隨著生活水平的提高，我國(guó)發(fā)病率也在日趨增高[1]。筆者使用加味五苓散合六味地黃湯治療原發(fā)性高血壓早期腎損害，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2010年6月在武漢市中心醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院患者65例，均符合原發(fā)性高血壓早期腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用隨機(jī)表法分為兩組，治療組35例，男性20例，女性15例；年齡40～70歲，平均62.58±6.76歲；病程2～20年，平均9.56±4.31年。對(duì)照組30例，男性18例，女性12例；年齡38～72歲，平均61.87±6.61歲；病程2～21年，平均9.32±4.48年。兩組患者的性別、年齡、病程、病情、治療前各種檢測(cè)指標(biāo)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。并排除以下因素：①繼發(fā)性高血壓和惡性高血壓；②腦血管意外史或過(guò)去1年內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作；③充血性心力衰竭，有臨床意義的心律失常，過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；④肝、腎功能損害及其他系統(tǒng)疾病、精神病患者；⑤近期感染；⑥因治療其他疾病不能停用其他藥物者；⑦已知對(duì)中藥或貝那普利片過(guò)敏者或禁忌者。

1.2 治療方法 所有入選患者均使用貝那普利片作為基礎(chǔ)降壓藥物，貝那普利片10mg口服，每日1次。治療組另予加味五苓散合六味地黃湯（熟地黃15g，山茱萸10g，山藥20g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，豬苓10g，桂枝10g，白術(shù)10g，黨參10g，黃芪20g，丹參15g，薏苡仁20g，紅景天10g），每日1劑，以文火煎煮，頭煎加水 500ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混勻后早晚分次口服。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者治療前后血壓測(cè)定安靜狀態(tài)下，用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱袖帶血壓計(jì)測(cè)量右臂坐位血壓，用聽診內(nèi)柯氏第1相為收縮壓（SBP），第5相為舒張壓（DBP）,連測(cè)3次(間隔3分鐘)，取平均值。

1.3.2 兩組患者治療前后均需留取晨起非應(yīng)激、非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下、非污染的第1次尿樣送檢，采用散射比濁法定量測(cè)定尿微量白蛋白（micro-albumin，MA）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）值。

1.3.3 兩組患者治療前后均采用全自動(dòng)生化分析儀檢查血液流變學(xué)及血脂等相關(guān)生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白指標(biāo)比較 見附表1。兩組治療前后肝、腎功能，血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查均無(wú)異常。治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 治療前后兩組患者血壓比較 見附表2。經(jīng)治療后，治療組收縮壓及舒張壓較治療前明顯降低（P<0.01）；與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（★P< 0.01，△P<0.05），認(rèn)為治療組降壓療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 治療前后兩組患者血脂含量的變化見附表3。經(jīng)治療后，治療組總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯含量較治療前明顯降低（P<0.01），與對(duì)照組比較有顯著性差異（P<0.01）。

附表1 兩組患者治療前后尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白水平比較 （mg/L）

附表2 兩組患者治療前后血壓的比較() （mmHg）

附表2 兩組患者治療前后血壓的比較() （mmHg）

注：治療組治療前后比較▲P < 0.01；與對(duì)照組比較★P < 0.01，△P < 0.05

附表3 兩組患者治療前后血脂的比較() (mmol/L)

附表3 兩組患者治療前后血脂的比較() (mmol/L)

注：治療組治療前后比較，▲P < 0.01，與對(duì)照組比較，★P < 0.01

附表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)的比較()

附表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)的比較()

注：治療組治療前后比較，▲P< 0.01，與對(duì)照組比較，★P < 0.01

2.4 治療前后兩組患者血液流變學(xué)的變化見附表4。經(jīng)治療后，治療組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)較治療前明顯下降（P<0.01），與對(duì)照組比較有顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

腎臟不僅在血壓調(diào)整過(guò)程中起著非常重要的作用，同時(shí)也是高血壓相關(guān)損害的重要靶器官之一。臨床上將高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱為高血壓腎損害。因高血壓造成腎臟損害而進(jìn)入慢性腎功能不全的患者人數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)[3]。如何防治高血壓腎損害，特別是早期腎損害，對(duì)延緩病情的發(fā)展具有十分重要的臨床意義。從目前研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用抗高血壓西藥來(lái)保護(hù)腎臟功能的作用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因而，通過(guò)中醫(yī)的辨證施治來(lái)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)早期高血壓腎損害則顯得尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為，高血壓引起的腎臟損傷患者多為以腎陰虛為主的陰陽(yáng)兩虛、夾有瘀濁之證，病位主要在肝、腎，脾虛失運(yùn)是其轉(zhuǎn)化和發(fā)展的重要因素。加味五苓散合六味地黃湯是在五苓散和六味地黃丸的基礎(chǔ)上加味制成的湯劑，其中五苓散方出自漢代醫(yī)學(xué)家張仲景的《傷寒論》，是太陽(yáng)篇中的重要方劑。其藥物組成為桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)，具有利水滲濕，溫陽(yáng)化氣之功效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，五苓散提取液可以減少阿霉素腎病大鼠腎小球足突的寬度和體積密度，增加足突面積密度以及比表面，增加腎小球基底膜的陰離子位點(diǎn)，減少大分子蛋白的漏出，增加大鼠腎血流量，降低其腎血管阻力值，降低其腎組織內(nèi)皮素和血管緊張素Ⅱ的水平[4]，對(duì)腎性高血壓大鼠具有利尿、降壓作用，且不造成電解質(zhì)紊亂[5]。

六味地黃丸由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮六味藥物組成，為治療腎陰虧虛之經(jīng)典方劑，三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)瀉并用，使補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩，降瀉不傷正，補(bǔ)大于瀉，以達(dá)滋補(bǔ)肝腎、兼養(yǎng)脾陰之功[6]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸具有諸多功效，其能調(diào)節(jié)腎功能，明顯改善腎濃縮功能及腎小管的重吸收功能；能降低實(shí)驗(yàn)性高脂動(dòng)物的血清膽固醇、甘油三酯和肝中脂肪含量，升高高密度脂蛋白，減少脂質(zhì)在血管壁的沉著；亦能對(duì)抗超氧化物歧化酶活性的降低和丙二醛含量的增高，清除自由基，具有降低血液中的過(guò)氧化脂質(zhì)和脂褐質(zhì)的作用，對(duì)腎功能的改善有明顯作用[7]。

本方中加用黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)猓S芪能補(bǔ)氣兼扶陽(yáng)，配伍黨參補(bǔ)氣兼益陰，二者一偏扶陽(yáng)，一偏益陰，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加腎小球毛細(xì)血管絲的血運(yùn)，減少尿中蛋白的含量，通過(guò)提高血漿白蛋白水平、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、促進(jìn)水鈉排泄、改善高凝狀態(tài)、減輕腎損傷、保護(hù)腎功能等作用，且利尿作用持久，有助于體內(nèi)毒素的排除[8]；丹參是良好的慢鈣通道阻滯劑，具有膜穩(wěn)定作用，可防止缺血、缺氧條件下膜結(jié)構(gòu)及功能的障礙，并具有抗缺氧，擴(kuò)張心、腦、腎血管，抗血小板凝集，抗感染等作用[9]；薏苡仁淡滲利濕健脾，可增加水、尿素、尿酸及氯化鈉的排除[10]；中藥紅景天素有“西藏人參”之美譽(yù)，有研究顯示，紅景天甙能夠顯著減輕大鼠腎臟缺血再灌注損傷程度，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，其機(jī)制主要是通過(guò)清除氧氧自由基、提高腎臟組織 Na＋-K＋ATPase含量和減少炎性浸潤(rùn)起到腎臟保護(hù)作用的，并對(duì)缺血再灌注損傷大鼠腎臟超微結(jié)構(gòu)有較好的保護(hù)作用[10][11]。

運(yùn)用加味五苓散合六味地黃湯治療后，治療組不僅能明顯降低血壓，而且能顯著降低尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白的排出量，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。同時(shí)，能降低血脂、糾正脂質(zhì)代謝紊亂，降低血液黏稠度、改善血液流變學(xué)。由此可見，健脾益腎、溫陽(yáng)化氣、活血通絡(luò)法是治療高血壓病早期腎損害的一種有效治法，加味五苓散合六味地黃湯是治療高血壓病早期腎損害的一組有效藥物，對(duì)早期高血壓腎損害患者的腎臟有很好的保護(hù)作用，與常規(guī)西藥合用療效更佳。