北京京煤集團總醫(yī)院（102300）劉敏 薛大鵬 余春曉

1 病歷摘要

患者男，74歲，主因“間斷發(fā)熱伴咳、喘加重半月，加重1天”，于2010年3月16日入院?；颊甙朐虑霸颉翱却榘l(fā)熱”就診某醫(yī)院輸液治療（頭孢米諾、喘定、甲強龍靜點）4天，后未再有發(fā)熱。但咳喘癥狀仍較重，后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，當(dāng)天患者出現(xiàn)煩躁、多動、譫妄，鎮(zhèn)靜治療后緩解，未系統(tǒng)診治，即要求出院。出院后口服“頭孢呋辛、茶堿片”，咳喘明顯減輕。入我院前1天再次發(fā)熱，最高39.6度，咳、喘再次加重，咳中量白色粘痰，喘憋、氣促，活動后明顯，夜間偶有憋醒。伴雙下肢無力，活動后頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、頭痛，無意識障礙。無水腫及少尿。無惡心、嘔吐、返酸、燒心，無腹痛、腹瀉。既往史：有“慢性咳喘”病史二、三年，冬春季或受涼后加重，抗炎后緩解。有“高血壓病”病史10余年，偶服降壓藥物。10余年前因腹痛，診斷“膽結(jié)石”，對癥處理，后未再有腹痛。有吸煙史、粉塵接觸史。查體：神志清楚，精神弱，鞏膜可疑黃染，全身皮膚黏膜色澤暗黃，雙肺可聞及少量濕啰音；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。四肢肌張力增高，齒輪樣，四肢肌力4級，雙側(cè)Hoffmann征、Chaddock征未引出，雙側(cè)Babinski征陽性。胸片提示支氣管炎改變，見附圖1。入院后考慮患者社區(qū)獲得性感染，予以頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星抗感染3天，仍發(fā)熱，T：38.5度。但咳喘明顯減輕，肺內(nèi)啰音減少，胸部CT見附圖2。復(fù)查血常規(guī)：WBC11.2G/L，N86%。APTT 51.6s，PT%65.3%，INR1.28，提示凝血時間均輕度延長。AST:89U/L、ALT:46U/L，GGT:183U/L，GGT155U/L，總膽紅素：66.7umol/l，總膽汁酸78.4umol/l，均偏高。結(jié)合黃染、納差，精神變?nèi)?，一般情況差，既往膽結(jié)石病史、近期反復(fù)發(fā)熱、一度伴有精神癥狀，臨床考慮“膽道感染”不除外。19日給予換用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合依替米星靜點抗炎治療，19日下午腹部CT（附圖3）可見膽囊縮小，膽管擴張，消化科會診考慮急性梗阻性化膿性膽管炎不除外，立即轉(zhuǎn)科，并行ERCP（附圖4）。結(jié)果提示：慢性膽囊炎伴多發(fā)結(jié)石（附圖5），膽總管多發(fā)小結(jié)石，雙側(cè)胸腹水，支持急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷，建議手術(shù)取石。家屬拒絕，更換抗生素為美羅培南聯(lián)合奧硝唑，抗炎5天，熱退，復(fù)查血常規(guī)正常范圍，復(fù)查AST:45U/L、ALT:30U/L、GGT:171U/L、TP:61.5g/l、ALB:28g/l、TBIL:20.8umol/l、DBIL：12.15umol/l、TBA：6.5umol/l、PALB：10mg/dl，結(jié)果恢復(fù)正常，患者病情穩(wěn)定出院。

附圖1 胸部正位X光片可見慢支樣改變

2 討論

附圖2 胸部CT肺窗可見雙下肺少許炎癥改變

附圖3 腹CT可見膽囊縮小，膽管擴張

附圖4 MRCP可見膽總管結(jié)石

附圖5 MRCP可見多發(fā)膽囊結(jié)石

急性梗阻性化膿性膽管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是指肝外或肝內(nèi)膽管因某種原因發(fā)生急性梗阻，造成近端膽管擴張，同時并發(fā)嚴重細菌感染的重癥膽管炎。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。臨床主要表現(xiàn)為右上腹疼痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸，低血壓和精神異常癥狀，往往發(fā)病急，病情重，進展快，常并發(fā)感染性休克，如未得到及時治療，患者死亡率較高。本病好發(fā)于40～60歲，病死率20%～23%，老年人的病死率明顯高于其他年齡組，在非手術(shù)病例病死率高達70%。導(dǎo)致病人死亡的原因多為：敗血癥、中毒性休克、膽源性肝膿腫、膽道出血和多器官功能衰竭。膽管梗阻和感染兩個因素互相作用可使病情進一步加重，若未得到有效的處理或處理不及時、不恰當(dāng)，就可能導(dǎo)致上述一系列嚴重后果。此病常見致病菌為需氧革蘭氏陰性桿菌，多見于大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等，需氧革蘭陽性球菌里以糞鏈球菌和葡萄球菌最多，厭氧菌近年培養(yǎng)率增高。因此，及早應(yīng)用大劑量廣譜抗生素能有效治療敗血癥和菌血癥，可選用第二、三代頭孢菌素。喹諾酮類和碳氫霉烯類敏感，甲硝唑?qū)捬蹙行?。本例患者選擇內(nèi)科保守治療，積極強有力的抗炎治療是患者康復(fù)的關(guān)鍵。此外，膽道外癥狀為此病首發(fā)表現(xiàn)的病例目前尚無報道。此患者入院時主訴為呼吸道癥狀伴發(fā)熱，無腹痛不適，胸部CT可見慢性炎癥改變。當(dāng)時針對呼吸道治療后，患者咳喘癥狀明顯緩解，但高熱不退，并伴有精神進一步萎靡、食欲進一步減退，黃疸加重，而腹部查體無明顯陽性體征。結(jié)合既往膽結(jié)石病史，高度懷疑膽道感染，腹部CT僅提示膽囊縮小，膽管擴張，經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰—膽管造影（ERCP）及時確診，分析：①患者入院時腹部癥狀不典型，不具備右上腹疼痛典型特征，且伴有呼吸道癥狀，初診以肺炎治療，常規(guī)抗炎后患者呼吸道癥狀減輕，但仍高熱不退。仔細查體發(fā)現(xiàn)黃疸，結(jié)合既往有一過性精神異常史及膽石癥史，想到膽道感染。及時完善相關(guān)檢查及多科室會診，及時明確診斷，有效阻止了病情惡化，挽救了患者生命，避免漏診、誤診的發(fā)生。②這類病人處置原則為：常規(guī)治療采用手術(shù)解除梗阻，并引流膽汁控制細菌感染，全身支持治療和抗休克治療等措施[1]。手術(shù)方式：行十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）及鼻膽管引流術(shù)（ENBD），后者可以降低膽管壓力、減輕黃疸，同時預(yù)防胰膽管造影術(shù)后膽管炎的發(fā)生，具有重要的臨床價值[2～4]。③對此患者及時采取有效措施控制病情的原因：明確診斷、及時有針對性地選擇強有力的抗生素——碳氫霉烯類+奧硝唑靜點抗感染，控制了膽道感染，避免感染性休克的發(fā)生，阻止了敗血癥、中毒性休克進程，避免了死亡。

小結(jié)：一個合格的臨床一線醫(yī)師，不僅需要專科知識扎實，更需要全科醫(yī)師的臨床基本功及良好的臨床思路。日常診療工作中及時、仔細觀察病情變化，及時完善檢查，多科協(xié)作，這樣才能及早發(fā)現(xiàn)病情中隱藏的信息，做到全面、避免漏診誤診，解除患者的病痛，降低死亡率。