于世勇，陳劍飛，宋明寶，趙 剛，黃 嵐

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400037）

PBL結(jié)合案例教學(xué)法在心內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

于世勇，陳劍飛，宋明寶，趙 剛，黃 嵐

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400037）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)極其重要而又復(fù)雜的過程，對于醫(yī)生的成長是必需的，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向社會(huì)、從理論走向?qū)嵺`的過渡階段，是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的橋梁，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。心內(nèi)科作為臨床見習(xí)中的一個(gè)重要學(xué)科，具有內(nèi)容廣、難點(diǎn)多以及患者病情較復(fù)雜等特點(diǎn)，是見習(xí)過程中學(xué)生普遍感到困難的一個(gè)科室［2－3］。作者通過采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）結(jié)合案例教學(xué)法進(jìn)行見習(xí)教學(xué)，在師生互動(dòng)的基礎(chǔ)上，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生更有效地掌握了心內(nèi)科知識(shí)，同時(shí)綜合素質(zhì)也得到了提高，改善了教學(xué)效果。

1 PBL結(jié)合案例教學(xué)法實(shí)施步驟

每次見習(xí)前針對一種疾病選擇具有代表性的典型病例4～5例，并針對這些病例從多方面、多角度出發(fā)，設(shè)計(jì)PBL教學(xué)問題。見習(xí)前，先用l h左右時(shí)間復(fù)習(xí)心內(nèi)科常見癥狀、查體方法、常見體征、與心臟病患者溝通的技巧等。然后提出預(yù)先準(zhǔn)備好的一系列問題讓學(xué)生思考，學(xué)生分頭查閱教科書等資料獲取知識(shí)，然后相互交流，并討論如何用所獲得的知識(shí)來促進(jìn)問題的解決。例如針對心力衰竭（心衰）病例，可以準(zhǔn)備以下問題：心衰患者常見癥狀是什么？一般有哪些陽性體征？如何通過問診和查體明確患者的原發(fā)??？鑒別診斷要考慮哪些？需要進(jìn)一步做何種輔助檢查？心衰的治療方法有哪些？治療過程中如何注意觀察治療效果等，以提問題的方法復(fù)習(xí)大課的理論知識(shí)。隨后將學(xué)生分為若干小組，讓學(xué)生帶著問題到見習(xí)臨床患者中，讓學(xué)生邊見習(xí)病例邊思考，準(zhǔn)備問題的答案，從而加深學(xué)生的印象。一般每次各小組選擇1～2名學(xué)生擔(dān)任醫(yī)師角色，負(fù)責(zé)采集病史、進(jìn)行體格檢查，其他學(xué)生予以補(bǔ)充。在此過程中，教師有針對性地啟發(fā)學(xué)生如何采集病史，并指出學(xué)生詢問病史及進(jìn)行體格檢查中的不足或錯(cuò)誤之處。病例資料收集完成后，組織各小組學(xué)生報(bào)告各自病例情況，要求學(xué)生總結(jié)患者的病情特點(diǎn)，提出可能的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及進(jìn)一步確診需要做的實(shí)驗(yàn)、特殊檢查和下一步的治療方案等，由一名學(xué)生代表發(fā)言報(bào)告病例并回答之前提出的問題，其他學(xué)生補(bǔ)充，并隨時(shí)回答其他組學(xué)生提出的質(zhì)疑。在此過程中，教師作為旁觀者和知情者，觀察學(xué)生的邏輯推理思路和學(xué)生在小組討論時(shí)的態(tài)度，提供相關(guān)的臨床資料。最后，由教師對病例進(jìn)行總結(jié)，對預(yù)先提出的問題給出明確的答案，對討論中新出現(xiàn)的問題進(jìn)行答復(fù)，并指出此次見習(xí)過程中存在的不足，對大課理論授課中學(xué)生普遍沒有很好掌握的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合具體病例進(jìn)行強(qiáng)化講解，從而提高學(xué)生對知識(shí)的理解。

2 實(shí)施效果

在心內(nèi)科見習(xí)過程中實(shí)施PBL結(jié)合案例教學(xué)法后，對學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查86份，共回收問卷86份，結(jié)果見表1。

表1 PBL結(jié)合案例教學(xué)法實(shí)施效果調(diào)查（%）

3 討 論

PBL自1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，已成為國際上流行的一種教學(xué)模式［4－5］，并逐漸成為中國醫(yī)學(xué)教育改革的一種趨勢［6］。目前PBL教學(xué)多用于理論課教學(xué)中，在見習(xí)教學(xué)中亦有運(yùn)用。但PBL教學(xué)方法也有它的不足之處，容易產(chǎn)生“閉門造車”的現(xiàn)象，為了完成教學(xué)目標(biāo)和設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題，有時(shí)教師會(huì)憑空想象出一些病例，這些理想化的病例經(jīng)常脫離實(shí)際，很難引發(fā)學(xué)生的深度思考和靈活運(yùn)用知識(shí)的能力［7－8］。

見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中實(shí)踐性很強(qiáng)的一個(gè)階段，本文在保持PBL以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，引入案例教學(xué)法，利用臨床上的真實(shí)病例資料，使學(xué)生在綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問題過程中發(fā)揮學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)興趣，加深對基本知識(shí)的理解和記憶，有利于鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。從調(diào)查問卷結(jié)果來看，此法得到了見習(xí)學(xué)生的認(rèn)同，尤其是在培養(yǎng)臨床思維、增強(qiáng)疾病綜合判定能力以及加深對基本知識(shí)的理解和記憶方面。

采用PBL結(jié)合案例教學(xué)，教師只提出問題和要求，讓學(xué)生自己去采集病史、體檢、獲取相關(guān)信息，經(jīng)過反復(fù)、縝密的分析整合，針對具體病例，根據(jù)所學(xué)知識(shí)最后得出診斷并提出適宜該患者的個(gè)體化治療方案，由此所學(xué)的理論知識(shí)得以強(qiáng)化，逐步掌握了正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方法。這種方法改變了以往的老師“一言堂”形式，充分調(diào)動(dòng)每位學(xué)生積極思考和參與分析發(fā)言的積極性，最后老師針對學(xué)生在思考問題上的某些不足之點(diǎn)予以糾正，進(jìn)一步教會(huì)學(xué)生如何從臨床多角度、多方面地思考分析問題。這樣，不但熟悉心內(nèi)科常見病的縱向特征，而且了解了疾病間橫向聯(lián)系、橫向思維在診治過程中的重要性，明顯增強(qiáng)了見習(xí)學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，為臨床實(shí)習(xí)階段以及今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］ 葉平，楊波，王魁英，等.注重見習(xí)教學(xué)改革提升臨床教學(xué)質(zhì)量［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18（3）：424－425.

［2］ 董桂玉.淺析臨床見習(xí)的困境及應(yīng)對措施［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2007（25）：137.

［3］ 王江，祝善俊，田穎.心血管內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)探索［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（2）：121.

［4］ Lohfeld L，Neville A，Norman G.PBL in undergraduate medical education：aqualitative study of the views of Canadian residents［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2005，10（3）：189－214.

［5］ Prince KJ，van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem－based learning（PBL）and non－PBL graduates［J］.Med Educ，2005，39（4）：394－401.

［6］ 胡水清，張玫，樊潔，等.PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的實(shí)踐和體會(huì)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（14）：1444.

［7］ 胡明冬，徐劍鋮.醫(yī)學(xué)教育實(shí)施PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（16）：2145－2146.

［8］Paul shanley，汪青（編譯）.拋開設(shè)計(jì)拙劣的PBL方法，探索臨床前醫(yī)學(xué)教育中案例學(xué)習(xí)的新模式［J］.復(fù)旦教育論壇，2008，6（1）：87－91.

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