王冬梅，莫遺盛，黃 穎，馮 潔(.廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南寧 53003;.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南寧 5300)

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，35歲以上婦女約20%患有子宮肌瘤［1］。目前國內(nèi)外對(duì)本病的治療多以手術(shù)為主，但由于手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)、且對(duì)患者身心造成損傷，尤其是中小型子宮肌瘤，手術(shù)適應(yīng)證不一定明顯，患者常常猶豫做或不做手術(shù)，給臨床工作帶來不便。因此采用藥物治療子宮肌瘤越來越受到人們的重視。本文運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，評(píng)估治療子宮肌瘤的4種藥物中最安全、有效、經(jīng)濟(jì)的給藥方案，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年2月—2010年11月我院門診婦科就診并符合以下條件的患者共144例，符合納入標(biāo)準(zhǔn):(1)非妊娠期、非哺乳期、未絕經(jīng)的已婚婦女。(2)依據(jù)臨床癥狀、體征和B超檢查確診為子宮肌瘤。(3)至少3個(gè)月內(nèi)未用任何激素，月經(jīng)周期正常。(4)無心、肝、肺、腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾病。(5)愿意接受臨床隨診觀察。將入選的144例患者隨機(jī)抽樣分成4組，4組患者在年齡、病程、孕次、肌瘤平均體積等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，詳見表1。

表1 4組患者治療前一般情況比較Tab1 General condition of four groups before treatment

1.2 給藥方案

A組:給予復(fù)方醋酸棉酚片(西安北方藥業(yè)有限公司)20 mg，qd。B組:給予米非司酮片(上海華聯(lián)制藥廠)，12.5 mg，qd。C組:給予復(fù)方醋酸棉酚片10 mg+米非司酮片6.25 mg，qd。D組:給予桂枝茯苓膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，0.31 g/粒)，1.24 g/次，tid。4組患者均于月經(jīng)來潮第1天開始服用，共3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定

入選患者均于治療結(jié)束后7 d到門診婦科復(fù)查。痊愈:臨床癥狀消失，B超顯示子宮肌瘤完全消失;顯效:臨床癥狀基本消失，B超顯示子宮肌瘤縮小＞50%;有效:臨床癥狀有所改善，B超顯示子宮肌瘤糜爛面積改善縮小＞25%;無效:臨床癥狀為改善，B超檢查未見縮小。統(tǒng)計(jì)療效時(shí)痊愈、顯效、有效合并為有效率［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

4種給藥方案治療子宮肌瘤的療效，見表2。4種給藥方案的最高有效率與最低有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異(P＜0.05)，因此有必要進(jìn)行成本-效果分析。

表2 4種給藥方案的臨床療效(例)Tab2 Clinical efficacy of four therapeutic regimens(case)

2.2 成本的確定

成本是指所關(guān)注的某一方法或藥物治療所消耗的資源的價(jià)值，用貨幣單位(元)表示，包括直接成本、間接成本和隱性成本［3］。由于入選患者均為門診患者，治療的間接成本和隱性成本具有不確定性，因此本研究中只計(jì)算直接成本，包括藥費(fèi)、治療前后2次的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)(常規(guī)婦檢，彩超檢查)。以上費(fèi)用統(tǒng)一按2009年12月的價(jià)格計(jì)算。

2.3 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳平衡點(diǎn)。成本-效果比(C/E)則把兩者有機(jī)聯(lián)系起來，它表示單位效果所花費(fèi)的成本。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)代表一個(gè)方案的成本-效果與另一個(gè)方案比較而得的結(jié)果［4］。常以成本最低的方案為參照進(jìn)行增量成本-效果分析，4種給藥方案成本-效果分析，見表3。

表3 4種給藥方案的成本-效果分析Tab3 Cost-effectiveness analysis of four therapeutic regimens

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果都有影響，所以必須對(duì)特殊因素假設(shè)或估算數(shù)據(jù)。敏感度分析就是驗(yàn)證不同假設(shè)和估算對(duì)成本-效果分析的影響程度［5］?？紤]到藥費(fèi)總體下降，而醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性收費(fèi)上升的趨勢(shì)，假設(shè)藥費(fèi)下降10%，掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)上升5%進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果見表4。由表4可知，敏感度分析與成本-效果分析一致，說明成本-效果分析結(jié)果可信。

表4 敏感度分析Tab4 Analysis on sensitivity of four therapeutic regimens

2.5 不良反應(yīng)

D組未見明顯不良反應(yīng);A組在治療過程中有5例出現(xiàn)潮熱、2例頭痛、4例出現(xiàn)惡心;B組有2例出現(xiàn)惡心、乏力;C組有1例出現(xiàn)惡心，均未經(jīng)處理，停藥后自行緩解。

3 討論

目前子宮肌瘤的病理機(jī)制未明，隨著細(xì)胞生物學(xué)發(fā)展，研究認(rèn)為細(xì)胞的雌激素受體與孕激素受體含量增加，使子宮肌瘤細(xì)胞功能增強(qiáng)而導(dǎo)致子宮肌瘤的過度增生［6］，與組織局部持續(xù)性高雌激素及相應(yīng)受體的含量密切相關(guān)［7］。A組中的醋酸棉酚是從天然棉籽中提煉經(jīng)科學(xué)加工而成的多酚類復(fù)方制劑，具有男性避孕作用。目前應(yīng)用于治療子宮肌瘤，其作用機(jī)制是棉酚對(duì)下丘腦-垂體軸系統(tǒng)發(fā)生影響，并競(jìng)爭性抑制子宮及卵巢雌、孕激素受體，阻斷激素發(fā)揮其作用，從而抑制子宮肌瘤生長［8］。棉酚可致血鉀偏低，本藥的復(fù)方制劑中含氯化鉀，因此大大降低了低血鉀的發(fā)生率;B組中米非司酮是合成類固醇，有較強(qiáng)的孕激素拮抗作用和弱的糖皮質(zhì)激素拮抗作用。米非司酮占據(jù)孕酮受體后，抑制孕激素的作用，使肌瘤生長受到抑制，同時(shí)使血清中孕激素水平短暫升高，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸起負(fù)反饋?zhàn)饔?，卵泡刺激素分泌減少，使雌激素水平下降，黃體生成素水平保持在卵泡期水平，排卵被抑制，孕激素水平下降，使肌瘤生長受到抑制［9］;C組復(fù)方醋酸棉酚+米非司酮兩藥從不同途徑協(xié)同作用，從而抑制子宮肌瘤的生長;子宮肌瘤在中醫(yī)中屬“癥瘕”范疇，究其病因多屬氣滯血瘀痰凝為患，日久聚而成病。桂枝茯苓膠囊方中桂枝溫通血脈，茯苓滲利下行而益心脾之氣，有助于行瘀血，輔以牡丹皮、赤芍、桃仁以化血瘀，并能清瘀熱。諸藥合用，共奏活血化瘀、消癥散結(jié)之效，以達(dá)到化瘀消瘤的目的［10］。

從表4可見，4組中B組的C/E最小，而相對(duì)B組，A、C組每增加1個(gè)單位效果，則分別多花了50.9元、17.7元。而與D組比較，B組每增加1個(gè)單位效果，則比D組節(jié)省了58.8元。僅從成本-效果分析的結(jié)果看，最佳方案應(yīng)是B組米非司酮，但本研究中，C組復(fù)方醋酸棉酚+米非司酮的有效率為91.4%，與B組有效率64.9%有顯著性差異(P＜0.05)，且B組不良反應(yīng)發(fā)生率最高(29.7%)，因此C組復(fù)方醋酸棉酚+米非司酮應(yīng)是價(jià)格合理，療效最好，安全性較高的給藥方案。

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