謝 華，王 榮，賈正平，徐麗婷(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院臨床藥理基地，蘭州 730050)

藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care，PC)已經(jīng)不是一個(gè)陌生的概念，隨著社會(huì)的發(fā)展和需求，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者都更加需要這方面的知識(shí)與指導(dǎo)，所以臨床藥師在這一領(lǐng)域里起著承上啟下的重要作用。藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)向公眾(含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬)提供直接、負(fù)責(zé)、與藥物使用有關(guān)的監(jiān)護(hù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善與提高人類(lèi)生活質(zhì)量的理想目標(biāo)［1-5］。藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中與患者或醫(yī)、護(hù)人員共同設(shè)定并實(shí)施治療計(jì)劃，認(rèn)真觀(guān)察患者出現(xiàn)藥物治療效果的全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)潛在的和實(shí)際存在的與藥物有關(guān)的問(wèn)題，解決實(shí)際存在的用藥問(wèn)題，預(yù)防潛在的用藥問(wèn)題的發(fā)生，并做好相應(yīng)的記錄。臨床藥師通過(guò)藥歷管理、服藥指導(dǎo)和治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)等方面的工作對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。因?yàn)槭侵苯咏佑|患者，并且要明確、及時(shí)地解決有關(guān)問(wèn)題，因此臨床藥師責(zé)任重大。除了疾病的診斷之外，臨床藥師要參與患者的整個(gè)治療過(guò)程，對(duì)藥物治療做出綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)和報(bào)告藥物過(guò)敏反應(yīng)及副作用，最大限度地降低藥品不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用發(fā)生。由于需要監(jiān)測(cè)的藥物有效劑量及個(gè)體差異很大，藥物的血藥濃度與其療效及不良反應(yīng)又有密切關(guān)系，為了更好地為臨床提供個(gè)體化用藥的依據(jù)，做好藥學(xué)服務(wù)工作，藥物監(jiān)測(cè)是最主要的手段之一。2004—2010年我院對(duì)7種藥物4 803例次的血藥濃度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化用藥，最終都達(dá)到了滿(mǎn)意的療效，極大地推動(dòng)了我院的藥學(xué)服務(wù)工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2004—2010年我院住院患者及門(mén)診患者4 803例次7種藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，其中男性 3 120例，女性1 683例;年齡1個(gè)月～97歲;地高辛106例、丙戊酸1 751例、苯巴比妥502例、卡馬西平231例、環(huán)孢霉素2 199例、其他(甲氨蝶呤7例、他克莫司7例)。

1.2 給藥方案及取樣

口服或靜脈滴注達(dá)到穩(wěn)態(tài)后(5～7個(gè)血漿半衰期)清晨空腹采血，懷疑中毒者及時(shí)采血測(cè)定。

1.3 血藥濃度測(cè)定方法

采用TDX(FLX)、AxSYM血藥濃度測(cè)定儀(美國(guó)雅培制藥有限公司)及相應(yīng)配套的進(jìn)口專(zhuān)用各試劑盒，按其操作規(guī)程進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 血藥濃度監(jiān)測(cè)患者年齡分布狀況

抗癲癇藥使用中0～20歲患者 ＞80%，＞60歲的患者＞3%，二者合計(jì)占總例數(shù)的85%以上。由于患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，體重增加較快，存在明顯的個(gè)體差異，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血藥質(zhì)量濃度，對(duì)用藥劑量做及時(shí)調(diào)整;老年患者多數(shù)伴有各種疾病，同時(shí)生理功能和代償能力逐年衰退，對(duì)藥物的敏感度增加，對(duì)這2類(lèi)特殊人群進(jìn)行血藥質(zhì)量濃度監(jiān)測(cè)非常重要。免疫抑制劑環(huán)孢素使用中20～60歲患者＞90%，其他年齡段患者＜5%，表明20～60歲年齡段為各類(lèi)移植后免疫抑制劑使用頻率較高期，這與各類(lèi)習(xí)慣和工作壓力較大有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)鍛煉、注意休息、提高身體素質(zhì)。其他類(lèi)中主要以地高辛為主，＞50歲患者所占比例較大，見(jiàn)表1。

2.2 7年中7種抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測(cè)

7年監(jiān)測(cè)7種治療監(jiān)測(cè)藥物中，以環(huán)孢素的監(jiān)測(cè)例數(shù)最多，占總例次數(shù)的45.78%;以丙戊酸的監(jiān)測(cè)例數(shù)為次之，且逐年上升，占總例次數(shù)的36.46%，丙戊酸為廣譜抗癲癇藥，不良反應(yīng)少、口服吸收快而完全、生物利用度高，因此臨床使用率逐年增加;隨著他克莫司加入醫(yī)保，環(huán)孢素由于不良反應(yīng)較大，自2008年以來(lái)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

表1 患者的年齡分布Tab1 Age distribution of patients

表2 7種藥物濃度監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)Tab2 Drug concentrations of 7 drugs monitored

2.3 7種抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測(cè)與治療窗的關(guān)系

低于治療窗的比例約占總數(shù)的24.98%，應(yīng)引起臨床注意，提示除了注意采血時(shí)間對(duì)濃度測(cè)定結(jié)果影響外，同時(shí)應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育階段的患兒，體重增加較快，應(yīng)及時(shí)增加劑量;高于治療窗的比例約占總數(shù)的11.24%，應(yīng)引起臨床注意用藥劑量，及時(shí)調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)肝腎功能，見(jiàn)表3。因此，合理調(diào)整給藥間隔，嚴(yán)格遵守服藥時(shí)間，避免藥物峰谷濃度波動(dòng)，保證療效穩(wěn)定，醫(yī)生應(yīng)注意對(duì)患者給藥前谷質(zhì)量濃度及時(shí)調(diào)整用藥。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，臨床和患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的要求越來(lái)越高，這就需要我們臨床藥師用更加全面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)所遇到的問(wèn)題進(jìn)行解釋和指導(dǎo)，使患者的用藥更加合理經(jīng)濟(jì)，減少不良反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量。做好藥物監(jiān)測(cè)工作將會(huì)更好地為藥學(xué)服務(wù)，極大推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)工作。具體如下:

3.1 掌握患者的基本信息是藥物監(jiān)測(cè)和做好藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)

幾年來(lái)對(duì)在我院做監(jiān)測(cè)的患者均建立了詳細(xì)的藥歷(包括年齡、性別、體重、家族史、疾病診斷、服用藥物、劑量、合并用藥情況、定期相關(guān)檢查及監(jiān)測(cè)結(jié)果等)，并有專(zhuān)門(mén)的藥師進(jìn)行登記和保存，可為藥物監(jiān)測(cè)建立足夠的資源。對(duì)特殊的患者進(jìn)行特別關(guān)注和長(zhǎng)期跟蹤，并隨時(shí)進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，在第一時(shí)間掌握詳細(xì)的資料，分析患者的病情、制定合理的用藥方案及建議，為提高患者的生活質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)工作中得到了廣大患者的信任及依賴(lài)，與許多患者建立了長(zhǎng)期的聯(lián)系，便于患者有問(wèn)題第一時(shí)間與醫(yī)院聯(lián)系。臨床藥學(xué)工作不僅需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)，更重要的是還需要以各種實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)調(diào)整劑量，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化用藥。治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果為醫(yī)生提供了可靠的臨床依據(jù)，也為患者合理、安全、有效的用藥提供了幫助。

表3 7種抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測(cè)與治療窗的關(guān)系Tab3 Blood concentrations of 7 antiepileptic drugs under monitoring in relation to therapeutic window

3.2 發(fā)放治療藥物監(jiān)測(cè)信息手冊(cè)，提高患者依從性和療效

印制和發(fā)放了治療藥物監(jiān)測(cè)信息手冊(cè)，手冊(cè)中首先對(duì)治療藥物監(jiān)測(cè)的基本知識(shí)進(jìn)行了介紹，可以使患者對(duì)治療藥物監(jiān)測(cè)的意義有初步的認(rèn)識(shí)，為患者以后的監(jiān)測(cè)和依從性提供參考;對(duì)患者的基本信息、臨床診斷、病史及用藥史進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和記錄;對(duì)每次監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行記錄，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥劑量及合并用藥情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥設(shè)計(jì)及建議，并告知患者下次監(jiān)測(cè)時(shí)間，此工作的開(kāi)展不但提高了患者的依從性，同時(shí)，指導(dǎo)患者合理服用藥物［6］。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，濃度偏低及復(fù)發(fā)的患者中普遍存在對(duì)此類(lèi)病的基本知識(shí)缺乏、服藥依從性差、常漏服或私自停藥現(xiàn)象。同時(shí)，經(jīng)常聽(tīng)取患者的建議，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講座，提高他們對(duì)藥物監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)依從性差的患者進(jìn)行單獨(dú)解釋和講解。特別關(guān)注兒童患者和老年患者，對(duì)于兒童患者服藥時(shí)，提醒其父母要監(jiān)督患兒服藥，同時(shí)應(yīng)觀(guān)察患兒用藥后的反應(yīng)，尤其在剛調(diào)整給藥方案后，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員、藥師保持聯(lián)系，深刻認(rèn)識(shí)到患兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，隨著年齡增長(zhǎng)，體重的增長(zhǎng)也很快，應(yīng)該定期做血藥濃度監(jiān)測(cè)，以免因體重增加導(dǎo)致血藥濃度下降致使疾病的復(fù)發(fā)。如1例患癲癇癥的9歲女童，因長(zhǎng)期服用抗癲癇藥，從未監(jiān)測(cè)藥物濃度，因病情控制不佳，到我院就診，醫(yī)生建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果為127.7 μg·mL－1，超過(guò)監(jiān)測(cè)值上限，同時(shí)生化結(jié)果顯示肝功能出現(xiàn)異常。根據(jù)患兒情況調(diào)整用藥劑量，并進(jìn)行保肝治療，告知下次就診時(shí)間，隨后連續(xù)監(jiān)測(cè)2 次，結(jié)果分別為71.95 和82.65 μg·mL－1，肝功恢復(fù)正常。

3.3 藥師與患者進(jìn)行有效的溝通是工作的必備技巧

所監(jiān)測(cè)的腎、肝、心臟、骨髓移植的患者大都家庭條件一般，而癲癇癥患兒家長(zhǎng)最大的憂(yōu)慮來(lái)自于精神上和經(jīng)濟(jì)上，特別是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題對(duì)每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)都是很大的負(fù)擔(dān)，這就需要藥師不但要有責(zé)任心、愛(ài)心，同時(shí)還要學(xué)會(huì)聽(tīng)取患者本人和家人的傾訴，這對(duì)于患者及其家屬本身而言也是一種宣泄和安慰。同時(shí)，提醒這類(lèi)人群，一定要提高依從性，及時(shí)進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)是提高患者生活質(zhì)量和節(jié)省費(fèi)用的最好辦法，通過(guò)及時(shí)溝通，所監(jiān)測(cè)的患者中大多數(shù)都能積極配合治療，并能詳細(xì)敘述患病過(guò)程以及治療情況，這提供了可貴的第一手臨床資料，為合理的設(shè)計(jì)個(gè)體化用藥方案提供了可靠的依據(jù)。藥物監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展不但能指導(dǎo)患者合理用藥減少用藥量，同時(shí)在很大程度上減少了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使患者的療效及生活質(zhì)量都有了很大的提高，受到了患者的好評(píng)。與服用免疫抑制劑的患者和癲癇癥患者建立了互相信賴(lài)與依從的關(guān)系，當(dāng)他們遇到用藥問(wèn)題時(shí)首先想到的就是與醫(yī)師、藥師溝通，聽(tīng)取建議與指導(dǎo)，患者用藥咨詢(xún)的項(xiàng)目主要包括用藥信息、肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整、藥動(dòng)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)支持、患者的用藥史，這就促進(jìn)藥師學(xué)習(xí)更多的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和理論基礎(chǔ)，提高自身素質(zhì)和修養(yǎng)。

3.4 藥物監(jiān)測(cè)是合理用藥的有效依據(jù)之一

合理用藥在藥學(xué)服務(wù)中起著重要的作用，這包括選藥正確、劑量適當(dāng)、給藥方法適宜、聯(lián)合用藥合理。目前我國(guó)不合理用藥現(xiàn)象較嚴(yán)重，不但給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的是給患者帶來(lái)了痛苦。1例4歲患兒，女，腹痛，按蛔蟲(chóng)感染治療效果不佳。2003年4月腹痛加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院使用鎮(zhèn)靜劑治療半月腹痛減輕，隨后來(lái)我院診治，做腦電圖顯示異常，醫(yī)生給予苯巴比妥30 mg，每日2次，維生素B610 mg，每日3次，肌苷0.1 g，每日3次，癥狀控制。3個(gè)月后突然來(lái)我院再次就診，腹痛劇烈。家長(zhǎng)主訴當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所就診，給予純中藥膠囊制劑，服用2周后病情加重，經(jīng)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)含有卡馬西平、苯巴比妥和丙戊酸，監(jiān)測(cè)結(jié)果分別為1.58、36.44和0.1 μg·mL－1，證實(shí)中藥膠囊內(nèi)含有西藥成分，是患者病情加重的主要原因。不合理用藥在癲癇患者中尤為突出，癲癇疾病困擾者廣大患兒的家庭，為了盡早治愈，許多家長(zhǎng)有病亂投醫(yī)，聽(tīng)信傳言到一些不正規(guī)的醫(yī)院就醫(yī)，出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。如抗癲癇中藥制劑添加西藥成分、多種抗癲癇藥聯(lián)用等，如1例患兒同時(shí)服用11種抗癲癇藥，貽誤治療時(shí)機(jī)，造成復(fù)發(fā)，極大影響了患者的生活質(zhì)量，在我們的指導(dǎo)下，及時(shí)停藥和調(diào)整用藥，避免了對(duì)患兒身體更大的損害。藥物監(jiān)測(cè)雖不能從根本上解決問(wèn)題，但為臨床選藥正確、劑量適當(dāng)、給藥方法適宜、聯(lián)合用藥合理提供了可靠的依據(jù)。同時(shí)，需要臨床藥師應(yīng)具備藥物監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者的情況監(jiān)測(cè)結(jié)果以及臨床相關(guān)檢查的信息做出正確的判斷，從而給予合理的用藥指導(dǎo)及建議。

3.5 藥物監(jiān)測(cè)知識(shí)的宣傳是做好藥學(xué)服務(wù)的保障

藥學(xué)監(jiān)測(cè)知識(shí)應(yīng)普及到醫(yī)生、護(hù)士和廣大患者，醫(yī)藥護(hù)人員從專(zhuān)業(yè)角度認(rèn)識(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療用藥，而患者則從疾病重要性方面認(rèn)識(shí)提高了依從性。因此，宣教藥學(xué)監(jiān)測(cè)知識(shí)的重要性是十分必要，臨床藥師可以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，以藥學(xué)監(jiān)測(cè)為手段，通過(guò)理論結(jié)合實(shí)踐，不僅可以提高臨床醫(yī)生、護(hù)士合理用藥的水平，還可以提高廣大患者的藥患意識(shí)，使用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性得到保障，還可以最大限度減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

總之，藥物監(jiān)測(cè)工作是臨床藥學(xué)工作的一部分，經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)獲得最終的患者體內(nèi)藥物濃度，真正做到個(gè)體化用藥，保證了合理、安全、有效用藥，為做好藥學(xué)服務(wù)工作提供了有利的支撐。

［1］謝 華，謝景文，王 榮，等.藥學(xué)監(jiān)護(hù)在癲癇疾病中應(yīng)用的體會(huì)［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2007，25(3):166.

［2］謝 華，謝景文，賈正平，等.抗癲癇藥的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2007，3:61.

［3］謝 華，王 榮，謝景文，等.3種抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測(cè)及臨床用藥分析［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(5):375.

［4］李 艷.臨床藥物服務(wù)在合理用藥中的作用［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(3):237.

［5］丘宏強(qiáng)，方令平，吳雪梅，等.我院開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)的體會(huì)［J］.中國(guó)藥房，2010，21(37):3551.

［6］李金恒.臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的方法和應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:165.