孟宏斌

(中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，北京100872)

利益主體視角下的西部新農(nóng)合制度運(yùn)行困境分析

孟宏斌

(中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，北京100872)

實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)的初衷目標(biāo)、提升制度的惠農(nóng)政策效果，是亟待解決的重大現(xiàn)實(shí)問題。為探尋制度實(shí)施效果與設(shè)計(jì)預(yù)期目標(biāo)的偏差，科學(xué)厘清出影響西部新農(nóng)合惠農(nóng)政策效果的主要因素，本文基于西部10省區(qū)17縣(區(qū))的780份農(nóng)戶調(diào)研數(shù)據(jù)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從醫(yī)(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))、患(參合農(nóng)民)、保(醫(yī)療保障機(jī)構(gòu))、管(政府)四方利益主體的視角，對西部新農(nóng)合制度運(yùn)行中的困境進(jìn)行剖析。研究結(jié)果表明，既有的新農(nóng)合制度運(yùn)行框架模式，會陷入醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為扭曲與服務(wù)供給可及性差并存、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力不足與保障效果欠佳并存、政府市場化導(dǎo)向與公共服務(wù)職能缺失并存、農(nóng)民參合意愿強(qiáng)烈與被動參合并存的運(yùn)行困境。三方強(qiáng)勢主導(dǎo)形成的主體間利益失衡，必然影響到新農(nóng)合的持續(xù)運(yùn)行發(fā)展。因此，在新農(nóng)合制度由試點(diǎn)普及向規(guī)范持續(xù)運(yùn)行轉(zhuǎn)軌的關(guān)鍵時期，必須以激勵約束機(jī)制為突破，構(gòu)建利益相關(guān)主體的協(xié)同聯(lián)動改革機(jī)制，有效調(diào)動運(yùn)行主體的積極性，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的持續(xù)運(yùn)行。

新農(nóng)合;參合農(nóng)民;利益主體;運(yùn)行困境

社會保障權(quán)利是所有公民普遍享有的基本權(quán)利，通過健全農(nóng)村醫(yī)療保障制度，真正實(shí)現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo)，是構(gòu)建和諧社會與建設(shè)小康社會的必然要求之一。針對廣大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給薄弱的現(xiàn)實(shí)，為緩解西部農(nóng)民因病致(返)貧有所加劇的趨勢，國家于2003年啟動新農(nóng)合制度試點(diǎn)。

1 問題提出與文獻(xiàn)回顧

在新農(nóng)合從試點(diǎn)到全覆蓋過程中，制度設(shè)計(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度如何?存在哪些與預(yù)期目標(biāo)有偏差的問題?對此，學(xué)術(shù)界的主要研討，一般分兩大層面展開:

第一類是全國層面的新農(nóng)合共性問題分析，主要有四個方面:一是參合原則。對于農(nóng)民參合采取自愿還是強(qiáng)制原則，學(xué)術(shù)界有許多不同看法。自愿參加原則會導(dǎo)致逆向選擇［1］、籌資成本高和籌資困難問題［2］，而強(qiáng)制參加可以走出政府與農(nóng)民的博弈困境［3］，新農(nóng)合應(yīng)由自愿參合走向強(qiáng)制參合［4］。但是，簡單的強(qiáng)制性原則，可能會引發(fā)農(nóng)民負(fù)擔(dān)反彈及管理人員的道德風(fēng)險［5］。二是參合影響因素。農(nóng)戶的資源稟賦、疾病風(fēng)險特征、醫(yī)療資源狀況和制度環(huán)境等是參合的影響因素，貧困地區(qū)農(nóng)戶對參合費(fèi)用的支付能力不足是參合的重要限制因素［6］。三是統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。在不同統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的比較方面，毛正中等［7］認(rèn)為，設(shè)置梯級分布的起付線比水平分布的起付線更有優(yōu)勢，胡善聯(lián)等［8］發(fā)現(xiàn)，門診統(tǒng)籌能促進(jìn)農(nóng)民有病及時就醫(yī)，但門診統(tǒng)籌模式的住院率低于家庭賬戶模式。四是政府職責(zé)作用。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是典型的公共物品，各級政府應(yīng)在農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度中發(fā)揮主導(dǎo)作用，這是發(fā)展新農(nóng)合制度的關(guān)鍵［9］。政府的支持不僅限于政府投資，還應(yīng)包括醫(yī)生準(zhǔn)入制度、衛(wèi)生監(jiān)督和執(zhí)法制度等更為豐富的內(nèi)容［10］。

第二類西部區(qū)域?qū)用娴男罗r(nóng)合個性問題分析，主要有三個方面:一是參合的逆向選擇。有學(xué)者利用四川省556個農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中老年人首次參合的概率是青年人的4．38倍，報銷過住院費(fèi)的農(nóng)戶參合概率是未報銷過住院費(fèi)農(nóng)戶的3．33倍，從而驗(yàn)證了新農(nóng)合的逆向選擇問題［11］。二是補(bǔ)償方案。在補(bǔ)償方案調(diào)整方面，有學(xué)者根據(jù)貴州銅仁、云南龍陵、祿豐縣及湖南長沙等新農(nóng)合試點(diǎn)的實(shí)際數(shù)據(jù)，探討評價了新農(nóng)合住院補(bǔ)償方案及其社會滿意度，并提出了相關(guān)調(diào)整建議［12－13］。三是制度效果。不考慮物價上漲因素，新農(nóng)合的開展并沒有真正減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于對農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償不夠，制度的經(jīng)濟(jì)績效不明顯［14］。

通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理發(fā)現(xiàn)，學(xué)術(shù)界對新農(nóng)合制度試點(diǎn)問題的研究成果，為本問題的深入研究奠定了一定基礎(chǔ)。但已有的研究成果中，對新農(nóng)合制度本身的研究較多，而對制度運(yùn)行的利益主體關(guān)系研究較少，尤其是對農(nóng)民主體在新農(nóng)合制度建設(shè)和完善中的參與機(jī)制研究的較少;對新農(nóng)合一般性研究較多，但對西部地區(qū)的新農(nóng)合制度問題困境的研究仍比較缺乏。由此，無法充分解釋西部新農(nóng)合制度的深層次矛盾和問題，制約了對完善政策的框架思路。因此，為找出制度實(shí)施效果與設(shè)計(jì)預(yù)期目標(biāo)的偏差，科學(xué)厘清影響新農(nóng)合惠農(nóng)政策效果的各種因素，本研究結(jié)合西部省區(qū)新農(nóng)合調(diào)研數(shù)據(jù)，從醫(yī)(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))、患(參合農(nóng)民)、保(醫(yī)療保障機(jī)構(gòu))、管(政府)四方利益主體的視角，分析西部新農(nóng)合運(yùn)行中的問題困境，在此基礎(chǔ)上針對性提出制度完善的政策建議，以提升西部新農(nóng)合制度的惠農(nóng)政策效果。

2 西部新農(nóng)合的運(yùn)行困境

經(jīng)過七年試點(diǎn)運(yùn)行，西部新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了全覆蓋并取得了初步成效:參合率明顯提高、覆蓋范圍及參合率不斷擴(kuò)大、補(bǔ)償金額及受益率不斷增加(見圖1)。但與此同時，新農(nóng)合制度的惠農(nóng)政策效果并不明顯。本次調(diào)查顯示①，認(rèn)為參合后，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕的比例僅有27%，而認(rèn)為減輕不明顯的比例達(dá)到59%，說明緩解參合農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)的成效不十分顯著。制度政策與實(shí)踐效果間形成的反差，促使我們探尋西部新農(nóng)合運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)困境問題。

利益相關(guān)主體意愿行為是新農(nóng)合制度分析中常被忽視但又是最為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。按照博弈理論，在制度決定的過程中，各方利益主體都試圖使其收益最大化或更理性地實(shí)現(xiàn)未來的最佳結(jié)果，利益主體互動而內(nèi)生成的均衡狀態(tài)構(gòu)成新的制度規(guī)則［15］。作為系統(tǒng)工程，新農(nóng)合運(yùn)行利益主體由參合農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及政府(監(jiān)管方)四類人群構(gòu)成［16］。其中，農(nóng)民是處于基礎(chǔ)地位的主體制度需求者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生服務(wù)供給者，管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保障供給者，政府是調(diào)控監(jiān)管者，它們之間形成供給與服務(wù)兩種關(guān)系，醫(yī)、患、保、管四方利益(見圖2)。因利益主體存在著利益最大化目標(biāo)的差異性，在政府主導(dǎo)型框架下，西部新農(nóng)合制度運(yùn)行出現(xiàn)了一些現(xiàn)實(shí)的困境。

圖1 2007－2009年西部新農(nóng)合的參合及受益比例Fig．1 The rate of enrollment and beneficent in western NRCMS，2007－2009

圖2 新農(nóng)合中的利益主體關(guān)系Fig．2 The stakeholder in NRCMS

2．1 西部農(nóng)民參合意愿強(qiáng)烈與被動參合并存的困境

2．1．1 參與意愿與支付能力不一致

家庭成員患病程度和健康狀態(tài)是決定衛(wèi)生服務(wù)需要的主要因素。在西部農(nóng)村貧困地區(qū)，由于衛(wèi)生環(huán)境惡化、公共預(yù)防保健缺乏等因素，農(nóng)民健康狀況日益惡化，參與醫(yī)療保險意愿強(qiáng)烈。但因收入水平所限，醫(yī)療支付能力有限。據(jù)《中國農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒2009》、《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010》資料顯示，1995－2009年，西部農(nóng)民人均純收入從1 116．8元增漲為3 816．5元，增漲了3．41倍，而醫(yī)療保健支出從32．36元上升為245．95元，上漲了 7．6倍，醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出、人均純收入的比例分別從3．2%、2．9%上升為7．59%、6．44%(見圖3)。本次調(diào)查顯示，2008年西部農(nóng)戶家庭醫(yī)藥費(fèi)支出占年收入10% －25%的比例平均達(dá)到42．1%，且在不同收入組間的差異較大:年收入1 000元以下組別中，醫(yī)藥費(fèi)支出占年收入25%以上的比例高達(dá)27．9%。高昂的醫(yī)療保健支出費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)療支付能力十分低下，使得參合意愿不能有效轉(zhuǎn)化為參合行為，最后表現(xiàn)為無法參合。

圖3 1995－2009年西部農(nóng)民醫(yī)療保健支出比例變化Fig．3 The rate of health care and medical services consumption in western China

2．1．2 高參合率下的被動參合

多因素相關(guān)分析表明，主觀因素對農(nóng)民參合意愿的影響程度大于客觀因素［14］?；趥鹘y(tǒng)合作醫(yī)療的教訓(xùn)，農(nóng)民心理上對新農(nóng)合未來的持續(xù)有不同程度的擔(dān)心。本次調(diào)查顯示，農(nóng)戶對新農(nóng)合發(fā)展最擔(dān)心的四個問題依次是報銷比例低(22%)、解決不了看病貴(21%)、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差(16%)及新農(nóng)合不能持續(xù)發(fā)展下去(15%)。在對制度穩(wěn)定性失去信任的情況下，農(nóng)民會認(rèn)為預(yù)期收益很低，對新農(nóng)合持觀望態(tài)度，形成了非合作博弈的局面;但在政府行政推動下，又不得不被動參合。一旦出現(xiàn)預(yù)期期望與實(shí)際收益偏差，會對持續(xù)性參合構(gòu)成威脅。

2．2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為扭曲與供給保障不足并存的困境

2．2．1 三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)功能弱化

基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平是影響農(nóng)民參合受益的重要因素。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，在市場化改革導(dǎo)向下，部分地方對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型、拍賣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置出現(xiàn)了不斷惡化的窘境。據(jù)《中國農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒2009》資料顯示，從1995年到2008年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量由51 797個減少到39 080個，衛(wèi)生技術(shù)人員由918 870名減少為863 662名［17］。就村衛(wèi)生室而言，從1995年到2008年，全國村衛(wèi)生室由77．8萬個下降為61．3萬個;本次課題調(diào)查也顯示，西部地區(qū)無村衛(wèi)生室及村醫(yī)的比例高達(dá)17．4%。以縣為龍頭、鄉(xiāng)為樞紐、村為網(wǎng)底的三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)功能弱化，使西部公共衛(wèi)生保健水平低下，加劇看病難現(xiàn)象。

2．2．2 醫(yī)療資源配置水平落后

稀缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置也是制約西部新農(nóng)合制度效率的主要因素。一方面，設(shè)施設(shè)備奇缺，基本服務(wù)條件不具備。橫向比較，西部農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)等指標(biāo)均低于全國平均水平。2008年底，西部每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有床位數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)僅0．93張和1人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于0．96張和1．1人的全國平均水平(見圖4)。另一方面，人員隊(duì)伍年齡知識老化嚴(yán)重。西部農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅存在“兩低一高”(低學(xué)歷、低職稱、高年齡)現(xiàn)象，而且普遍存在知識老化、技能單一問題，無法滿足農(nóng)民多層次的醫(yī)療需求。2．2．3 醫(yī)療服務(wù)供給可及性差

圖4 2008年西部每千農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療資源與全國差距Fig．4 The gap of medical resources allocation per 1000 ural Population between the west and the whole nation，2008

醫(yī)療服務(wù)的可及性指消費(fèi)者能夠方便地獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)的程度，這可從供給服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性與地理可及性兩個層面衡量［18］。一是地理可及性不足。衡量醫(yī)療服務(wù)供給地理可及性的常用指標(biāo)是住戶距最近醫(yī)療單位的距離和所需時間。本次調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)西部農(nóng)村居民到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離超過5 km和30分鐘以上的比例分別為16．0%和19．0%，與第四次服務(wù)調(diào)查結(jié)果中的第四類農(nóng)村地區(qū)數(shù)據(jù)(22．9%、18．5%)接近，說明課題組調(diào)查地區(qū)比四類農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)地理可及性稍差。按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離超過5 km以上，就意味著無法及時獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。按此比例推算，西部12省區(qū)至少有4 500萬農(nóng)村人口無法獲得地理可及性意義上的醫(yī)療服務(wù)。

圖5 2004－2008年陜西省人均門診和住院醫(yī)療費(fèi)用Fig．5 Outpatient and hospitalization expenditure per capita in Shaanxi，2004 －2008

二是經(jīng)濟(jì)可及性下降。國家財政投入不足和激勵機(jī)制扭曲造成醫(yī)療市場化改革，使農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用增長較為顯著。據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示［19］，1993年至2008年，農(nóng)村門診費(fèi)用從22元增長為128元，扣除物價上漲因素，1993－1998、1998－2003年年均增長分別達(dá)到4．94%和15．28%;農(nóng)村住院費(fèi)用由541元上漲為3 685元，扣除物價上漲因素，1993－1998、1998－2003年年均增長分別達(dá)到12．02%和11．56%，農(nóng)村居民次均住院費(fèi)用的漲幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期城市居民的漲幅。以陜西省為例，2004至2008年，門診人均醫(yī)療費(fèi)用由98．3元增長為124．4元，增幅比例接近 10%，住院人均醫(yī)療費(fèi)用由3 516．2元增長為4 382．3元，增幅比例6%(見圖5)。經(jīng)濟(jì)上的不可及導(dǎo)致低收入人群有病不敢進(jìn)醫(yī)院，小病抗成大病，加劇了因病致貧的程度。

2．3 政府市場化導(dǎo)向與公共服務(wù)職能缺失并存的困境

2．3．1 作為主導(dǎo)者的公共管理缺失

政府在法律規(guī)范、宣傳發(fā)動等方面的缺失，制約著新農(nóng)合的發(fā)展。一是法律規(guī)范嚴(yán)重滯后。迄今為止，實(shí)施新農(nóng)合的依據(jù)，主要是2002年10月國務(wù)院下發(fā)的《決定》、2003年l月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見》及2006年衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合下發(fā)的《通知》等一般政策性文件，有關(guān)新農(nóng)合籌資方式、基金管理等缺乏明確法律保障界定，影響了新農(nóng)合制度的權(quán)威性、穩(wěn)定性。二是宣傳引導(dǎo)責(zé)任不到位。在實(shí)現(xiàn)基本覆蓋的目標(biāo)壓力下，大部分西部貧困地區(qū)的新農(nóng)合試點(diǎn)，演變成政績觀主導(dǎo)下的行政推動。為提升參合率，政府官員對農(nóng)戶參合的籌資、補(bǔ)償、報銷等細(xì)則問題，不進(jìn)行詳細(xì)宣傳解釋，甚至出現(xiàn)片面夸大制度效果而有意隱瞞制度缺陷的作法，致使農(nóng)民對新農(nóng)合的相關(guān)信息知之不詳。調(diào)查資料顯示，67%的未參合農(nóng)民是因?yàn)閷π罗r(nóng)合制度不了解，持觀望態(tài)度而沒有參合［20］。當(dāng)農(nóng)民發(fā)覺僅僅是制度執(zhí)行的對象而無法表達(dá)真實(shí)意見的時候，就會被動應(yīng)付新農(nóng)合。

2．3．2 作為出資者的投資不到位

我國新農(nóng)合的投資主體是政府(中央和地方)、農(nóng)民以及集體。從中央政府看，在對非基本醫(yī)療服務(wù)越位補(bǔ)貼同時，對包括公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的公共財政轉(zhuǎn)移支付和投資嚴(yán)重減弱。據(jù)2010年中國衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1978年至2009年，政府衛(wèi)生投入費(fèi)用由35．4億元上升為4 685．60億元，增長了132倍;但同期衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用由110．2億元上升到17 204．81億元，增長了156倍。從1990年至2000年的10年間，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從25．1%速降至15．5%;從1995年至2006年，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比例一直徘徊在18．0%以下，直至2007年才逐漸回升至22．3%;個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例由1990年的35．7%逐年上升，在2001年更是達(dá)到60．5%的峰值(見圖6)。從地方政府看，因收入大幅度下降基層財政出現(xiàn)預(yù)算缺口，加之省市政府撥付財政補(bǔ)助配套資金到位滯后，導(dǎo)致縣、鄉(xiāng)兩級財政負(fù)債嚴(yán)重。地方政府公共服務(wù)職責(zé)與公共財政能力的嚴(yán)重不匹配，使新農(nóng)合制度缺乏公共財政的有力支持。

圖6 1990－2009年全國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成比例分析Fig．6 The rate of total health expenditure，1990 － 2009

2．4 醫(yī)療保障能力不足與保障效果欠佳并存的困境

2．4．1 補(bǔ)償支付的軟肋

給付范圍也稱服務(wù)包，即可以得到新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務(wù)的種類。為使有限的基金發(fā)揮最大效益，新農(nóng)合通過設(shè)定起付線、封頂線和補(bǔ)償比例的方式，對住院的大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。設(shè)置自付比例過高而封頂線過低的補(bǔ)償水平和給付結(jié)構(gòu)，農(nóng)民所得到的報銷補(bǔ)償僅僅是杯水車薪，保障不足成為合作醫(yī)療的軟肋。有調(diào)查表明，認(rèn)為補(bǔ)償比較有幫助和非常有幫助的比例是51．26%，沒有任何幫助或有一點(diǎn)幫助的比例48．54%，新農(nóng)合制度補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)績效仍有待于進(jìn)一步提高［14］。門檻高、比例低、受益率小，使得制度持續(xù)發(fā)展的吸引力急劇下降。

2．4．2 報銷制度的繁瑣

在試點(diǎn)初期，過分考慮基金安全因素，設(shè)計(jì)報銷審批程序繁瑣復(fù)雜。按規(guī)定，參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用報銷實(shí)行后付制，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核墊付，農(nóng)民只繳納自付部分。參合報銷時，一般要經(jīng)過村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市三級醫(yī)保機(jī)構(gòu)的層層審批核查。從申請結(jié)報到領(lǐng)取補(bǔ)償金門診藥費(fèi)結(jié)報少則1周，多則1月，報銷周期過長。此次對報銷手續(xù)繁瑣程度的調(diào)查顯示，只有23%的農(nóng)戶認(rèn)為簡單方便，73%的農(nóng)戶認(rèn)為報銷手續(xù)太麻煩，得不償失。繁瑣的報銷程序，不利于參合農(nóng)民方便快捷地就診報銷，弱化了新農(nóng)合制度的吸引力。

2．4．3 監(jiān)督制度的弱化

新農(nóng)合制度運(yùn)行中的監(jiān)督力度較弱。一方面，監(jiān)管機(jī)構(gòu)自身能力弱化。就監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)患間嚴(yán)重的信息不對稱及醫(yī)療服務(wù)極強(qiáng)的專業(yè)性，使患者處于完全劣勢。盡管成立了新農(nóng)合監(jiān)委會，并制定了相應(yīng)的監(jiān)督制度，但由于監(jiān)督動力不足及缺乏專業(yè)技術(shù)能力因素，不足以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)督。就監(jiān)管基金而言，由于缺乏直接的制約機(jī)制和有效的監(jiān)督措施，監(jiān)管多屬于事后或外在監(jiān)督，新農(nóng)合基金監(jiān)督存在失控風(fēng)險。另一方面，缺乏農(nóng)民自主監(jiān)督的機(jī)制。在政府成立的監(jiān)督機(jī)制中，農(nóng)民參與的空間很小，限制了對政府決策的參與權(quán)利。以參合農(nóng)民住院報銷信息公示為例，因缺乏有效參與，農(nóng)民基本處于信息封閉狀態(tài)，對報銷信息公示的知曉度很低?！叭狈ΡO(jiān)督的衛(wèi)生服務(wù)市場常常是低效益的，而且是不公平的［21］?！眳⒑限r(nóng)民決策監(jiān)督權(quán)利的缺失，制約了新農(nóng)合的規(guī)范運(yùn)行與持續(xù)發(fā)展。

3 結(jié)語

在新農(nóng)合試點(diǎn)推廣中，醫(yī)(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))、患(參合農(nóng)民)、保(醫(yī)療保障機(jī)構(gòu))、管(政府)四方不同利益主體展開博弈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置水平落后、服務(wù)質(zhì)量欠佳，陷入行為扭曲與醫(yī)療服務(wù)供給可及性差并存的困境;醫(yī)療保障制度缺陷、機(jī)構(gòu)經(jīng)辦不足，陷入保障能力不足與保障效果欠佳的困境;政府管理缺失、投資不足，陷入市場化導(dǎo)向與公共服務(wù)職能缺失并存的困境;農(nóng)民醫(yī)療需求強(qiáng)烈、收入水平低下，陷入高參合意愿與被動參合并存的困境。在以農(nóng)民名義制定和實(shí)施的政策框架中，三方強(qiáng)勢主導(dǎo)、一方被動應(yīng)對，主體間的利益失衡，使新農(nóng)合的補(bǔ)償效果與農(nóng)民預(yù)期需求形成反差，對新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展構(gòu)成瓶頸制約［22］。

為此，在新農(nóng)合制度由試點(diǎn)普及向規(guī)范持續(xù)運(yùn)行轉(zhuǎn)軌的關(guān)鍵時期，必須以激勵約束機(jī)制為突破，構(gòu)建制度運(yùn)行的平衡協(xié)調(diào)機(jī)制。一是將“政府主導(dǎo)、農(nóng)戶主體”作為基點(diǎn)理念，強(qiáng)化參合農(nóng)民利益保障機(jī)制建設(shè)。政府是新農(nóng)合政策的制定者和監(jiān)督者，同時還是執(zhí)行主體之一;政府主導(dǎo)意味著政府必須理順體制關(guān)系、加強(qiáng)組織建設(shè)及給予資金支持。農(nóng)民不僅是繳費(fèi)主體和受益主體，也是執(zhí)行和監(jiān)督主體之一;農(nóng)民主體是指新農(nóng)合的主體和決策者是參合農(nóng)民，農(nóng)民有參與新農(nóng)合制度管理的權(quán)利。雙方各取所長，各盡其職，形成一種良性互動的分工協(xié)作與監(jiān)督約束關(guān)系，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度惠農(nóng)效果的最優(yōu)化。二是構(gòu)建醫(yī)、患、保、管機(jī)制，形成利益主體聯(lián)動機(jī)制。加強(qiáng)村衛(wèi)生室等初診醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理建設(shè)，強(qiáng)化不同層級間縱向聯(lián)動機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效的服務(wù)供給機(jī)制;通過科學(xué)宣傳，增強(qiáng)農(nóng)民的參合意愿，建立民主決策和多元化利益表達(dá)機(jī)制，構(gòu)建農(nóng)民的主動參與機(jī)制;通過法律支持、規(guī)制性制度安排、剛性財政投入機(jī)制，加快推進(jìn)以建立公共服務(wù)體制為重點(diǎn)的政府轉(zhuǎn)型，構(gòu)建政府公共服務(wù)供給機(jī)制。最終形成利益主體的聯(lián)動保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)運(yùn)行主體的利益均衡與新農(nóng)合制度的持續(xù)規(guī)范發(fā)展。

(編輯:劉呈慶)

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Analysis on Predicament of Western New Rural Cooperatives Medical System in the Perspective of Stakeholder Gambling

MENG Hong-bin
(School of Agricultural Economics and Rural Development，Rennin University of China，Beijing 100872，China)

It is an urgent issue to achieve the original intention goals of NRCMS(new rural cooperative medical care system)and to enhance its effective implementation．In order to explore the deviations between the implementation effectiveness and anticipated goals，and to clarify the impact factor of policy effect，this paper analysed the operational predicament of the new rural cooperative medical system，based on the questionnaire survey of 780 rural households of 10 provinces in western China．It is shown that under the existing framework of the NRCMS，there are medical institutional behavior distortions and insufficient services supplies;health care institutions lack public services which are market-oriented;peasant participants express their high willingness but there are also passive participants．An imbalance of interests of the stakeholders will inevitably affect the development of NRCMS．Therefore，in the key period of system transition from pilot to general，it is necessary to take the incentive-restricted mechanism for a breakthrough，construct a stakeholder linkage mechanism to effectively mobilize the initiative of stakeholders to achieve the sustainable development of NRCMS．Key words new rural cooperative medical care system;peasants participating NRCMCS;stakeholder;operation predicament

C913．7

A

1002－2104(2011)08－0009－06

10.3969/j.issn.1002－2104.2011．08．002

2011－03－09

孟宏斌，博士后，主要研究方向?yàn)檗r(nóng)村社會保障與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目“新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)程中西部農(nóng)村醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究”(編號:06CSH017)。