俞碧君

浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心(杭州，310022)

肺癌是我國(guó)的第一大癌癥，也是近年來(lái)增幅最大的腫瘤之一［1］。支氣管鏡檢查是目前臨床上診斷肺癌的重要方法之一，在支氣管鏡常規(guī)檢查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶即可進(jìn)行組織活檢和刷檢，從而明確診斷，但對(duì)于縱隔淋巴結(jié)的病變，常規(guī)取材方法往往不能明確診斷，20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床的TBNA得較好的臨床效果［2］，TBNA可對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行安全有效的檢查，可獲得縱隔淋巴結(jié)的病理學(xué)標(biāo)本，從而可以明確病變的診斷和分期，但目前在國(guó)內(nèi)并未廣泛應(yīng)用。本組研究選取我院2008年6月～2010年10月行TBNA術(shù)的患者共53例，通過(guò)臨床實(shí)踐探討TBNA術(shù)治療肺癌的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

53例患者中，男34例，女19例，年齡43～74歲，平均61歲?；颊呔?jīng)CT疑診為肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在進(jìn)行TBNA之前，患者均進(jìn)行常規(guī)的支氣管鏡活檢和刷檢術(shù)。

1.2 方法

常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，根據(jù)各患者胸部CT攝片初步確定病灶轉(zhuǎn)移情況以及縱隔淋巴結(jié)腫大的情況，用纖支鏡對(duì)患者依照支氣管樹順序行常規(guī)檢查，做必要的活檢和刷檢，初步確定穿刺位置和進(jìn)針的角度以及深度，將穿刺針(王氏穿刺針)經(jīng)活檢孔送人氣道后，將活檢部推出，采用推進(jìn)法，針尖刺入氣道粘膜內(nèi)，然后逐漸將氣管鏡前送，通過(guò)調(diào)整支氣管鏡小彎曲端角度，使穿刺針盡可能與氣道壁垂直，操作者左手在活檢孔處將穿刺針固定在支氣管鏡上，右手以一定的恒力將支氣管鏡連同穿刺針前送，將氣道壁完全穿透。緩慢分離注射器與穿刺針，并將穿刺針經(jīng)活檢通道退回和拔出。備好的標(biāo)本直接均勻噴涂于玻片上，入濃度95%的酒精內(nèi)固定。

2 結(jié)果

術(shù)后病理確診53例患者均患肺癌，其中經(jīng)纖支鏡(包括刷檢、活檢、TBNA術(shù))明確診斷的有46例，各種取材方法陽(yáng)性率情況見表1。其中，值得我們關(guān)注的是，有9例患者僅在TBNA檢查縱膈淋巴結(jié)中獲得陽(yáng)性結(jié)果。7例患者在活檢、刷檢和縱隔淋巴結(jié)TBNA三項(xiàng)檢查中都顯示陰性，其中4例于隨訪過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)具有淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)臨床活檢確診為罹患肺癌，另外3例經(jīng)手術(shù)切片病理檢查證實(shí)為肺癌。在TBNA檢查中呈陽(yáng)性的31例患者經(jīng)病理學(xué)進(jìn)一步劃分為鱗癌7例，小細(xì)胞癌5例，腺癌12例，不能確定具體病理類型7例。所有患者在整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中除穿刺點(diǎn)少許出血外，未發(fā)生大咯血、氣胸、感染以及其它并發(fā)癥，另有3例患者在穿刺時(shí)抽出血液，術(shù)后觀察無(wú)特殊不適。

表1 各種取材方法的陽(yáng)性率情況Tab.1 Positive rates of the various sampling methods

3 討論

3.1 本組臨床數(shù)據(jù)證實(shí) TBNA可提高傳統(tǒng)的支氣管鏡活檢，刷檢術(shù)的診斷陽(yáng)性率，其在診斷縱膈淋巴結(jié)病變時(shí)的優(yōu)勢(shì)可顯著提高診斷肺癌的陽(yáng)性率，并且能進(jìn)行分期。肺癌是世界上最高發(fā)的腫瘤之一，26%～40%的患者初診時(shí)發(fā)現(xiàn)已有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約50%的患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療且預(yù)后很差，總體5年生存率約為14%［3］?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺癌患者預(yù)后的重要因素之一，對(duì)肺癌術(shù)前診斷分期、手術(shù)選擇均具有重要意義［4］。其對(duì)肺癌的診斷的價(jià)值具體表現(xiàn)以下兩方面:

①癌粘膜下病變的診斷價(jià)值，常見的支氣管鏡檢查肺癌表現(xiàn)可常常分為外生型病變與粘膜下病變，粘膜下病變通常通過(guò)活檢往往難以獲得比較滿意的標(biāo)本，將TBNA與常規(guī)活檢技術(shù)相結(jié)合可以顯著提高診斷準(zhǔn)確性［5］。

②肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價(jià)值，有研究表明局部晚期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)新輔助化放療后縱隔淋巴結(jié)降期的患者再接受手術(shù)治療能夠改善生存。目前用于獲得縱隔淋巴結(jié)腫大的初始以及重分期的病理信息方法較多，但CT和PET－CT檢查并不充分，唯有病理活檢才能夠確認(rèn)診斷?？v隔鏡也是縱隔淋巴結(jié)活檢的金標(biāo)準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)單創(chuàng)傷小，但是可重復(fù)性差，這樣TBNA術(shù)對(duì)于腫大的縱隔淋巴結(jié)就具有很高的診斷價(jià)值［6］。評(píng)價(jià)縱膈腔及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變傳統(tǒng)沿用縱膈鏡和開胸檢查，但縱膈鏡和開胸檢查創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，病人難以接受，而不能成為常規(guī)的檢查手段。TBNA使纖支鏡檢查范圍由單純?cè)u(píng)價(jià)氣道內(nèi)疾病擴(kuò)大到粘膜下、縱膈腔及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，通常從采用刷檢、活檢鉗取活檢不到的地方如縱膈，肺門淋巴結(jié)，或從鄰近主要?dú)獾赖脑l(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌獲取組織。特別是中央型小細(xì)胞肺癌因纖支鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)病灶，故對(duì)肺門或支氣管外壓性包塊進(jìn)行TBNA細(xì)胞學(xué)檢查，可提高該類肺癌的診斷率。TBNA是纖支鏡的重要檢查技術(shù)之一，能夠?qū)⒗w支鏡的檢查范圍有效擴(kuò)展到縱隔部分，豐富了臨床采用纖支鏡進(jìn)行相關(guān)檢查的適應(yīng)證，并開拓了臨床應(yīng)用纖支鏡的范圍［7］。

3.2 TBNA的適應(yīng)癥及禁忌癥

3.2.1 適應(yīng)癥

①主要適用于支氣管鏡下無(wú)可視病變的縱膈和肺門的病變。

②有助于肺癌的分期。

③對(duì)肺周圍病變、肺部彌漫性病變可提高診斷率。

④TBNA也可用于縱膈囊腫及膿腫的診斷和引流［1］。

3.2.2 禁忌癥

①有嚴(yán)重心肺功能不全、病人極度衰弱不能耐受者。

②嚴(yán)重的凝血功能障礙或活動(dòng)性大咯血者。

③嚴(yán)重心率失常。

④穿刺部位黏膜明顯感染者。

⑤哮喘發(fā)作者。

⑥疑有主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重上腔靜脈阻塞綜合征者［1］。

3.3 CT引導(dǎo)定位下經(jīng)纖支鏡針吸活檢的方法是近些年醫(yī)療界的新探索，其操作相對(duì)復(fù)雜，CT資源占用大，輻射嚴(yán)重，易影響醫(yī)護(hù)人員的健康。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于縱膈淋巴結(jié)TNBA應(yīng)用CT引導(dǎo)定位，其結(jié)果與常規(guī)TBNA在統(tǒng)計(jì)上并無(wú)差異［5］。今年有學(xué)者指出，應(yīng)用經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)EBUS－TBNA可有效提高傳統(tǒng)的TBNA術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，避免對(duì)血管的損傷［8］，該技術(shù)有很大臨床價(jià)值，但設(shè)備昂貴，現(xiàn)階段難以推廣。綜上所述，TBNA術(shù)對(duì)于肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者具有較大的診斷價(jià)值，同時(shí)有具有安全便捷的優(yōu)點(diǎn)，值得現(xiàn)階段臨床推廣。

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