文/劉友成

國(guó)外醫(yī)療健康險(xiǎn)管控方略及啟示

文/劉友成

我國(guó)自1979年恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來(lái)，保險(xiǎn)市場(chǎng)保持了良好的發(fā)展勢(shì)頭。從1980年到2010年的30年間，保費(fèi)收入由4.6億元上升至2010年的14527.97億多元，其中財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)3895.64億多元，人身險(xiǎn)10632.32億多元（健康險(xiǎn)677.46億多元），保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)達(dá)4.9萬(wàn)億余元。盡管一直在發(fā)展，但我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)仍存在一些不可忽視的問(wèn)題，其中尤以發(fā)展時(shí)間短、高專業(yè)技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)、高賠付的“三高一短”醫(yī)療健康險(xiǎn)最為突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付率一直維持在60%～90%的水平，一些保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)賠付率高達(dá)100%甚至在200%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)業(yè)界公認(rèn)的70%的盈虧平衡點(diǎn)。相反，國(guó)外健康險(xiǎn)市場(chǎng)“如日中天”。國(guó)外許多經(jīng)營(yíng)醫(yī)療健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司除了具有豐富的風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)新穎、替代性弱之外，主要原因是由于保險(xiǎn)公司積極與醫(yī)療服務(wù)提供方緊密協(xié)作，對(duì)醫(yī)、保、患三方信息不對(duì)稱性導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，降低了賠付率。

一、英國(guó)保柏公司的健康險(xiǎn)管理

英國(guó)保柏集團(tuán)—英國(guó)互助聯(lián)合會(huì)成立于1947年，是經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療保健的跨國(guó)公司，是全球最大的國(guó)際健康和保健服務(wù)機(jī)構(gòu)之一，其分支機(jī)構(gòu)遍布英國(guó)、美國(guó)、西班牙、沙特阿拉伯、澳大利亞、印度和我國(guó)香港等190余個(gè)國(guó)家和地區(qū)。該公司是一個(gè)沒(méi)有股東的互助機(jī)構(gòu)，稅后贏余全部再投資于改善設(shè)施和提高客戶服務(wù)質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年，保柏收入增長(zhǎng)了39%，達(dá)59億英鎊，客戶總數(shù)1030萬(wàn)，同比增長(zhǎng)32%（這一數(shù)字尚不包括美國(guó)Health Dialog公司擁有的2400萬(wàn)客戶）。2009年，保柏集團(tuán)總收入達(dá)到69.41億英鎊，比2008年增長(zhǎng)17%， 稅前盈余4.17億英鎊。如今，保柏集團(tuán)為遍布200多個(gè)國(guó)家的1040萬(wàn)名客戶服務(wù)（不包括Health Dialog公司的1900萬(wàn)名客戶），全球員工數(shù)量將近52000名。從保柏公司的經(jīng)營(yíng)狀況可見(jiàn)其發(fā)展速度之快。

保柏公司業(yè)務(wù)的最主要來(lái)源是健康保險(xiǎn)。公司依據(jù)客戶需求設(shè)計(jì)種類繁多的健康保險(xiǎn)計(jì)劃，如重大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、牙科保險(xiǎn)、為心臟病患者量身定制醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，通過(guò)延伸健康產(chǎn)業(yè)鏈方式，將醫(yī)院、診所、療養(yǎng)院、幼兒園、健身俱樂(lè)部、健康評(píng)估中心等包含其中，為投?？蛻籼峁w檢、預(yù)防、保健、治療、護(hù)理等全面優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。而且，在世界范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)醫(yī)院、養(yǎng)老院和健康評(píng)估中心，提供慢性病管理服務(wù)、職業(yè)健康管理服務(wù)以及家庭和院內(nèi)護(hù)理服務(wù)等。在英國(guó)，保柏集團(tuán)公司擁有26家醫(yī)院（約1400多個(gè)床位）、200多家合作醫(yī)院、50家健康評(píng)估中心、299家療養(yǎng)院、44家育兒機(jī)構(gòu)以及200萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)客戶。保柏公司通過(guò)大量的醫(yī)學(xué)專家和自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為客戶提供醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)健康服務(wù)熱線為投?？蛻籼峁┙】敌畔⒑徒ㄗh。稟持“預(yù)防、緩解、保健和治療相結(jié)合”的原則，為客戶提供專業(yè)健康知識(shí)，倡導(dǎo)健康的生活方式等途徑來(lái)預(yù)防疾病和防止病情惡化，進(jìn)而管控醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，降低賠付率。值得一提的是保柏集團(tuán)不僅致力于專業(yè)性的健康保障、管理和預(yù)防服務(wù)，而且在英國(guó)NHS改革中發(fā)揮了示范作用。保險(xiǎn)公司通過(guò)整合保險(xiǎn)保障、醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)及其供應(yīng)商等資源，深化與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的合作，極大地提高了風(fēng)險(xiǎn)控制能力。2002年，英國(guó)政府通過(guò)引入具有資質(zhì)、像保柏一樣的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)效率低下的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)NHS進(jìn)行改革，效果較好。

了解保柏公司運(yùn)營(yíng)狀況，對(duì)于加快發(fā)展我國(guó)的醫(yī)療健康險(xiǎn)具有重要的啟示意義。一方面，保險(xiǎn)公司通過(guò)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)（抑或保健診所）為客戶提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化的醫(yī)療保健服務(wù)；另一方面，作為保險(xiǎn)服務(wù)提供方的保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國(guó)家基本醫(yī)療保障體系的合作，參與規(guī)范醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療費(fèi)用的管理。同時(shí)，重視病例、病案管理的研究分析，確保治療方案的合理、恰當(dāng)、高效。

二、第三方健康管理公司（TPA）經(jīng)營(yíng)

印度是一個(gè)保險(xiǎn)業(yè)不發(fā)達(dá)的發(fā)展中國(guó)家，產(chǎn)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)加在一起，人均保費(fèi)不足30美元，在世界200多個(gè)國(guó)家和地區(qū)中排在150名之后，即使與中國(guó)相比較也有很大的差距。但印度的保險(xiǎn)業(yè)始于19世紀(jì)早期，至今已有近200年的歷史，在亞洲屬于發(fā)展較早的。印度保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)歷從私有化到國(guó)有化、自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)化發(fā)展歷程。在保險(xiǎn)市場(chǎng)化過(guò)程中，對(duì)其他國(guó)家具有重要影響的無(wú)疑是保險(xiǎn)市場(chǎng)中迅速發(fā)展的第三方健康管理公司（TPA）。

第三方管理業(yè)務(wù)—TPA（全稱：Third Party Administrator）是指引入一個(gè)第三方管理機(jī)構(gòu)，為保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃或給企業(yè)團(tuán)體自保計(jì)劃提供醫(yī)療管理服務(wù)的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)。它產(chǎn)生二十世紀(jì)初的美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)，隨后得到了廣泛運(yùn)用和良好發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1997年美國(guó)國(guó)內(nèi)的TPA機(jī)構(gòu)達(dá)到6257家，管理服務(wù)年收入達(dá)104.5億美元，第三方管理業(yè)務(wù)的從業(yè)人員達(dá)10.4萬(wàn)余人。如美國(guó)聯(lián)合保險(xiǎn)公司（UHC）作為美國(guó)最大的醫(yī)療健康險(xiǎn)TPA之一，為個(gè)人和中小企業(yè)提供服務(wù)，服務(wù)人數(shù)達(dá)1600萬(wàn)人，其醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋美國(guó)國(guó)內(nèi)3300家醫(yī)院、40萬(wàn)名醫(yī)護(hù)人員，超過(guò)50%的醫(yī)院加入了UHC的網(wǎng)絡(luò)。據(jù)悉，TPA模式與其他未使用該模式的保險(xiǎn)公司相比，其控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，使用TPA的保險(xiǎn)公司將賠付率降低了近40%；而在美國(guó)，TPA通過(guò)醫(yī)療服務(wù)方的合作、改善財(cái)務(wù)計(jì)劃，將醫(yī)療費(fèi)用降低了40%～50%。

第三方管理公司是提供專門服務(wù)的獨(dú)立組織，對(duì)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品提供管理或支持服務(wù)。TPA擁有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、法律專家、保險(xiǎn)咨詢師、管理咨詢師和信息技術(shù)人員等，提供包括醫(yī)療成本管理、保險(xiǎn)理賠和償付管理、為企業(yè)設(shè)計(jì)和管理健康保險(xiǎn)計(jì)劃等。通過(guò)將醫(yī)療供應(yīng)鏈中的醫(yī)院、醫(yī)生、診所、藥廠、藥店等聯(lián)系在一起，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時(shí)，TPA可以增強(qiáng)醫(yī)療健康險(xiǎn)公司的賠付效率，提高效益，降低成本，確保醫(yī)療服務(wù)提供方得到補(bǔ)償。此外，TPA公司還根據(jù)保方、個(gè)人和企業(yè)的需要提供更多的特殊服務(wù)（見(jiàn)圖1）。

圖1 第三方管理在醫(yī)療健康險(xiǎn)中的地位

圖2：第三方管理的服務(wù)領(lǐng)域

TPA公司服務(wù)的對(duì)象是法人團(tuán)體機(jī)構(gòu)和個(gè)人。但是，為法人提供寬領(lǐng)域的服務(wù)，多數(shù)情況下，法人機(jī)構(gòu)的內(nèi)部醫(yī)療設(shè)施和雇員的醫(yī)療福利都交由TPA公司管理。TPA公司根據(jù)其性質(zhì)定制和設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以滿足實(shí)際需要。對(duì)于那些分支機(jī)構(gòu)眾多，且地域不集中的法人組織，比較適宜運(yùn)用TPA公司的醫(yī)療保險(xiǎn)。TPA的作用主要有（見(jiàn)圖2）：1.中介作用；2.效益管理；3.醫(yī)療管理；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)管理；5.理賠管理；6.信息和數(shù)據(jù)管理等。同時(shí)，TPA公司還可以提供許多增值服務(wù)，包括急救安排、藥品供應(yīng)、服務(wù)咨詢、健康生活方式的指導(dǎo)、組織福利計(jì)劃、健康咨詢、24小時(shí)熱線服務(wù)等。對(duì)于如何監(jiān)管第三方管理公司的問(wèn)題，印度則采用由保險(xiǎn)監(jiān)管部門監(jiān)管的方式，并出臺(tái)了專門針對(duì)第三方管理公司的《健康保險(xiǎn)第三方管理監(jiān)管條例》，把TPA作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)加以監(jiān)管。

通過(guò)上面的分析可以看出，TPA主要影響了醫(yī)院和醫(yī)生、保險(xiǎn)公司和投保人，通過(guò)建立合理的體系和管理結(jié)構(gòu)來(lái)控制成本，減少不必要的治療來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)多方共贏。對(duì)于保方而言，TPA的理賠管理有利于控制被保險(xiǎn)人的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，減少供方誘導(dǎo)需求，管控醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)醫(yī)方，第三方管理計(jì)劃可以促進(jìn)規(guī)范化的程序和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，規(guī)避信息不對(duì)稱性帶來(lái)的醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)客戶而言，可以選擇TPA提供的質(zhì)高、價(jià)格合理、便利的醫(yī)療服務(wù)，得到簡(jiǎn)單、公正和快速的理賠手續(xù)。

在我國(guó)，TPA模式經(jīng)過(guò)本土化改造后值得借鑒的是：一方面，一定程度上降低了被保險(xiǎn)人的平均住院天數(shù)、診療檢查費(fèi)和藥品費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制和抑制了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，進(jìn)而達(dá)到一定程度的醫(yī)療賠付管控水平；另一方面，投?？蛻簦ɑ颊撸┛床《纪ㄟ^(guò)TPA，TPA和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間直接結(jié)算，方便了醫(yī)方、保方和患方，整體上節(jié)約了社會(huì)資源，提高了效率。

三、思考與展望

從國(guó)外開(kāi)展醫(yī)療健康的發(fā)展路徑和我國(guó)近年來(lái)健康保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)保合作試點(diǎn)的過(guò)程來(lái)看，明確保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的“利益分享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”方式十分必要。相當(dāng)部分保險(xiǎn)公司戰(zhàn)略決策人員和學(xué)者對(duì)此已達(dá)成共識(shí)。然而，對(duì)于“商業(yè)健康險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充”的發(fā)展道路，究竟采取哪種合作模式并不清晰。我們認(rèn)為保險(xiǎn)公司投資參股醫(yī)院是當(dāng)前與醫(yī)保加強(qiáng)合作的最佳選擇。新醫(yī)改文件提出“積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見(jiàn)、積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見(jiàn)》中提出，“商業(yè)保險(xiǎn)公司可以因地制宜、量力而行，探索參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”。這表明健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深層次股權(quán)合作進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性可操作階段。此外，修改后的《保險(xiǎn)法》刪除了“保險(xiǎn)公司資金不得用于設(shè)立證券經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，不得用于設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外企業(yè)”的規(guī)定，從而為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立二者深層次合作機(jī)制邁出了一大步。因此，保險(xiǎn)公司投資參股醫(yī)院具有與我國(guó)當(dāng)前形勢(shì)和國(guó)情相適應(yīng)的特征。

（作者單位：江西中醫(yī)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院）