文/孫兆泉 肖 航

醫(yī)保藥品費(fèi)用支付管理亟待發(fā)力

文/孫兆泉 肖 航

藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用中最重要、最有彈性、最可控的組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，通過(guò)制定科學(xué)的藥品支付政策，減少藥品不合理使用，抑制藥品費(fèi)用過(guò)快上漲，減少藥品濫用對(duì)民眾身體的傷害，顯得尤為重要。

藥品支付政策是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，在控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用與保障居民健康之間起著不可替代的平衡作用。越來(lái)越多的國(guó)家將其作為改革醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要一環(huán)，不斷創(chuàng)新，使藥品費(fèi)用支付政策能夠適應(yīng)醫(yī)保制度建設(shè)和民眾健康的需要。

在我國(guó)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例高達(dá)40%-50%，一級(jí)醫(yī)院更是高達(dá)80%以上。藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用中最重要、最有彈性、最可控的組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，通過(guò)制定科學(xué)的藥品支付政策，減少藥品不合理使用，抑制藥品費(fèi)用過(guò)快上漲，減少藥品濫用對(duì)民眾身體的傷害，顯得尤為重要。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用支付管理簡(jiǎn)介

（一）藥品目錄的管理

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在職工醫(yī)保啟動(dòng)之初就建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)保藥品目錄》）。《醫(yī)保藥品目錄》作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄之一，是基金支付的重要政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。

從1998年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以來(lái)，我國(guó)分別于2000年、2004年、2009年發(fā)布了三版《醫(yī)保藥品目錄》。2009年版《醫(yī)保藥品目錄》更是把307種《國(guó)家基本藥物目錄》的藥品，全部納入《醫(yī)保藥品目錄》甲類(lèi)部分。

按照規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于甲類(lèi)藥品需按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定全額支付，不得再另行設(shè)定個(gè)人自付比例。對(duì)于乙類(lèi)藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。

（二）結(jié)算辦法管理

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等的民事主體，其責(zé)任和義務(wù)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來(lái)約束，而協(xié)議的核心是結(jié)算方式，協(xié)議控制指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)算方式中的主要內(nèi)容。多數(shù)地區(qū)藥品費(fèi)用結(jié)算方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，總額預(yù)付、單病種付費(fèi)等為輔，按DRGs付費(fèi)仍處于探索階段。

湖南省在不斷完善協(xié)議指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)基礎(chǔ)上的定額指標(biāo)控制為主，輔以單病種管理和總額預(yù)付等多種結(jié)算方式。湖南省省直醫(yī)保每年簽訂年度協(xié)議前，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員前三年的平均醫(yī)療消費(fèi)水平，參考衛(wèi)生部門(mén)公布的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合周邊省市情況，通過(guò)周密的測(cè)算，制訂科學(xué)合理的控制指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，特別將藥品比例作為重要指標(biāo)，一直堅(jiān)持。

（三）湖南省《醫(yī)保藥品目錄》管理

1.藥品目錄制定政策

湖南省藥品目錄是結(jié)合本地用藥習(xí)慣、疾病特點(diǎn)，在國(guó)家藥品目錄的基礎(chǔ)上調(diào)整新增部分品種而形成的。堅(jiān)持與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相適應(yīng)；堅(jiān)持基本醫(yī)療保障；堅(jiān)持政策穩(wěn)定與適度發(fā)展；堅(jiān)持專(zhuān)家評(píng)審工作機(jī)制；堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正；堅(jiān)持統(tǒng)籌各項(xiàng)社會(huì)保障用藥范圍管理。

2.藥品目錄支付和管理

（1）湖南省藥品目錄嚴(yán)格執(zhí)行四個(gè)統(tǒng)一：結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，全省統(tǒng)一名稱(chēng)、統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一增補(bǔ)調(diào)整流程。在新版藥品目錄執(zhí)行中，對(duì)藥品目錄所有品種通用名進(jìn)行了統(tǒng)一分類(lèi)和編碼，確定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，形成全省統(tǒng)一的藥品目錄，既保證全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算奠定堅(jiān)實(shí)的目錄基礎(chǔ)。

（2）中藥飲片由排除法改為準(zhǔn)入法。收集中藥飲片目錄，匯集全省各地目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的中藥飲片名稱(chēng)，進(jìn)行統(tǒng)一分類(lèi)編碼，并依據(jù)2009年版國(guó)家藥品目錄的規(guī)定，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。共計(jì)946個(gè)品種，其中單方復(fù)方均不予支付的34種，單味不予支付的102種，單味復(fù)方均支付的810種。

（3）建立全省統(tǒng)一的醫(yī)院制劑納入流程。對(duì)省級(jí)食品藥品監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，由醫(yī)院申報(bào)，市州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，報(bào)省醫(yī)保局統(tǒng)一匯總、編碼，確定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，由省人力資源和社會(huì)保障廳定期發(fā)文，全省統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。目前將8個(gè)市州正在使用的醫(yī)院制劑進(jìn)行編號(hào)。

（4）省本級(jí)協(xié)議中藥品比例考核指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院參?；颊叩乃幤焚M(fèi)用（西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)用之和）占參?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用總額的比例，三級(jí)醫(yī)院低于45%、二級(jí)醫(yī)院低于52%、一級(jí)醫(yī)院低于55%，其中甲類(lèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比例不得低于30%。定點(diǎn)醫(yī)院收治住院參保患者的全自費(fèi)藥品費(fèi)用（全自費(fèi)西藥、中成藥和中草藥費(fèi)用之和）占參保患者住院藥品費(fèi)用總額的比例，各級(jí)醫(yī)院均要求低于4%。

3.藥品目錄使用效果分析

在湖南省2005版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，省廳結(jié)合湖南用藥習(xí)慣和疾病特點(diǎn)，在國(guó)家《醫(yī)保藥品目錄》的基礎(chǔ)上，新增乙類(lèi)藥品通用名244個(gè)（其中西藥138個(gè)，中成藥106個(gè)）并調(diào)整限制性范圍藥品29個(gè)。通過(guò)制定科學(xué)合理的藥品目錄，實(shí)現(xiàn)了以下目標(biāo)：

（1）符合區(qū)域用藥特點(diǎn)。根據(jù)對(duì)省直異地安置在湖南其他地市人員藥品使用情況的統(tǒng)計(jì)，異地報(bào)賬人員使用的藥品中90%以上屬于省醫(yī)保目錄范圍，目錄充分滿(mǎn)足了湖南本地用藥習(xí)慣的要求。

（2）滿(mǎn)足了參保病人需求。通過(guò)對(duì)省直定點(diǎn)醫(yī)院初步調(diào)查，多數(shù)醫(yī)院藥品配備中70%左右的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；對(duì)省直醫(yī)保病人和非醫(yī)保病人的用藥情況調(diào)查顯示，使用藥品中80%以上是重合的；近幾年省直醫(yī)保病人全自費(fèi)藥品費(fèi)用所占比例都控制在2%-6%，說(shuō)明目錄內(nèi)藥品保證了病人用藥需求。

（3）引導(dǎo)用藥趨勢(shì)。通過(guò)限定藥品報(bào)銷(xiāo)范圍，將一些性?xún)r(jià)比低的藥品拒于目錄外，抑制了藥費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)，杜絕了一些昂貴、易濫用藥品的使用。

二、湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品使用現(xiàn)狀分析

國(guó)家《醫(yī)保藥品目錄》政策的出臺(tái)，保障了居民基本用藥需求，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展都起到積極作用。通過(guò)對(duì)目錄的定期審核及更新，保證了目錄的可持續(xù)發(fā)展。通過(guò)加強(qiáng)協(xié)議指標(biāo)的控制，有效控制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，切實(shí)降低了個(gè)人藥品自付比例；通過(guò)對(duì)全省藥品目錄的四個(gè)統(tǒng)一管理，形成了規(guī)范程序，統(tǒng)一的操作辦法，為經(jīng)辦管理打下了良好的基礎(chǔ)。

在《醫(yī)保藥品目錄》政策實(shí)施取得一定效果的同時(shí)，仍存在一些需要不斷探討改進(jìn)的問(wèn)題，最突出的是醫(yī)療保險(xiǎn)孤軍奮進(jìn)，困難重重。下面分析兩大醫(yī)療濫用問(wèn)題：抗生素及靜脈輸液。

（一）藥物濫用特別是抗生素濫用嚴(yán)重

1.現(xiàn)狀：以2010年省本級(jí)藥品數(shù)據(jù)為例

（1）醫(yī)院等級(jí)分布情況：2010年省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用中52.33%為藥品費(fèi)用，超過(guò)2009年全國(guó)衛(wèi)生公報(bào)公布的平均藥品比例（44.0%）8個(gè)百分點(diǎn)（見(jiàn)表1）。

表1 2010年各級(jí)醫(yī)院藥品費(fèi)用構(gòu)成

表2 2010年住院病人藥品費(fèi)用目錄分類(lèi)構(gòu)成

（2）藥品支付分類(lèi)情況：2010年藥品費(fèi)用中甲類(lèi)藥品占16.54%，較2009年的21.33%下降5個(gè)百分點(diǎn)，而乙類(lèi)藥品由2009年的72.66%增加至80.64%，全自費(fèi)藥品明顯下降，從6.01%降至2.81%（見(jiàn)表2）。

（3）西藥藥品類(lèi)別分布情況：2010年藥品使用中，抗微生物藥物使用品種數(shù)最多，占到了住院醫(yī)療總費(fèi)用的13.53%，占西藥費(fèi)用比例最高，為32.07%。

從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看出，抗生素費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中達(dá)到了相當(dāng)大的比例（見(jiàn)表3、表4）。

2.結(jié)果：從2010年省直住院病人藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看到，藥品費(fèi)用占到醫(yī)療費(fèi)用的一半以上，是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。其中，抗微生物藥物費(fèi)用排在各類(lèi)藥品費(fèi)用的首位，尤其是抗生素類(lèi)藥品，比重較大，存在濫用現(xiàn)象。

3.分析：我國(guó)醫(yī)院的抗菌藥物使用率2007年以后高達(dá)74%，一些醫(yī)生甚至將抗生素視為萬(wàn)能藥。我國(guó)人均抗生素用量是美國(guó)的10倍，每年因抗生素濫用導(dǎo)致800億元醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，同時(shí)致使8萬(wàn)病人出現(xiàn)不良反應(yīng)死亡。

表3 2010年抗微生物藥物分類(lèi)

40年前，全球每年死于感染性疾病的人數(shù)約為700萬(wàn)，40年后這一數(shù)字猛增至2000萬(wàn)。這種尷尬境遇和抗菌藥物的不規(guī)范使用有著直接的關(guān)系。

衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng)價(jià)處負(fù)責(zé)人表示，目前我國(guó)每研制一個(gè)抗生素要10年，而細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性只需兩年。我國(guó)醫(yī)院“每年20萬(wàn)死亡患者中，40%是死于抗生素濫用有關(guān)。”“如果我們?cè)俨患右钥刂?，過(guò)不了多長(zhǎng)時(shí)間老百姓看病吃藥就沒(méi)有有效的抗生素可以用了?！?/p>

我國(guó)醫(yī)院在門(mén)診感冒患者中約有75%應(yīng)用抗菌藥物，外科手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物高達(dá)95%；住院患者的抗菌藥物應(yīng)用率為75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于英國(guó)的22%和世界平均水平的30%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日益突出，臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位。

表4 2010年抗生素類(lèi)藥物分類(lèi)

（二）靜脈輸液濫用嚴(yán)重

靜脈輸液用于臨床是為了解決患者脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂，上吐下瀉重度失水的病人經(jīng)靜脈輸液搶救可挽回生命。但隨著臨床靜脈輸液技術(shù)的不斷提高，近些年來(lái)把靜脈輸液推廣到了可怕、恐怖的濫用地步。

1.現(xiàn)狀：2009年新版醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄甲類(lèi)藥品503種，涵蓋了全部基本藥物307種（西藥205種，中成藥102種）。2010年全年湖南省省本級(jí)參保人員住院使用307種甲類(lèi)藥品2228.24萬(wàn)元，僅占全年住院總費(fèi)用的5.35%，占全年住院藥品費(fèi)用的9.44%，其中大輸液占50%以上，突出現(xiàn)象是靜脈輸液大量使用、濫用。

2.分析：多數(shù)國(guó)家的醫(yī)院輸液比例占住院病人的45%左右，我國(guó)有些醫(yī)院的比例高達(dá)90%，也就是說(shuō)，幾乎每一個(gè)住院病人必定輸液。國(guó)外門(mén)診輸液只有5%，國(guó)內(nèi)達(dá)50%。有關(guān)數(shù)字顯示，我國(guó)護(hù)士工作時(shí)間有75%用于輸液治療。

藥物使用途徑的醫(yī)學(xué)原則：“能吃藥不打針，能打針不輸液”的世界衛(wèi)生組織用藥原則，在中國(guó)早已被顛覆。各方利益驅(qū)動(dòng)下，中國(guó)成為世界首屈一指的“輸液大國(guó)”。

美國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局早在2007年就曾發(fā)出警示，兩歲以下的小孩，原則上不使用抗感冒藥。至于通過(guò)輸液治療感冒，在美國(guó)更是難以想象。

在我國(guó)，輸液“搭起了一個(gè)收費(fèi)平臺(tái)”，拉動(dòng)了相關(guān)產(chǎn)業(yè)，形成了一條完整的利益鏈。中國(guó)的輸液產(chǎn)品雖然量大，但出口比例極低，絕大多數(shù)用在國(guó)內(nèi)患者身上。自1998年到2009年，短短11年間，中國(guó)輸液產(chǎn)量增長(zhǎng)了4倍多，人均水平超出國(guó)外兩倍以上。

輸液?jiǎn)栴}引起國(guó)人強(qiáng)烈關(guān)注，是因?yàn)閲?guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫在十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議上透露出來(lái)的幾個(gè)數(shù)字：2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶的水平。

3.原因：（1）醫(yī)院、醫(yī)生原因：最主要原因是經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，輸液常常是藥物特別是抗生素濫用的最佳途徑；（2）病人的原因：不能正確認(rèn)識(shí)到輸液的危害，習(xí)慣性地認(rèn)為輸液是最佳治療方法。

三、對(duì)策及建議

根據(jù)國(guó)家現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制運(yùn)行模式，很難找到萬(wàn)全的解決方案。建議最好的辦法是多部門(mén)結(jié)合，深化醫(yī)改,形成聯(lián)動(dòng),真懂、真管、真干，切斷利益鏈條。

醫(yī)療保險(xiǎn)在藥品費(fèi)用控制、引導(dǎo)藥品合理消費(fèi)上發(fā)揮了巨大作用，但還可以有所作為。

（一）改變觀念，加強(qiáng)宣傳

醫(yī)保管理者要有危機(jī)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)引導(dǎo)合理用藥的責(zé)任與使命，小到減少費(fèi)用、減少浪費(fèi)，大到挽救中華民族基因。要加強(qiáng)對(duì)參保人用藥基本知識(shí)的宣傳。

（二）完善協(xié)議管理，規(guī)范合理用藥，完善結(jié)算辦法

加強(qiáng)協(xié)議指標(biāo)控制，完善指標(biāo)形成機(jī)制。規(guī)范抗生素的使用，嚴(yán)格掌握指征，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥。探索結(jié)算辦法的多元化，逐步試行DRGs支付方式。

（三）動(dòng)態(tài)管理醫(yī)保藥品目錄

定期對(duì)醫(yī)院藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)費(fèi)用位于前幾位的醫(yī)保目錄藥品動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)人自付比例，濫用情況嚴(yán)重的考慮調(diào)出藥品目錄。

（四）積極開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)參與藥品價(jià)格形成及與供應(yīng)商總體費(fèi)用談判。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，與藥品供應(yīng)商開(kāi)展談判的團(tuán)購(gòu)，把藥價(jià)降到合理水平。

（作者單位：湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局）