張 曉 胡漢輝 張 璟 杜 巍

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院 南京 210009）

支付制度改革對(duì)基金管理與醫(yī)療質(zhì)量的影響

張 曉1胡漢輝2張 璟1杜 巍1

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院 南京 210009）

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有效手段，更是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)支付制度改革本身所面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)進(jìn)行了分析，其中重點(diǎn)分析了支付制度改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和醫(yī)療質(zhì)量保障的影響，并探索分析了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的策略選擇與政策安排的路徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)；支付制度；改革

醫(yī)療費(fèi)用普遍快速上漲已經(jīng)成為各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行所面臨的共性問(wèn)題，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，保證制度的可持續(xù)發(fā)展，己成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革最為重要和迫切的問(wèn)題。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，支付制度改革已經(jīng)成為控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的主要手段和關(guān)鍵，科學(xué)合理的支付制度不僅決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成效，直接推動(dòng)著“三醫(yī)”改革進(jìn)程和有效聯(lián)動(dòng)，更是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心和關(guān)鍵。同時(shí)，支付制度改革也成為涉及基金有效管理和醫(yī)療質(zhì)量保障的重要問(wèn)題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付實(shí)踐中，目前主要采取后付制（按項(xiàng)目付費(fèi)）為主的支付方式，加上醫(yī)療公益性弱化的現(xiàn)狀，一定程度上造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。為了保證政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和制度的可持續(xù)發(fā)展，支付制度改革已經(jīng)成為目前迫切的問(wèn)題。對(duì)此，必須厘清支付制度改革所涉及的幾個(gè)概念的含義。其一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。它是指醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者為了達(dá)成相關(guān)政策目標(biāo)和合理補(bǔ)償而共同遵守的行為準(zhǔn)則，主要涉及支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付途徑及支付管理等內(nèi)容。實(shí)質(zhì)是保障醫(yī)療服務(wù)交易的協(xié)調(diào)管理，在交易過(guò)程中指導(dǎo)交易主體間利益分配和交易費(fèi)用的分?jǐn)?。其二是醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制。按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)支付中各內(nèi)部構(gòu)成要素、功能及要素間相互聯(lián)系的過(guò)程和結(jié)果，是一個(gè)不可分割的整體。即支付制度系統(tǒng)內(nèi)部的支付方式、標(biāo)準(zhǔn)和途徑，以及相關(guān)系統(tǒng)需要特定的配套措施相互關(guān)聯(lián)、支撐和限制，是一個(gè)系統(tǒng)作用的過(guò)程。在一定的外部條件下，不同的支付制度將產(chǎn)生不同的醫(yī)療結(jié)果，也會(huì)對(duì)其他相關(guān)系統(tǒng)產(chǎn)生不同的影響，如衛(wèi)生、服務(wù)提供者、參保人群等，其前提是醫(yī)療保險(xiǎn)體系和支付管理制度。其三是醫(yī)療費(fèi)用支付方式，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付的方式和流向，具體而言是指醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、以及病人），對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）提供醫(yī)療服務(wù)所消耗資源的補(bǔ)償方式，主要針對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式可分為后付制和預(yù)付制兩類(lèi)，前者的典型代表是按項(xiàng)目付費(fèi)等，后者則是總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等。

目前我國(guó)醫(yī)保支付制度改革亟需解決以下三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：支付制度系統(tǒng)性改革及改革路徑的規(guī)范化設(shè)計(jì)；支付制度改革支撐體系及外部環(huán)境評(píng)估；支付制度改革對(duì)基金管理的影響和醫(yī)療質(zhì)量保證的監(jiān)督管理機(jī)制建立。本文將重點(diǎn)就支付制度改革對(duì)基金管理與醫(yī)療質(zhì)量保障的影響進(jìn)行分析，從而探索和分析最佳的規(guī)范化改革路徑。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度與醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療質(zhì)量間的關(guān)系示意圖

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度與醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系

支付制度是醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療保險(xiǎn)管理方及患者共同的行為準(zhǔn)則，它往往由多種支付方式、標(biāo)準(zhǔn)、途徑等要素和其他相關(guān)行為主體組合而成。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)支付的經(jīng)濟(jì)保障，而醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療保險(xiǎn)支付的核心，是支付考核的標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療保險(xiǎn)支付的政策價(jià)值目標(biāo)之一。四者之間的關(guān)系參見(jiàn)圖1。

三、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)基金管理與醫(yī)療質(zhì)量的影響

近年來(lái)，支付制度改革作為控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要手段，已成為許多國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生改革的核心內(nèi)容。我國(guó)支付制度改革起步較晚，國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的經(jīng)驗(yàn)值得我們深入分析和借鑒。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范化的頂層設(shè)計(jì)，因此，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，探索了適合本地的支付制度并加以調(diào)整完善，在遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，也對(duì)促進(jìn)醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理規(guī)范，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行和健康發(fā)展積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的影響

1.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的影響

無(wú)論采取何種支付方式，各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的主要目標(biāo)都是為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)平衡。西方國(guó)家的一個(gè)顯著特征是其改革具有較成熟的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、財(cái)務(wù)管理體系、規(guī)范診療體系和疾病分類(lèi)體系，以及嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量保證體系等。因此，支付方式的選擇與支付標(biāo)準(zhǔn)的制定具有良好的支撐基礎(chǔ)。如德國(guó)比較順利實(shí)現(xiàn)了從按服務(wù)付費(fèi)向按病種付費(fèi)的過(guò)渡。2000年德國(guó)政府在全國(guó)多家醫(yī)院試點(diǎn)，實(shí)行總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)改革。試點(diǎn)結(jié)果表明，多家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低，平均住院時(shí)間縮短。以此為基礎(chǔ)，自2004年1月1日起，德國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類(lèi)償付與計(jì)價(jià)系統(tǒng)。隨著總額限制下的按疾病診斷分類(lèi)付費(fèi)取代按服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)療資源的利用向必需和更有效的方向發(fā)展，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)比較有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。

2.國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的影響

為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，各地在2000年開(kāi)始就進(jìn)行支付制度改革嘗試，盡管目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定結(jié)余，但由于各地統(tǒng)籌層級(jí)較低，經(jīng)辦管理模式不一致，支付方式選擇不同，基金使用效率不高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的影響難以評(píng)估。但各地的實(shí)踐積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，總體而言，支付制度逐步由后付制向預(yù)付制方向發(fā)展。如鎮(zhèn)江市2001年開(kāi)始的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的綜合付費(fèi)方法，既有總額控制，也有單病種付費(fèi)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性，使醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)共同管理醫(yī)?；稹４朔N支付方式實(shí)施10年多來(lái)，基金運(yùn)行平穩(wěn)，收支平衡；基金收支規(guī)模擴(kuò)大，保障功能增強(qiáng)。另外，上海市1996年開(kāi)始采用“總量控制下按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度”?？傤~預(yù)算管理實(shí)施近10年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增速得到有效控制，基金收支總體平衡，預(yù)付試點(diǎn)工作不斷深入，醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約、成本控制的內(nèi)涵建設(shè)不斷推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出得到有效控制。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量保障的影響

1.國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

無(wú)論有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者而言，一直是最重要的內(nèi)容、努力的方向和評(píng)估考核的目標(biāo)。各國(guó)都致力于建立科學(xué)有效的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證體系，但不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要而明顯的不同影響是不容置疑的事實(shí)。從開(kāi)始于上世紀(jì)80年代美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，20多年的實(shí)踐表明，與其他付費(fèi)方式相比，DRGs-pps可以通過(guò)制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)控制支出，并借助預(yù)算迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。因此，DRGs支付制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。同時(shí)，在世界范圍內(nèi)，德國(guó)、澳大利亞、日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也在修訂和實(shí)施DRGs-pps支付制度，以此保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理控制和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展的不同階段，關(guān)注的重點(diǎn)是不同的。一般而言，制度建立初期，關(guān)注的重點(diǎn)是參保率、籌資水平與渠道，就醫(yī)的可及性等。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，支付制度的改革、經(jīng)辦管理的專(zhuān)業(yè)化能力、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等，就成為重要的關(guān)注對(duì)象。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程也是這樣的路徑。如無(wú)錫市以2005年11月至2006年2月這4個(gè)月住院醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，推算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，測(cè)算下達(dá)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。對(duì)于按月平均計(jì)算的累計(jì)總額控制在指標(biāo)以內(nèi)的費(fèi)用，按實(shí)際(項(xiàng)目)結(jié)算。年底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與總額控制指標(biāo)對(duì)比，超支在一定比例以內(nèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定比例支付；結(jié)余的，按一定比例留給醫(yī)院。從2006年起，開(kāi)始采用總額預(yù)付結(jié)算方式，即“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔(dān)、結(jié)余留成”的辦法。由于總額的測(cè)算不夠科學(xué)合理，隨著執(zhí)行時(shí)間的推移，這種支付方式的缺陷也顯現(xiàn)出來(lái)，如患者的應(yīng)有服務(wù)減少，醫(yī)院方的積極性下降等。特別是到了年底，一些總額不足的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，患者有時(shí)跑遍幾家大醫(yī)院也一床難求，患者住院難的矛盾突出?？梢?jiàn)，執(zhí)行總額預(yù)付結(jié)算方式不僅要做到總額預(yù)算相對(duì)準(zhǔn)確，而且監(jiān)督管理機(jī)制要健全，否則醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

四、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的策略及政策選擇分析

（一）動(dòng)因與目標(biāo)

我國(guó)已經(jīng)建立起基本覆蓋全體國(guó)民的“3+1”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，是目前全球最大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。至2011年7月，參加醫(yī)療保險(xiǎn)總?cè)藬?shù)已經(jīng)達(dá)到12.7億人。在我國(guó)醫(yī)療保障制度架構(gòu)和政策體系基本形成后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性研究和運(yùn)行的有效性就成為重要的研究?jī)?nèi)容。如何高效、合理利用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，最大程度地提高參保人群的保障水平，尤其住院參保群眾的利益，切實(shí)減輕他們及其家庭的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，是現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度運(yùn)行所面臨的共同問(wèn)題。同時(shí)，合理控制費(fèi)用的支付制度成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策目標(biāo)的保證和制度有效運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已進(jìn)入制度整合和關(guān)注運(yùn)行績(jī)效階段。但由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式、支付制度和管理機(jī)制不同，導(dǎo)致基金使用效率不高，加上醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，各方信息不對(duì)稱(chēng)，難以控制不合理費(fèi)用，給參?；颊呒凹彝?lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行而言，圍繞支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付途徑的支付制度改革，不僅是醫(yī)療保障的重要制度目標(biāo)，更是提高基金使用效率和減輕參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要技術(shù)手段。

（二）動(dòng)力與機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革動(dòng)力主要來(lái)自三個(gè)方面：制度驅(qū)動(dòng)，構(gòu)建公平、正義、和諧的制度建設(shè)目標(biāo)；政策驅(qū)動(dòng)，即良好的政策循證調(diào)整機(jī)制；監(jiān)管驅(qū)動(dòng)，即規(guī)范高效的管理能力。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參與主體各方信息的不對(duì)稱(chēng)，各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，都會(huì)介入醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理，設(shè)計(jì)和制定相應(yīng)的支付制度，以控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。隨時(shí)間變化，基金管理要求以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生政策調(diào)整變化，支付制度改革也將處于不斷發(fā)展完善中。

為保證醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的良好運(yùn)行，以及基金有效管理和保障醫(yī)療質(zhì)量，相關(guān)機(jī)制的建立與完善也十分重要，如總額控制的基金風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制、采取績(jī)效導(dǎo)向的考核支付結(jié)算機(jī)制、關(guān)注運(yùn)行效率的監(jiān)督考核機(jī)制、合理費(fèi)用控制基礎(chǔ)上的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障機(jī)制，以及規(guī)范流程管理等。

（三）最佳改革路徑

基于就醫(yī)的可及性、費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性和資源合理利用原則，在關(guān)注臨床診療質(zhì)量、政策目標(biāo)、基金支付風(fēng)險(xiǎn)管控等基礎(chǔ)上，探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，控制不合理診療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理效率和基金的使用效率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為支付制度改革的重要目標(biāo)和內(nèi)容。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度進(jìn)行系統(tǒng)性改革，完善制度頂層設(shè)計(jì)，管理體制和支付機(jī)制創(chuàng)新，保證醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化運(yùn)行和規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的制度發(fā)展目標(biāo)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展，是支付制度實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)的最佳路徑選擇。對(duì)此，合理選擇支付方式、科學(xué)制定支付標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)支付途徑設(shè)計(jì)管理是實(shí)現(xiàn)支付制度改革目標(biāo)的重要內(nèi)容。

1.合理選擇支付方式，有針對(duì)性制定監(jiān)督管理和考核措施

圖2 支付方式選擇的邏輯框架示意圖

不論選用何種支付方式，都存在因信息不對(duì)稱(chēng)而影響最終實(shí)施效果的風(fēng)險(xiǎn)，如果沒(méi)有科學(xué)的監(jiān)督管理，將無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理理念應(yīng)從保證基金平衡的單一目標(biāo)轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，全程跟蹤，建立和完善醫(yī)療收費(fèi)、考核指標(biāo)和績(jī)效評(píng)估體系。通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督考核促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動(dòng)力。

國(guó)際上比較成功的支付方式選擇主要是：對(duì)住院患者宜采取“總量控制+DRGs-PPs”，對(duì)門(mén)診病人，則多采用“總量控制+人頭付費(fèi)”，其核心是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。比較適宜的支付方式選擇邏輯路線見(jiàn)圖2。

2.按病種或診斷相關(guān)分組（DRGs)付費(fèi)是住院患者支付方式發(fā)展的方向

2009年新醫(yī)改方案當(dāng)中明確提出探索按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式改革。在DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)院定會(huì)努力實(shí)現(xiàn)診斷迅速、正確、全面，治療及時(shí)、合理、有效，盡力降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短病人的平均住院日，節(jié)支挖潛，絕不會(huì)出現(xiàn)“急病慢治”、“小病大治”、“輕病久治”的現(xiàn)象，從而能有效地提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。按病種支付定額指標(biāo)相對(duì)于總額支付和服務(wù)單元支付更加合理，對(duì)于成本的核定比較精確，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲有顯著效果。缺點(diǎn)是覆蓋病種較少，對(duì)病情和費(fèi)用變異程度大的病種，尚難以確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，逐步擴(kuò)大病種范圍和合理確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)尤為關(guān)鍵。這就需要建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類(lèi)體系，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。

五、總結(jié)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)進(jìn)入制度整合和關(guān)注運(yùn)行績(jī)效階段，支付制度成為醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和醫(yī)療保險(xiǎn)有效管理的重要保障，也是醫(yī)療質(zhì)量保證的重要技術(shù)手段。

支付制度改革的有效性不僅體現(xiàn)在基金合理使用和維持收支平衡上，更體現(xiàn)在診治療效和防止因費(fèi)用控制帶來(lái)的診療質(zhì)量降低。支付制度的“有效”應(yīng)當(dāng)是資金使用效率和診療質(zhì)量的雙重提高。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)支付方式的組合選擇，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供療效好、費(fèi)用合理的診療手段，減少違規(guī)行為和過(guò)渡醫(yī)療行為。

在支付制度改革具體內(nèi)容上，應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、合理、有效原則，建立合理化、多樣化的支付方式組合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資源的有效配置，在合理控費(fèi)與提高醫(yī)療質(zhì)量間尋求最佳結(jié)合點(diǎn)。在住院支付上，要把基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)總額控制，探索總量控制的預(yù)付支付方式作為重點(diǎn)，尤其是重點(diǎn)關(guān)注“總量控制與DRGs-PPs結(jié)合”的支付方式改革，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的支付制度；在門(mén)診支付上，可考慮門(mén)診總量控制與按人頭付費(fèi)結(jié)合的支付辦法，積極鼓勵(lì)和探索門(mén)診大病、特殊病等支付方式，如門(mén)診手術(shù)、器官移植等，但必須厘清政府責(zé)任，區(qū)分清楚公共醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)各自承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。此外，要提高醫(yī)療保險(xiǎn)支付的政策循證和信息管理水平，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理能力。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的支付制度不僅能減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，消減政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，還能規(guī)范醫(yī)生的處方行為，提高診療質(zhì)量，是解決“看病貴，看病難，看好病”的重要保證。但支付制度需進(jìn)行系統(tǒng)性改革和規(guī)范化設(shè)計(jì)，需要綜合考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)、管理水平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展階段等，必須與整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革協(xié)同推進(jìn)，良性聯(lián)動(dòng)。

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Several Key Issues to be Solved in Medical Insurance Payment System Reform in China

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Jing Zhang1, Wei Du1(1Public Health School, Southeast University, Nanjing, 210009;2School of Economic Management, Southeast University, Nanjing, 210009)

Medical insurance payment system is an important link of the medical insurance and an effective way to realize the insurance function.This paper puts forward several key problems to be solved in the reform of medical insurance payment system urgently and combining successful experience of domestic and foreign medical insurance payment system reform explores into the influence on fund management and the quality of medical care.Through the study of the strategy and policy choice of China's medical insurance payment system reform the best reform path is proposed finally.

medical insurance, payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-18-5

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.6

2011-10-5

張曉，教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。