作者單位：510260 廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

通訊作者：郭慧玲

【摘要】 目的 探討巨大左心室瓣膜置換術(shù)后患者的監(jiān)護要點。方法 回顧性分析本科2007年1月～2010年12月共32例施行瓣膜置換術(shù)的巨大左心室（左室舒張末期內(nèi)徑>70 mm）患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者18例（占60%），經(jīng)內(nèi)科治療或?qū)ΠY處理后均痊愈，全組無早期死亡病例。結(jié)論 術(shù)后早期的密切觀察和精心護理是保證合并巨大左心室瓣膜置換術(shù)成功的關(guān)鍵，能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜??； 巨大左心室； 瓣膜置換術(shù)； 術(shù)后監(jiān)護

近年的研究已經(jīng)證實，巨大左心室是影響心臟瓣膜手術(shù)近、遠期療效的獨立高危因素之一^［1］。合并巨大左心室（左室舒張末期內(nèi)徑>70 mm）^［2］的瓣膜置換術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，有報道顯示其死亡率高達11.1%～25%^［3］。筆者所在科室2007年1月～2010年12月連續(xù)施行心臟瓣膜置換手術(shù)230例，其中合并巨大左心室者32例，術(shù)后經(jīng)密切觀察病情，及時處理并發(fā)癥，全組無一例死亡病例，取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男13例，女19例，年齡25～66歲，平均（46.23±7.63）歲，其中風濕性瓣膜病24例，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎5例，瓣膜退行性病變3例，術(shù)前心胸比為0.57～0.95，平均為（0.63±0.23），術(shù)前超聲心動圖示LVEDD為7.5～10.1 cm，平均（8.3±0.8） cm，左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）為6.8～9.9 cm，平均（6.67±0.83） cm，左室射血分數(shù)（LVEF）20%～54%，平均（42±8.23）%，術(shù)前心功能（NYHA）分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級7例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在低溫（26 ℃～28 ℃）下建立體外循環(huán)，間斷順灌（經(jīng)主動脈根部或冠狀動脈口）+持續(xù)逆灌冷含血停搏液，主動脈開放前5 min予以溫血持續(xù)灌注^［1］。主動脈阻斷時間為36～160 min，平均（87.37±35.17） min，總體外循環(huán)時間為65～211 min，平均（122.97±42.01） min，行二尖瓣置換術(shù)17例，主動脈瓣置換術(shù)5例，雙瓣置換術(shù)10例，術(shù)后使用呼吸機時間3～24 h，平均（6.90±3.58） h，術(shù)后住ICU時間18～48.45 h，平均（24.24±14.01） h。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者18例（占56%），無圍手術(shù)期死亡病例，其中惡性心律失常5例，其中1例為尖端扭轉(zhuǎn)性室速至室顫，低心排綜合征6例，急性腎功能衰竭3例，肺部感染4例，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例，出血2例。經(jīng)積極的對癥治療及內(nèi)科處理均痊愈出院，術(shù)后心功能有不同程度改善，其中Ⅰ級8例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例。

3 術(shù)后監(jiān)護

3.1 術(shù)后維持循環(huán)穩(wěn)定

3.1.1 維持血壓與心率的平穩(wěn) 體外循環(huán)直視心內(nèi)手術(shù)可引起心肌不同程度的損害，致使心功能不全。術(shù)中失血、失液及大量利尿和輸血、補液過量均可導致血容量改變，從而引起血壓異常。巨大左心室患者心功能損害嚴重，低心排及心律失常是術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)后早期因為交感神經(jīng)興奮性增加，外周血管收縮，肢端末梢皮膚較冷，這時血壓可能接近正?；蚱?，隨著血管活性藥的應(yīng)用，體溫恢復正?；蛏?，血管擴張，肢端末梢溫暖，造成血容量相對不足，這時血壓會降低。所以，在術(shù)后早期一定要密切監(jiān)控血壓和CVP的變化，及時給予輸血、補液，以保持血壓穩(wěn)定。應(yīng)用升壓藥或血管活性藥時，禁止與輸血、輸液、測中心靜脈壓及其他給藥管道混用。更換微泵時，中間不能有間隔時間，提前準備好藥物，最好是泵與泵對換，否則血壓下降后較難恢復正常。術(shù)后早期應(yīng)嚴格控制液體入量，以減輕患者心臟負荷，術(shù)后1～3 d每日維持出入液量負平衡300～500 ml為佳。術(shù)后早期每30 min監(jiān)測CVP一次，穩(wěn)定后每小時監(jiān)測，根據(jù)血壓和CVP值判斷是容量不足或心功能不全，并做出相應(yīng)的處理。

3.1.2 心律失常的觀察與處理 巨大左心室患者術(shù)后室性心律失常發(fā)生率較高，如不及時處理，可誘發(fā)室顫，導致患者猝死，故術(shù)后須嚴密觀察心律的變化，電解質(zhì)失平衡是造成心律失常的主要原因之一，根據(jù)術(shù)后尿量及時補充電解質(zhì)。本組病例中共發(fā)生惡性心律失常5例，其中1例為尖端扭轉(zhuǎn)性室速至室顫，患者在術(shù)后第3天突然暈倒，心電監(jiān)護為室顫心律，即給予除顫，之后患者反復發(fā)作由室速轉(zhuǎn)為室顫，經(jīng)先后64次除顫、靜脈推注可達龍、臨時起搏器治療等措施，36 h后心律失常得到控制，循環(huán)穩(wěn)定，在這過程中給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，維持電解質(zhì)平衡，是保證患者安全的重要措施。

3.1.3 胸腔引流管的監(jiān)護與處理 患者回ICU后，將胸腔引流管與吸引系統(tǒng)連接，并使用20 cm H₂O的負壓，定時輕柔擠壓引流管防止其內(nèi)部形成血栓。必須嚴密觀察引流量，患者回ICU后第1小時可能引流液偏多，這是正?，F(xiàn)象，如果術(shù)后第2、3小時引流液持續(xù)較多，且顏色鮮紅，>300 ml/h，經(jīng)魚精蛋白及止血藥對癥處理后出血仍無減少趨勢，應(yīng)及時行二次開胸止血。本組有2例術(shù)后引流量較多，術(shù)后2 h內(nèi)引流量達1000 ml，及時行二次開胸止血后收到較好效果。

3.2 呼吸系統(tǒng)的管理

3.2.1 應(yīng)用呼吸機的觀察與處理 術(shù)后呼吸機輔助治療對維持患者呼吸功能、償還手術(shù)中氧的供需平衡、支持肺功能、支持心功能、保護腦及腎功能均有重要作用^［6］。巨大左心室患者心胸比增加，肺順應(yīng)性下降，二尖瓣病變造成肺淤血和肺間質(zhì)水腫，導致肺功能不全，容易引起肺功能衰竭，術(shù)后呼吸機輔助時間應(yīng)適當延長，患者返回ICU后應(yīng)在15 min內(nèi)查血氣分析，并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，行床邊胸片檢查，以明確氣管插管的位置，并明確有無肺不張、氣胸、肺水腫等。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低水平的PEEP（5 cm H₂O）預(yù)防肺不張，但當患者存在低血容量時要慎重使用PEEP。根據(jù)肺部聽診的情況進行氣管內(nèi)吸痰，吸痰前后給予吸純氧3 min，每次吸痰時間不超過15 s，過度頻繁的吸痰可使支氣管黏膜損傷及引起支氣管痙攣。呼吸機輔助期間要持續(xù)充分鎮(zhèn)靜，以防止因患者與呼吸機對抗造成的低氧血癥。本組病例使用呼吸機時間為（6.90±3.58） h，均能順利脫機。

3.2.2 拔管后的呼吸處理與護理 拔管后密切觀察患情況，拔管后30 min復查血氣，給予面罩霧化吸氧，利于濕化氣道，減少支氣管痙攣，減少肺部并發(fā)癥。指導患者做深呼吸，使用呼吸訓練器，鼓勵患者自己咳嗽咳痰，咳嗽時注意保護傷口，防止過度的震動而產(chǎn)生的疼痛，必要時指壓氣管協(xié)助患者咳出痰液。

3.3 腎功能的監(jiān)測 即使術(shù)前腎功能正常并且血流動力學穩(wěn)定，體外循環(huán)手術(shù)后也不可避免地存在因腎小管損傷造成的亞臨床腎功能不全^［4］。腎功能不全常見原因是血容量不足、低氧血癥、低心排及應(yīng)用血管活性藥^［5］，術(shù)后要嚴格記錄出入液量，記錄每小時尿量，避免使用損害腎功能的藥物，定時應(yīng)用利尿劑，監(jiān)測血肌酐、血尿素氮等指標的變化，出現(xiàn)急性腎功能衰竭時首選血液透析治療。實踐證明，急性腎衰一經(jīng)確診，透析治療早用比晚用效果好。本組有3例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全，經(jīng)積極的血液透析治療，均恢復正常腎功能。

3.4 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 體外循環(huán)后，由于血液稀釋，尿量較多，而鉀的排出量與尿量呈正相關(guān)，術(shù)后早期強效利尿劑的使用可以導致明顯的多尿和血鉀降低，血鉀過低時，心肌的興奮性增高，異位起搏點的自律性增高，傳導性降低，容易發(fā)生各種心律失常和傳導阻滯^［6］。密切觀察尿量變化，術(shù)后早期尿量增多，應(yīng)注意補充電解質(zhì)，定時抽血查電解質(zhì)，維持血鉀濃度在4.5～5.0 mmol/L，當血鉀<3.0 mmol/L時，可給予10%氯化鉀2 g＋25%硫酸鎂1 g＋生理鹽水配成50 ml溶液，經(jīng)中心靜脈置管微泵注入^［7］，禁止從外周進行高濃度補鉀，泵入過程中注意觀察尿量的變化，發(fā)現(xiàn)尿少要適當減量，及時監(jiān)測血鉀濃度，以免導致高血鉀。

3.5 術(shù)后營養(yǎng)支持 此類患者術(shù)前由于血流動力學的改變，引起組織細胞缺氧，熱量攝入不足，熱量合成和儲備減少而消耗增加，體內(nèi)營養(yǎng)失衡，營養(yǎng)狀況差，術(shù)后易發(fā)生低心排綜合征、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、切口延遲愈合、感染等問題^［6］。所以術(shù)后的營養(yǎng)支持能提高手術(shù)的安全性，降低死亡率?；颊咴诎喂芎笾灰改c功能允許，應(yīng)盡早經(jīng)胃腸道進食，早期宜少量多餐。對于延遲拔管的患者，可以經(jīng)胃管注入鼻飼液，必要時配合靜脈營養(yǎng)治療。

4 小結(jié)

心臟外科手術(shù)是一個復雜的過程，在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行，巨大左心室的患者術(shù)前心功能較差，在瓣膜置換術(shù)中缺氧缺血及再灌注損傷等因素，術(shù)后循環(huán)、呼吸、水電解質(zhì)等均未穩(wěn)定，出現(xiàn)低心排及心律失常的可能性增加，因此，術(shù)后進入ICU的監(jiān)護非常重要，術(shù)后嚴密觀察病情，根據(jù)血壓、心率、CVP等指標調(diào)整血管活性藥的用量，嚴格記錄出入液體量，為治療提供依據(jù)。及時處理突發(fā)的病情變化，是保證患者安全，提高手術(shù)成功率的重要保障。

參考文獻

［1］ 于濤，曹嘉湘，張冬成，等.合并巨大左心室的心臟瓣膜病的外科治療.廣州醫(yī)學院學報，2007,35（5）：53-55.

［2］ 朱家麟.關(guān)于危重心臟瓣膜標準的探討.中華外科雜志，1994，32（6）：323-324.

［3］ 張寶仁，朱家麟.人造瓣膜與瓣膜置換術(shù).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：291-292.

［4］ Blaikley J,Sutton P, Walter M,et al.Tubular proteinuria and enzymuria following open heart surgery.Intensive Care Med，2003，29:1364-1367.

［5］ 胡盛壽，張國平，朱曉東，等.巨大心臟瓣膜置換術(shù)后遠期療效的觀察.中華外科雜志，1996，34（3）：164-167.

［6］ 徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：150,174.

［7］ 翟成娟，曹涌，孔萍萍，等.138例巨大左心室患者瓣膜置換術(shù)后的監(jiān)測與護理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（8）：16-18.

（收稿日期：2011-05-23）

（本文編輯：梅宏偉）