辜振剛 趙明

作者單位：161000 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院

通訊作者：辜振剛

【摘要】 目的 探討與評價(jià)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石（MPCNL）治療腎與輸尿管上段結(jié)石的方法與療效。方法 回顧性分析2006年10月～2009年10月采用MPCNL治療的198例腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 198例患者均成功建立皮膚腎臟通道，其中1 次取凈結(jié)石149例，2次取凈45例，3次取凈4例。結(jié)石總?cè)袈蕿?5.7%，手術(shù)時間平均為55 min，術(shù)中出血量50～150 ml,平均70 ml, 1次取凈結(jié)石患者住院時間平均7 d，隨訪1～12個月，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)損傷、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全高效、結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石; 微創(chuàng)手術(shù); 經(jīng)皮腎鏡

Minimally invasive percutaneous nephrolitithotomy in treatment of upper urinary lithiasis GU Zhen-gang,ZHAO Ming.The Third Affiliated Hosptial of Qiqihar Medical College, Qiqihar 161000,China

【Abstract】 Objective To investigate and access the clinlal technique and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined contact pneumatic lithoripsy for upperurinary lithiasis treatment.Methods From October 2006 to October 2009，the clinicd date of 198 cases of kidney stones under PCNL.Results All thepercutaneous renal tunnel was successfully established.149cases presented stone free on the first MPCNL,45 cases presented stone free on the second MPCNL, 4 cases presented stone free on the third MPCNL.The mean operation time of the miniper cutaneous nephrolithotomy was 55minutes,the one time clearcace 75.7%.The intraoperative blood loss was 50-150 ml,mean 70 ml,the length of postoperative hospital stay was seven days,no serious surgery concerned complication occurred during nephrolithotomy after 1 to 12 month fellow up.Conclusion The minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined pneumatic device appears to be minimally invasive, quick recovery,less complication,efficacious, safe and high stone-free rate for upper urinary calculi remove.

【Key words】 Upper urinary calculi; Minimally invasive surgery; Perrontaneous nephrolithotomy

經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段，也是治療輸尿管上段結(jié)石的重要方法。如何完善經(jīng)皮腎鏡碎石的手術(shù)操作方法、提高其安全性，是臨床一直關(guān)注的問題。筆者所在醫(yī)院2006年lO月～2009年11月共治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者198例，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者198例為研究對象，男112例，女86例；年齡28～65歲，平均40歲。單發(fā)腎結(jié)石47例，多發(fā)結(jié)石83例，腎鑄形結(jié)石36例，單純輸尿管上段結(jié)石32例。其中腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石為42例，孤腎結(jié)石2例，復(fù)發(fā)性結(jié)石（均有開放手術(shù)史） 4例，一側(cè)腎結(jié)石并對側(cè)輸尿管結(jié)石12例，結(jié)石伴積水114例；右側(cè)82例，左側(cè)71例，雙側(cè)45例；曾行體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗14例；結(jié)石大小10 mm×8 mm～40 mm×70 mm，平均25 mm×35 mm?；颊呔懦沓鲅约膊　Ｐg(shù)前行腹平片，靜脈腎盂造影檢查或超聲診斷。合并高血壓冠心病8例，糖尿病9例。

1.2 主要設(shè)備 德國產(chǎn)STORZ牌F20.8經(jīng)皮腎鏡、F8輸尿管硬鏡；瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)；沈大灌注泵；上海阿洛卡SSC-290超聲診斷設(shè)備；德國產(chǎn)STORZ牌影像系統(tǒng)；三星顯示系統(tǒng)；COOK公司生產(chǎn)的18 G腎穿刺針，筋膜擴(kuò)張器（F8～F22）,0.035英寸斑馬導(dǎo)絲1200 mm。

1.3 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉，先取患者截石位，在輸尿管鏡或可視膀胱鏡下留置5 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，如果插入困難則不必強(qiáng)留，保護(hù)好輸尿管導(dǎo)管再插入氣囊導(dǎo)尿管，并將兩管固定好。對于積水不明顯的患者通過輸尿管導(dǎo)管輸注生理鹽水制造暫時性“人工腎積水”以利于穿刺，再將患者置于俯臥位，腹下墊一小枕。穿刺前先用超聲詳細(xì)檢查腎臟，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、形狀及和集合系統(tǒng)的關(guān)系，腎臟周圍的毗鄰，選擇目標(biāo)腎盞。采用超聲定位，選擇腎臟相對無血管區(qū)。選用鈍頭稍彎曲且?guī)в锌潭鹊拇┐提?，在超聲直視引?dǎo)下，穿刺目標(biāo)腎盞，建立皮膚與集合系統(tǒng)的直接通路，通過穿刺針鞘置入腎臟導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，用筋膜擴(kuò)張器循導(dǎo)絲逐漸將穿刺通道擴(kuò)張至F16～F22（根據(jù)結(jié)石的大小，確定通道的大?。萌胂鄳?yīng)大小的操作鞘。采用F8輸尿管硬鏡或F20.8腎鏡、氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，結(jié)石碎片利用低壓灌注泵的持續(xù)低壓沖洗作用將之沿操作通道排出，對于稍大結(jié)石碎片可直視下用取石鉗直接取出。一般應(yīng)保證水流持續(xù)沖洗，腎盂壓力不應(yīng)超過30 mm Hg。術(shù)畢置入F6雙J管，并留置F16腎造瘺管，閉腎造瘺管2～4 h。對于結(jié)石體積較大，Ⅰ期手術(shù)難以取凈者可留置腎造瘺管5～7 d后行Ⅱ期取石。

術(shù)后3～5 d復(fù)查B超或KUB，部分患者需行腎臟CT檢查，若無結(jié)石殘留，或殘石直徑小于6 mm，無梗阻及臨床癥狀，腎造瘺管引流液轉(zhuǎn)清后拔除。若有較大殘余結(jié)石，則行原通道或重建通道Ⅱ期取石，如結(jié)石較小行體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）補(bǔ)充治療。一般于術(shù)后4周拔除雙J管。

2 結(jié)果

198例患者均成功建立16～22 F通道。其中一期手術(shù)時間和結(jié)石清除率分別為：腎臟單發(fā)結(jié)石組（51±13） min和97.9%（46/47），多發(fā)結(jié)石組（86±18） min和68.7%（57/83），鑄形結(jié)石組（97±21） min和55.5%（20/36），單純輸尿管上段結(jié)石組（55±16） min和81.3%（26/32）。149例（75.3%）Ⅰ期碎石，45例（22.7%）行Ⅱ期碎石，4例（2.0%）行Ⅲ期碎石。需行ESWL治療者共11例，占首次治療患者總數(shù)的5.5%（11/198）；9例患者結(jié)石碎片自行排出。所有患者術(shù)后均無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后26例患者造瘺管出血，給與夾閉造瘺管及應(yīng)用止血藥，3 d內(nèi)24例患者止血，2例患者給予輸血治療，占總數(shù)的1.0%（2/198）；6例患者不同程度出現(xiàn)發(fā)熱，占總數(shù)的3.0%（6/198），抗感染治療后體溫正常。

3 討論

自從1976 Fernstrom和Johansson首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石治療腎結(jié)石以來，腎結(jié)石的開放手術(shù)明顯減少。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由于取石通道粗（一般為F30～F36）,容易引起術(shù)中術(shù)后腎出血、術(shù)后漏尿、腎周血腫，且不易操作^［1］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為一項(xiàng)成熟的治療技術(shù)，已為廣大泌尿?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)工作者所接受^［2］。經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）技術(shù)是通過經(jīng)皮腎盂通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段的疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分。能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石，可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時全部取出。操作可以隨時停止、分期進(jìn)行。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石可與ESWL配合治療結(jié)石，損傷比開放手術(shù)或反復(fù)ESWL小。

目標(biāo)腎盞的選擇：穿刺腎盞的選擇要根據(jù)結(jié)石和腎盂腎盞的具體情況制訂。原則：最好選中、下腎盞的后組。經(jīng)過下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結(jié)石；經(jīng)過中盞的穿刺，可以治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結(jié)石。穿刺的路徑從腎臟的外側(cè)緣偏后的位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)、沿腎盞軸線方向進(jìn)入腎盞。避免直接穿刺腎盂，沒有經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生灌注液外滲，造成腎臟的移位、瘺道的改變，操作失敗。術(shù)后容易形成尿囊腫。

穿刺技術(shù)是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，學(xué)習(xí)曲線較長，是一門較難掌握的技術(shù)，在開展過程中作者總結(jié)出以下體會：（1）穿刺針選用鈍頭稍彎曲且?guī)в锌潭鹊拇┐提槼晒β瘦^大；（2）穿刺在B超監(jiān)控引導(dǎo)下進(jìn)針，減少了穿刺的盲目性；（3）對于積水較少的患者術(shù)前先放置輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)進(jìn)水以制造“人工腎積水”，有利于穿刺成功；（4）對于某些鹿角形結(jié)石體積較大者，腎盂空間較小，即使穿刺成功導(dǎo)絲置入也很困難，應(yīng)改變角度置入導(dǎo)絲，或先用穿刺針頂住結(jié)石，松動的瞬間置入導(dǎo)絲；（5）穿刺點(diǎn)的選擇具有區(qū)域性，介于腋后線和肩胛下角線之間，第10至12肋骨下緣的區(qū)域，超過該線誤穿的幾率明顯增加^［3］；（6）復(fù)雜性結(jié)石的穿刺必須選擇有利于結(jié)石一次清除的穿刺通道以提高結(jié)石的清除率。B超引導(dǎo)穿刺可以對穿刺腎臟進(jìn)行全面檢查、精確選擇目標(biāo)腎盞,可精確測定進(jìn)針深度、角度^［4］。

90年代初，一種新型腔內(nèi)碎石系統(tǒng)——?dú)鈮簭椀浪槭瘷C(jī)問世并開始在臨床應(yīng)用，取得了良好的效果。由于此種碎石機(jī)是將壓縮氣體產(chǎn)生的聲壓波作用于碎石機(jī)手柄內(nèi)的“子彈體”，“子彈體”高速運(yùn)動撞擊置于手柄上的治療探針，探針內(nèi)能量傳送使探針本身產(chǎn)生彎曲變形，而結(jié)石的性質(zhì)硬，不易屈曲變形，這樣，當(dāng)能量傳遞至結(jié)石時，不同的彎曲程度導(dǎo)致結(jié)石解體，而軟組織有一定彈性，因此不會損傷軟組織。氣壓彈道碎石機(jī)在碎石過程中不需要冷卻系統(tǒng)，不會導(dǎo)致泌尿道熱損傷。結(jié)石被擊碎后隨著水流的注入，結(jié)石碎塊容易被沖入到各個腎盞，從而給結(jié)石的清除帶來困難，這是氣壓彈道碎石本身具有的缺點(diǎn)^{［5，6］}。但該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用還是為泌尿系結(jié)石的治療開辟了一個新天地。

實(shí)際操作中注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前應(yīng)用立止血可減少腎穿刺及擴(kuò)張過程中出血，而地塞米松可預(yù)防由于積水并發(fā)感染基礎(chǔ)上快速灌注液沖洗時高壓水流引起細(xì)菌及毒素進(jìn)人血液而導(dǎo)致術(shù)中患者寒戰(zhàn)，冬季灌注液可適當(dāng)加溫。（2）部分患者在由截石位改為俯臥位時常有一過性低血壓出現(xiàn)，常以肥胖患者、小兒多見。應(yīng)注意監(jiān)測血壓、血氧飽和度，必要時可使用血管活性藥物。（3）術(shù)前治療尿路感染、術(shù)中預(yù)防性使用抗生素并在充分抗感染的基礎(chǔ)上使用地塞米松，可以有效預(yù)防患者高熱的發(fā)生。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎臟結(jié)石的重要手段，技術(shù)和設(shè)備要求較高，在開展過程中應(yīng)該循序漸進(jìn)，術(shù)者先掌握一定的超聲技術(shù)后再行經(jīng)皮腎穿刺，或先采用穿刺架定位后穿刺，先找手感，循序漸進(jìn)，切忌盲從。通道建立是該技術(shù)的第二要點(diǎn)，即使穿刺成功，不成熟的擴(kuò)張技術(shù)也往往導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以擴(kuò)張應(yīng)遵循寧淺勿深的原則。這使得該技術(shù)的應(yīng)用和推廣存在一些困難。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新技術(shù)。它具有對組織的創(chuàng)傷小，腎單位的損傷少，結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)現(xiàn)在已成為治療多發(fā)、復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的首選方法。

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（收稿日期：2011-05-17）

（本文編輯：梅宏偉）