李瑞鵬　劉建河　李濤　齊雋

[摘 要] 目的：探討電凝處理經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）術(shù)后遲發(fā)型腎穿刺通道出血的安全性和有效性。方法：回顧性分析我院2012年5月至2013年12月15例應(yīng)用電凝處理PCNL術(shù)后穿刺通道出血患者臨床資料，其中右腎出血8例，左腎出血7例，年齡26～67歲，平均年齡42.3歲，出現(xiàn)出血時(shí)間為一期PCNL術(shù)后1～12天，均在保守治療無(wú)效后應(yīng)用電凝止血。結(jié)果：所有15例患者均止血成功，手術(shù)止血時(shí)間10～35min，平均17min，患者平均出血點(diǎn)1～4處，平均1.6處，術(shù)后2～5天出院，均無(wú)須行腎切除或高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血，出院后門(mén)診隨訪1個(gè)月，所有患者均未再次發(fā)生肉眼血尿。結(jié)論：電凝止血處理PCNL術(shù)后遲發(fā)型出血效果可靠，方法簡(jiǎn)單，是一種安全有效方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；遲發(fā)性出血；電凝

中圖分類號(hào)：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）03-039-02

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）由于其微創(chuàng)及高效的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為處理較大腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn) ”[1]，出血為PCNL術(shù)后最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可危及病人生命[2]。目前處理PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的方法主要為高選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)（super-selective renal artery embolization，SARE）[3]，但此方法費(fèi)用較高，且多數(shù)醫(yī)院無(wú)相關(guān)設(shè)備，我院2012年5月至2013年12月應(yīng)用電凝止血處理PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共15例患者，其中男9例，女6例，26～67歲，平均年齡42.3歲，均為一期PCNL碎石手術(shù)患者，其中右腎出血8例，左腎出血7例，所有患者無(wú)既往血液疾病及服用抗凝藥物病史，凝血功能在正常范圍內(nèi)，術(shù)后KUB證實(shí)所有患者無(wú)結(jié)石殘留。其中9例患者為持續(xù)性出血，4例患者為反復(fù)出血，2例患者為拔除造瘺管1天內(nèi)出血，并在出血后重新留置造瘺管。出現(xiàn)出血時(shí)間為一期PCNL術(shù)后第1～12天，平均第3.1天。出血均持續(xù)至接受電凝治療前，出血時(shí)間2-6天，平均持續(xù)4.3天。所有患者均留置F16腎造瘺管及雙J管，進(jìn)行電凝止血時(shí)造瘺管及雙J管均未拔出?；颊唠娔委熐把t蛋白較術(shù)前平均降低51.6g/L（34-81g/L），平均輸血量744mL（400～1600mL），經(jīng)夾閉造瘺管、靜脈推注止血藥等保守止血措施失敗后采用電凝止血。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb：男 51～103g / L， 平均 74.1g / L ；女 48～87g / L，平均 67.6 g / L ；RBC：男 2.4 ×1 01 2/ L～3.4 × 1012/ L，平均 2.91 ×1012/ L ；女 2.3 ×1012/ L～2.9 ×1012/ L，平均 2.6 ×1012/ L。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為腰麻，俯臥位，從原造瘺管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，拔除造瘺管，沿斑馬導(dǎo)絲置入F16 peer-away擴(kuò)張鞘。持續(xù)灌注保持視野清晰，用輸尿管細(xì)鏡進(jìn)入通道檢查擴(kuò)張鞘置入情況以及集合系統(tǒng)內(nèi)有無(wú)出血點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，電凝功率調(diào)至30w，用STOZE電凝將出血點(diǎn)電凝止血，檢查集合系統(tǒng)無(wú)出血后沿穿刺通道逐漸退出擴(kuò)張鞘及輸尿管細(xì)鏡，檢查腎盞、腎實(shí)質(zhì)、腎周脂肪、肌肉及皮下組織有無(wú)出血，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后采用上述方式進(jìn)行止血。將所有出血點(diǎn)進(jìn)行電凝后繼續(xù)進(jìn)行清洗，觀察灌注液顏色，若灌注液顏色無(wú)再次變紅，則退出輸尿管細(xì)鏡，直接縫合皮膚切口，術(shù)后留置F18導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本研究所納入所有15例患者，均止血成功，至病人出院及術(shù)后隨訪1個(gè)月，未出現(xiàn)再次肉眼出血。手術(shù)止血時(shí)間平均17min（10～35min），患者平均出血點(diǎn)1.6處（1～4處），均為小動(dòng)脈或者靜脈出血，采用電凝止血成功?；颊呓?jīng)皮腎切口滲液均在24～48h內(nèi)停止。3例患者止血術(shù)后尿液顏色淡紅，但在48h內(nèi)自行轉(zhuǎn)為清亮。術(shù)后恢復(fù)良好，尿色轉(zhuǎn)為清亮24h后拔除導(dǎo)尿管。止血后至出院平均時(shí)間2.6天（2～5天）。

3 討論

雖然同開(kāi)放手術(shù)相比，PCNL是更為安全有效的處理腎結(jié)石方法，但PCNL仍有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中或術(shù)后出血是最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。PCNL術(shù)中術(shù)后出血主要原因有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中建立穿刺通道時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)的動(dòng)靜脈或小血管；（2）尋找結(jié)石或者碎石過(guò)程中由于經(jīng)皮腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大造成腎盞頸撕裂，（3）碎石過(guò)程中鈥激光或超結(jié)石碎片直接損傷腎盂腎盞黏膜下血管[4]。

本研究所納入患者，術(shù)中出血不明顯，而術(shù)后卻有大量持續(xù)性出血或者活動(dòng)性出血?？紤]其原因可能是由于術(shù)中peer-away 擴(kuò)張鞘壓迫出血點(diǎn)，未出現(xiàn)大量出血，但留置的造瘺管管徑較細(xì)，使創(chuàng)面壓迫力減小或消失，造成出血；或者術(shù)后活動(dòng)過(guò)早，幅度過(guò)大，造瘺管拔除時(shí)間過(guò)早，引起通道創(chuàng)面血栓脫落，引起出血 [5]。

對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后活動(dòng)性出血或反復(fù)出血，現(xiàn)在常用應(yīng)對(duì)方法為夾閉造瘺管，使腎臟出血在腎集合系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊，血凝塊填充腎盂后產(chǎn)生的壓力迫使腎臟停止出血 [6]。雖然大多數(shù)出血患者經(jīng)保守治療后出血停止，但對(duì)于嚴(yán)重出血的患者仍需要積極手術(shù)治療。SARE是臨床常用的PCNL術(shù)后大量出血治療方法[7]，但在基層醫(yī)院常無(wú)相關(guān)設(shè)備，SARE在短期內(nèi)會(huì)對(duì)腎功能成一定損傷，并且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為了預(yù)防PCNL術(shù)中術(shù)后出血，國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾做過(guò)很多種嘗試，Jou等[8]用改良的普通電極電灼經(jīng)皮腎鏡工作通道出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)電凝止血處理患者和未經(jīng)電凝患者相比，患者嚴(yán)重出血概率明顯降低，并且通過(guò)電凝止血后可以不留置腎造瘺管。Noller等[9]嘗試應(yīng)用纖維蛋白封閉劑在PCNL結(jié)束時(shí)注入經(jīng)皮腎通道從而達(dá)到止血目的。Okeke等[10]應(yīng)用在PCNL術(shù)畢冷凍穿刺通道來(lái)止血。雖然以上這些預(yù)防性出血的技術(shù)取得良好效果，并未廣泛應(yīng)用，PCNL術(shù)中術(shù)后出血仍十分常見(jiàn)。

電凝是常用的術(shù)中止血工具，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡以及前列腺電切等手術(shù)當(dāng)中[11]。本研究納入的15例患者，經(jīng)夾閉造瘺管，靜脈應(yīng)用止血藥物等處理，止血效果均不明顯。因所有患者PCNL通道均為F16通道，在放置F16 peer-away 擴(kuò)張鞘后，我們采用輸尿管細(xì)鏡和電凝柱同時(shí)進(jìn)入通道，有足夠的操作區(qū)間。在輸尿管細(xì)鏡進(jìn)入通道后，可觀察到大部分患者出血點(diǎn)多在腎皮質(zhì)位置，出血點(diǎn)一般較容易發(fā)現(xiàn)，可應(yīng)用電凝將出血點(diǎn)進(jìn)行止血。

綜上，電凝應(yīng)用于治療PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血，方法精確，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需要特殊設(shè)備輔助，在基層醫(yī)院均能開(kāi)展，能最大限度地保護(hù)腎功能，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Pearle M S， Goldfarb D S， Assimos D G， et al. Medical Management of Kidney Stones： AUA Guideline[J]. J Urol， 2014.192（2）： 316–324.

[2] Labate G， Modi P， Timoney A， et al. The percutaneous nephrolithotomy global study： classification of complications[J]. J Endourol，2011，25（8）：1275-1280.

[3] Keoghane S R， Cetti R J， Rogers A E， et al. Blood transfusion， embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy（PCNL）[J]. BJU Int，2013，111（4）：628-632.

[4] 張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)大出血的原因及防治策略[J]. 中華泌尿外科雜志，2011（12）：822-824.

[5] Nouralizadeh A， Ziaee S A M， Hosseini Sharifi S H， et al. Delayed postpercutaneous nephrolithotomy hemorrhage： Prevalence， predictive factors and management[J]. Scand J Urol，2014，48（1）：110-115.

[6] 王曉慶，胡敬海，蘆志華，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：19-23.

[7] 石玄言，孫皓，李臻，等. PCNL 術(shù)后大出血的介入栓塞術(shù)治療[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2013，33（1）：15-19.

[8] Jou Y C， Cheng M C， Sheen J H， et al. Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology，2004，64（3）：443-447.

[9] Noller M W， Baughman S M， Morey A F， et al. Fibrin sealant enables tubeless percutaneous stone surgery[J]. J Urol，2004，172（1）：166-169.

[10] Okeke Z， Andonian S， Srinivasan A， et al. Cryotherapy of the nephrostomy tract： a novel technique to decrease the risk of hemorrhage after tubeless percutaneous renal surgery[J]. J Endourol，2009，23（3）：417-420.

[11] 劉阿慶. 腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕療效觀察[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2012， 18（2）：107-107.