萬宏偉 凡秀偉

作者單位：064300 河北省遷西縣人民醫(yī)院

通訊作者：萬宏偉

【摘要】 目的 探討神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者長期鼻飼出現(xiàn)食物返流的相關(guān)因素及護(hù)理對策。方法 回顧性分析本院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月～2010年12月的150例腦卒中患者鼻飼過程中出現(xiàn)食物返流的15例患者的原因，并進(jìn)行護(hù)理方面的分析。結(jié)果 腦卒中患者鼻飼出現(xiàn)食物返流發(fā)生的原因與患者的病情、年齡、體位不當(dāng)、留置胃管技術(shù)和鼻飼量、鼻飼時間及鼻飼液的溫度等有密切關(guān)系。結(jié)論 對不同患者進(jìn)行原因分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)的護(hù)理對策，采取預(yù)見性護(hù)理，從而減少食物返流的發(fā)生，在臨床工作中十分重要。

【關(guān)鍵詞】 鼻飼； 食物返流； 原因； 護(hù)理對策

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者常因嚴(yán)重的意識障礙或吞咽功能障礙而不能自行進(jìn)食，需要長期留置胃管，來保證營養(yǎng)支持和藥物治療，但個別患者由于種種原因出現(xiàn)食物返流。據(jù)報道,大約有50%～70%的患者誤吸多是在毫無知覺的情況下發(fā)生，誤吸48 h后吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%不等，并可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,致死率高達(dá)40%～50%^{［1，2］}。為降低誤吸引起的吸入性肺炎發(fā)生率，首先應(yīng)避免食物返流的發(fā)生。針對這一現(xiàn)象，現(xiàn)將2010年1月～2010年12月150例腦卒中患者行鼻飼過程中出現(xiàn)食物返流的15例患者進(jìn)行原因分析。報告如下。

1 臨床資料

2010年1月～2010年12月在本科住院昏迷行鼻飼的患者150例，其中男113例，女37例。年齡46～91歲，平均71.5歲。行鼻飼時間大于半年者8例，小于半年142例。最長達(dá)8個月，最短6 d。留置氣管切開套管的1例，其中6例出現(xiàn)明顯的食物返流，9例經(jīng)拍胸片發(fā)現(xiàn)有肺炎表現(xiàn)，做痰液培養(yǎng)有大腸桿菌生長。經(jīng)對癥處理癥狀減輕好轉(zhuǎn)13例，2例因病情過重?fù)尵葻o效死亡。

2 原因分析

2.1 與患者病情及年齡有關(guān) 腦卒中昏迷或吞咽障礙的患者及老年患者，由于胃腸功能低下，食管下括約肌松弛使食管體部收縮能力下降以及胃排空延遲等均會導(dǎo)致食管返流?；杳曰颊咭坏┦澄锓盗?，造成誤吸窒息的危險更大。同時，長時間留置胃管易引起食管炎癥或逆蠕動，胃內(nèi)食物易返流至食道內(nèi)。本組有11例患者由于腦出血昏迷造成的延髓功能受損，咳嗽、吞咽反射減弱甚至消失。

2.2 置管體位不當(dāng) 張慶玲等^［3］研究表明，平臥位是胃內(nèi)容物吸入的潛在危險因素。持續(xù)仰位或平臥位及床頭角度過低都會增加返流物流入呼吸道的機(jī)會?；颊呷⊙雠P位時，不能吞咽唾液與分泌物，且不利于食道對返流的胃內(nèi)容物進(jìn)行清潔。本組有5例患者平臥喂流質(zhì)，導(dǎo)致食物返流。

2.3 置管過淺，鼻飼管頭端位于食管 常規(guī)插管長度是從發(fā)際到劍突（45～55 cm），但一次性硅膠胃管第一節(jié)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度，此孔可能會位于賁門以上的食管內(nèi)，當(dāng)注入流質(zhì)時鼻飼液易返流于咽喉部發(fā)生誤吸。

2.4 與喂鼻飼技術(shù)及護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān) 本組有3例由于個別護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，注食時忘記抽胃液，未判斷有無胃液潴留，再注入流質(zhì)或速度太快，引起胃潴留加重，出現(xiàn)返流。同時，注入滲透壓過高且不易消化的流食及流食溫度較低，引起患者不消化而出現(xiàn)返流。

3 護(hù)理

3.1 積極治療原發(fā)病，合理安排各項(xiàng)治療和護(hù)理時間 針對腦卒中昏迷或吞咽障礙的患者，要積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與合作，合理安排各項(xiàng)操作時間，使霧化吸入、吸痰、翻身、扣背等各項(xiàng)操作盡量在鼻飼前進(jìn)行，以免引起胃內(nèi)容物返流。

3.2 使用鼻飼體位 每次注食前除常規(guī)檢查胃管是否在胃內(nèi)，還應(yīng)抬高床頭30°～45°，患者保持右側(cè)臥位，以利于胃排空。約1～2 h改為?？企w位，可防止胃內(nèi)容物返流。

3.3 適當(dāng)加長胃管置入長度 有研究發(fā)現(xiàn)，胃管進(jìn)入越短，越易發(fā)生誤吸。莫?；ǖ?sup>［4］建議應(yīng)將胃管向胃內(nèi)延伸8～10 cm，使胃管前端側(cè)孔在胃體部或幽門部，則注入的食物不易返流。對鼻飼患者，妥善固定胃管。在胃管外露部分做好標(biāo)記，每次鼻飼前檢查胃管位置，并進(jìn)行班班交接。防止患者因翻身、躁動等原因?qū)е挛腹苊摮?，尤其是昏迷患者反?yīng)不靈敏，胃管誤入氣道后果非常嚴(yán)重。

3.4 規(guī)范鼻飼操作，注意鼻飼液的量及溫度，加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn) 為減少胃潴留發(fā)生，鼻飼前要進(jìn)行抽吸，尤其是年老體弱消化功能差的患者，先確定有無胃潴留，同時記錄潴留量，分析原因，暫停進(jìn)食或給予助消化藥物，繼續(xù)鼻飼者宜半量100 ml，鼻飼溫度在40 ℃左右。喂流質(zhì)時間由每2 h延長為3～4 h一次。每次注入時間為20～30 min，可有效減少食物返流。

4 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者病情重、年齡高、臥床時間長，不能經(jīng)口進(jìn)食，加之氣管切開等因素導(dǎo)致患者體質(zhì)差，留置胃管鼻飼成為這類患者攝取營養(yǎng)最有效的方法。但因神經(jīng)內(nèi)科的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化使氣管敏感部位的反應(yīng)性降低，食物清除功能異常，胃排空延長。加之氣管分泌物增多經(jīng)常需要霧化或吸痰，刺激咽喉部而發(fā)生食物返流，針對以上情況，需采取有針對性的護(hù)理措施。插胃管延長置管深度，鼻飼時抬高床頭30°～45°，符合食物在消化道內(nèi)運(yùn)行的方向^［5］。同時加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，做好家屬的心理指導(dǎo)和健康教育。針對發(fā)生反流的原因進(jìn)行分析和采取護(hù)理措施，降低食物返流率，提高患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳少華, 盧少萍, 林文英.高齡鼻飼患者誤吸原因及護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008，7（3）: 60.

［2］ 秦環(huán)龍. 管飼喂養(yǎng)誤吸的危險因素及預(yù)防. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng), 2003, 10（4） : 244.

［3］ 張慶玲，劉明華.機(jī)械通氣患者體位與胃液反流和誤吸關(guān)系實(shí)驗(yàn).第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004,26:1321-1322.

［4］ 莫?；?危重患者置管鼻飼反流誤吸的原因與預(yù)防2例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：66.

［5］ 蘭素娟，景繼勇.長期氣管切開患者并發(fā)氣道狹窄的因素分析及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：505-507.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：車艷）