作者單位：512100 廣東省韶關(guān)曲江區(qū)人民醫(yī)院

通訊作者：黃奕貞

【摘要】 目的 分析產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生原因，手術(shù)時機選擇，提出預防措施。方法 對本院2005年1月～2010年12月期間收治的4例因產(chǎn)科急癥行子宮切除術(shù)患者的臨床資料進行分析。結(jié)果 4例產(chǎn)科急癥子宮切除的主要原因是胎盤因素、子宮收縮乏力、羊水栓塞、DIC、子宮畸形。且剖宮產(chǎn)分娩患者的急癥子宮切除術(shù)高于陰道分娩者。結(jié)論 產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一項搶救產(chǎn)科急癥危重出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施，加強孕產(chǎn)期保健工作，防冶妊娠合并癥，正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，可減少產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科； 急癥子宮切除； 產(chǎn)后出血

產(chǎn)科急癥子宮切除手術(shù)是治療極嚴重產(chǎn)后出血，搶救孕產(chǎn)婦生命的一項重要措施和手段。本院自2005年1月～2010年12月共4例產(chǎn)科急癥子宮切除病例，現(xiàn)對其發(fā)生原因進行總結(jié)和分析，并提出預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2005年1月～2010年12月共分娩4100例，產(chǎn)科因素的急癥子宮切除4例，發(fā)生率為0.09%。患者平均年齡30歲，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，剖宮產(chǎn)3例，重剖宮產(chǎn)2例，順產(chǎn)1例，均為單胎妊娠。分娩孕周38⁺³～41⁺²周，胎產(chǎn)次最高為孕4產(chǎn)1。

1.2 產(chǎn)科急癥子宮切除的原因 胎盤因素（疤痕子宮合并前置胎盤、胎盤植入1例），羊水栓塞、DIC 1例，子宮收縮乏力1例，疤痕子宮合并子宮畸形（雙子宮）1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式及出血情況 4例均行全子宮切除術(shù)，術(shù)前、術(shù)中總出血量：2000～5300 ml，輸血最多為全血400 ml，濃縮紅細胞15 U，血漿1300 ml，冷沉淀10 U。

2.2 并發(fā)癥 4例均合并失血性休克。DIC 1例，后腹膜血腫1例。

2.3 預后 4例產(chǎn)婦均有輕-中度貧血，無新生兒窒息，母嬰平安出院。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 胎盤因素 胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等胎盤因素所致產(chǎn)后出血是產(chǎn)科急癥子宮切除最主要的原因^［1］。近年胎盤異常的發(fā)生率有增加趨勢，其主要原因是與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)（CS）手術(shù)的增加有關(guān)^［2］。Jeffvey^［3］發(fā)現(xiàn)人流術(shù)后立即妊娠者，前置胎盤發(fā)生率為4.6%，而自然流產(chǎn)后妊娠者前置胎盤發(fā)生率為0.8%。因此多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素。上述情況可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎癥或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供，刺激盤面積增大延伸到子宮下段。前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性^［4］。前置胎盤易合并胎盤植入，導致胎盤剝離不全而發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血。因此對于前置胎盤，尤其是瘢痕子宮合并前置胎盤者，首先必須加強孕產(chǎn)期監(jiān)測，應(yīng)用B超追蹤胎盤位置變化，在分娩前必須確定胎盤附著部位，以便手術(shù)時選擇合適切口。第二，行剖宮產(chǎn)開腹后，對于前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口的婦女，伴隨胎盤植入的可能性增加，此時不應(yīng)急于切開宮壁，應(yīng)備好大量血液和液體，作好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒準備。再次向家屬交代病情，選擇子宮體部縱形切口取出胎兒，仔細檢查胎盤是否植入，若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血。若為大部分植入或活動性出血無法糾正時，應(yīng)果斷行子宮次全或全宮切除術(shù)?，F(xiàn)介入性放射技術(shù)的進展，選擇性子宮動脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科急癥出血的診斷和治療，發(fā)揮越來越大的作用^［5］，但受到設(shè)備條件和技術(shù)力量的限制，基層醫(yī)院難以推廣。

3.1.2 羊水栓塞、DIC 羊水栓塞、DIC也是產(chǎn)科子宮切除的原因之一。本文1例陰道分娩患者發(fā)生羊水栓塞致持續(xù)性陰道流血，血液不凝，止血困難，因DIC行子宮切除術(shù)。發(fā)生羊水栓塞、DIC高危因素有：重度妊高征、胎盤早剝、羊水過多、胎膜早破、宮縮過強（自發(fā)或人為）、子宮不完全破裂，剖宮產(chǎn)術(shù)等^［4］。分娩中若出現(xiàn)催產(chǎn)素使用不當，宮縮過強甚至子宮破裂則極易發(fā)生羊水栓塞、DIC。合理規(guī)范使用催產(chǎn)素，有專人觀察產(chǎn)程，監(jiān)測宮縮，聽胎心，量血壓等。若宮縮過強立即停用催產(chǎn)素，防止羊水栓塞、DIC。胎兒娩出后注意宮縮及陰道流血，一旦出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，血液不凝，應(yīng)行凝血功能，3P試驗等檢查，排除宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷。一旦確診羊水栓塞、DIC，常規(guī)處理產(chǎn)后出血方法不能奏效，快速行全子宮切除，爭取搶救時機。多數(shù)學者認為羊水栓塞產(chǎn)后，如有大量子宮出血，短時間內(nèi)不能控制時，即使在休克狀態(tài)下也應(yīng)該積極創(chuàng)造條件果斷及時切除子宮^［6］。此舉不但徹底阻止了羊水成分不斷進入血液循環(huán)的病因，又減少了發(fā)生出血的主要器官。

3.1.3 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，但較少成為急癥子宮切除的主要手術(shù)指征。子宮畸形、子宮發(fā)育不良、子宮壁過度膨脹，經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)史等均可導致宮縮乏力。本文中1例是初產(chǎn)婦，因羊水過少行剖宮產(chǎn)，患者無人流史、手術(shù)史，不明原因?qū)m縮乏力，經(jīng)按摩子宮、宮腔填塞，使用催產(chǎn)素、米索前列醇等藥物加強宮縮，垂體后葉素宮肌注，縫扎子宮動脈等方法均無效。最后因失血過多，為搶救患者生命行子宮切除。術(shù)后子宮送病檢，結(jié)果為肌層平滑肌瘤、肌層平滑肌細胞增生、肥大及變性。近年來治療宮縮乏力的手段不斷增加且效果良好，如欣母沛、卡貝縮宮素等的應(yīng)用，明顯減少產(chǎn)后出血。雖然價格較貴，但比起患者因失血過多造成輸血利大于弊，對有高危產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦可預防使用。B-Lynch縫合，子宮打補丁法等手術(shù)技術(shù)出現(xiàn)，救治產(chǎn)后出血成功率較高，大大減少了因子宮收縮乏力引起急癥子宮切除。該手術(shù)方法簡單、快捷、有效，尤其適合于基層醫(yī)院推廣。

3.1.4 子宮畸形 本研究中有1例因雙子宮，有剖宮產(chǎn)史，行重剖宮手術(shù)，術(shù)后一直有持續(xù)性陰道流血，按常規(guī)治療“產(chǎn)后出血”方法處理，效果不佳。再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)子宮切口瘀血，雙子宮下段縱隔切開后未予縫合出血，由于失血過多，子宮無法保留，行子宮切除。切除過程中出現(xiàn)右后腹膜血腫，因部位太深，術(shù)者怕?lián)p傷輸尿管不敢縫合，請上級醫(yī)院醫(yī)生會診后，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腎缺如，最后清除血腫，切除子宮。雖然子宮畸形合并妊娠致產(chǎn)科急癥子宮切除病例較少見，但經(jīng)驗告訴我們?nèi)焉锖喜⒆訉m畸形行剖宮產(chǎn)時應(yīng)了解畸形子宮結(jié)構(gòu)，按解剖結(jié)構(gòu)縫合，避免漏縫合血管及組織，需再次手術(shù)。同時生殖器官發(fā)育異常常合并泌尿系畸形^［4］，雙子宮患者常合并單腎，在行全子宮切除時腎缺如側(cè)宮旁血管可大膽快速切除，可不必怕?lián)p傷輸尿管而小心謹慎手術(shù)，尤其出現(xiàn)后腹膜血腫時不敢縫扎止血，以更大限度地節(jié)約手術(shù)操作時間，盡快止血。

3.2 子宮切除術(shù)的術(shù)式和時機選擇 子宮的存在對婦女生理和心理有特定的作用^［7］。因此，正確掌握子宮切除手術(shù)時機，對成功搶救產(chǎn)后出血至關(guān)重要，若一味拘泥于經(jīng)其它方法止血無效，再行急癥子宮切除，可能會錯過手術(shù)最佳時機，此時再行子宮切除，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，加重患者DIC、繼發(fā)感染或多臟器官衰竭的發(fā)生。相反，過早施行子宮切除，會造成患者無法生育的嚴重后果。產(chǎn)后出血在選擇急癥子宮切除術(shù)時，對其手術(shù)指征、手術(shù)時機以及搶救程序，需遵循搶救規(guī)范^［8］。手術(shù)方式盡量選擇次全子宮切除術(shù)，力爭縮短手術(shù)時間，同時保留部分下段子宮及宮頸，日后少量的月經(jīng)對于患者的身心健康有一定作用^［2］。同時，多數(shù)學者認為羊水栓塞宜選擇全子宮切除術(shù)^［9］。本研究中患者均行全子宮切除術(shù)，術(shù)后回訪中，有患者感覺性生活不適，可能與陰道長度縮短有關(guān)。

3.3 產(chǎn)科急癥子宮切除對產(chǎn)婦的影響 子宮不僅僅是雌孕激素的靶器官，也是孕育胎兒的場所，而且還具有防止心血管疾患的某種激素或其它內(nèi)分泌功能^［10］。切除子宮失去盆底的支撐功能，日后可能出現(xiàn)盆腔脫垂及產(chǎn)婦陰道長度縮短，對性生活有一定影響。

產(chǎn)科急癥子宮切除的目的是迅速止血和切除病灶以挽救孕產(chǎn)婦的生命。但急癥子宮切除術(shù)在搶救患者生命的同時，也留下使患者失去生育能力的問題，給年輕及未育患者帶來一定的身心傷害，為減少及避免產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生。經(jīng)驗總結(jié)如下：（1）做好孕前及孕期保健工作，對不宜繼續(xù)妊娠者及時終止妊娠；有合并子宮畸形，產(chǎn)前應(yīng)做相關(guān)檢查，了解是否合并泌尿系畸形，及時處理各種產(chǎn)科合并癥，以防止產(chǎn)后出血的發(fā)生；（2）正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，努力降低剖宮產(chǎn)率，不斷提高剖宮產(chǎn)質(zhì)量；（3）手術(shù)盡量選擇次全子宮切除術(shù)，縮短手術(shù)時間有利于婦女身心健康；（4）熟悉產(chǎn)科子宮切除的常見原因，對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素及早作出估計，制定切實有效的措施，積極控制產(chǎn)后出血。

總之，產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一項搶救產(chǎn)科急癥危重出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施，但需嚴格掌握手術(shù)指征，不能濫用。

參考文獻

［1］ 張紅華，郭曉玲，盧海英，等.產(chǎn)科因素子宮切除原因分析.廣東醫(yī)學（增刊），2002，6（23）：79.

［2］ 馬水清，邊旭明，郎景和，等.產(chǎn)科臨床中的子宮切除術(shù).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，1（17）：39-41.

［3］ Jeffrey MB,Frank HB,Allen PK,et al.Induced abortion:a ris factor placenta previa.Am J Obstet Gynecol，1981,141（2）:769.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［5］ Alvarezn M,Lockwood CJ,Ghidini A,et al.Prophylactic and emergent arterial catheterization for selective embolization in obstetric hemorrhage.AmJ perinatol, 1992,9（5-6）:441.

［6］ 李力.羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（2）：69.

［7］ 郭曉玲，謝慶煌，盧海英.羊水栓塞10例搶救體會.現(xiàn)代婦女產(chǎn)科進展，2001，10（3）：234.

［8］ 孫盛林，汪美珠，洪建彬.產(chǎn)科急癥子宮切除手術(shù)指征、手術(shù)時機的探討.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15（4）：312-313.

［9］ 李巨，高紅.剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮切除術(shù).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（6）：274.

［10］ 賀晶，徐冬.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用及評估.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，2（25）：111-114.

（收稿日期：2011-06-15）

（本文編輯：梅宏偉）