申獻(xiàn)玲 >譚柱林

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部， 湖北 荊州 434000) (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院美容科， 湖北 荊州 434000)

圍手術(shù)期360例患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析

申獻(xiàn)玲 >譚柱林

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部， 湖北 荊州 434000) (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院美容科， 湖北 荊州 434000)

目的:了解醫(yī)院外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物的應(yīng)用情況。方法:對(duì)醫(yī)院2010年7月至12月的360例外科圍手術(shù)期Ⅰ類切口患者的用藥情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果: 360例Ⅰ類手術(shù)患者中頭孢菌素類應(yīng)用頻率最高,其次依次為氟喹諾酮類、硝基咪唑類及克林霉素類。結(jié)論:圍手術(shù)期抗菌藥物選擇合理率過低,Ⅰ類清潔手術(shù)術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間過長(zhǎng),應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員圍手術(shù)期抗菌藥物合理化使用的意識(shí),有效地降低圍手術(shù)期切口的感染率和耐藥菌的發(fā)生率。

圍手術(shù)期; 抗菌藥物; 調(diào)查分析

抗菌藥物是目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的藥品種類之一，隨著新品種不斷涌現(xiàn)，耐藥菌的增加及細(xì)菌耐受性的增強(qiáng)，抗菌藥物的合理應(yīng)用也日趨重要。為了解我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物及切口感染情況,現(xiàn)對(duì)我院2010年360例清潔切口手術(shù)病例的病案資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,為我院抗菌藥物的合理使用和規(guī)范管理提供科學(xué)的理論依據(jù)[1]。

1 資料來源與方法

1.1資料來源

抽取本院2010年7月～12月全部手術(shù)科室清潔手術(shù)住院患者的360份手術(shù)病歷。其中男性248例,女性112例。年齡1～80歲。平均住院時(shí)間8.39d。

1.2調(diào)查內(nèi)容

采用回顧性調(diào)查分析方法對(duì)每份入選病例逐項(xiàng)填寫我院自制的圍手術(shù)期抗菌藥物使用及切口感染情況調(diào)查表。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、病史及既往史(基礎(chǔ)疾病及過敏史)、入院診斷、手術(shù)名稱及日期、切口類型和術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物使用情況(藥物名稱、藥物類型、使用目的、給藥方式、首次使用時(shí)間、持續(xù)使用時(shí)間、聯(lián)合用藥)及醫(yī)院感染、標(biāo)本取材、送檢等情況。

1.3抗菌藥物使用合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及本院抗菌藥物合理使用管理規(guī)定[2]，結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況，判斷抗菌藥物使用合理與否及其不合理用藥的表現(xiàn)形式。見表1。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1抗菌藥物品種、類別及使用率

表2 抗菌藥物的種類及使用頻率

在360例手術(shù)患者中,抗菌藥使用率為100%,使用總例次為360次。共涉及抗菌藥物品種7大類38個(gè)品種。頭孢菌素類應(yīng)用頻度最多,占31.77%;其次為氟喹諾酮類(20.44%)；再次為硝基咪唑類(15.11%)。各品種的使用率見表2。

2.2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況

在360例手術(shù)患者中，術(shù)前0.5～2h應(yīng)用抗菌藥物102例，占28.33%;術(shù)中或術(shù)前當(dāng)天使用抗菌藥物97例，占26.94%；術(shù)前>1d術(shù)后使用抗菌藥物161

表3 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)

例，占44.72%。術(shù)中≥3h追加抗菌藥物46例，占12.78%；術(shù)中≥4h追加抗菌藥物232例,占64.44%；應(yīng)追加抗菌藥物而未用者82例,占22.78%。術(shù)后抗菌藥使用率為100%，用藥療程24h的45例,占12.5%。用藥療程1d以上的315例,占87.50%。聯(lián)合用藥31例，比例為30.39%；其中不合理聯(lián)合用藥13例，占聯(lián)合用藥患者的41.94%。見表3。

2.3抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

表4 抗菌藥物不合理使用情況

在360例病人中,不合理應(yīng)用172例，比例為47.78%。其中用法、劑量不正確為29.07%；選藥不當(dāng)或超級(jí)使用為20.35%；用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)為13.95%；療程過長(zhǎng)為11.63%；頻繁更換藥物為9.30%；聯(lián)合用藥不當(dāng)為7.56%；溶媒種類或體積不當(dāng)為5.81%；重復(fù)用藥為2.33%。見表4。

2.4聯(lián)合用藥情況

在360例病人中,使用1種抗菌藥物的224例，占62.22%;使用2種的102例，占28.33%;使用3種的26例，占7.22%;使用4種的7例，占1.94%;使用5種的1例。聯(lián)合用藥31例次,其中25例次為2種藥物的聯(lián)合,6例次為3種藥物的聯(lián)合。2種聯(lián)合中主要是頭孢菌素類或克林霉素與硝基咪唑類的聯(lián)合,少數(shù)為喹諾酮類與青霉素類或頭孢類的聯(lián)合等。

3 討 論

在外科手術(shù)中,合理正確的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物作用是肯定的,可降低手術(shù)患者感染的發(fā)生。但常常出現(xiàn)一些不合理應(yīng)用的現(xiàn)象,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費(fèi)衛(wèi)生資源。更重要的是增加毒性、藥物不良反應(yīng)和導(dǎo)致菌群失調(diào),使細(xì)菌耐藥性增加,增加醫(yī)院感染的的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

3.1預(yù)防用藥的種類選擇

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院Ⅰ類手術(shù)切口所使用的抗菌藥物不盡人意，頭孢菌素類中應(yīng)用最多的為頭孢孟多酯，應(yīng)用較多的其他頭孢菌素類品種依次為: 頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢哌酮、頭孢西丁等。喹諾酮類中應(yīng)用最多的為左氧氟沙星，應(yīng)用較多的其他喹諾酮類品種依次為:莫西沙星、氟羅沙星、加替沙星。根據(jù)衛(wèi)生部第48號(hào)文件的要求,氟喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[4]。本次調(diào)查的患者使用氟喹諾酮類藥物,超出了它的應(yīng)用指征；頭孢菌素類應(yīng)用較多的第3代頭孢菌素對(duì)Ⅰ類切口的手術(shù)常見致病菌與第1代頭孢菌素相比并不具有優(yōu)勢(shì),而且費(fèi)用較高,通常不作為手術(shù)的推薦預(yù)防性用藥。

3.2預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)選擇

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出,接受清潔手術(shù)者,在手術(shù)前0.5～2.0h內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中侵入切口細(xì)菌的藥物濃度。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h,總的預(yù)防用藥時(shí)間<24h,個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示,術(shù)前0.5～2.0h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物的只有102例,占28.33%。我院Ⅰ類清潔手術(shù)100%使用了抗菌藥物,且應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)。用藥療程24h的,僅占12.5%；用藥療程>24h的,占87.50%。平均用藥療程8.39d,最長(zhǎng)的達(dá)28d,術(shù)后過分依賴抗菌藥的情況仍比較普遍。

3.3抗菌藥物的合理使用

3.3.1藥物選擇不適、給藥劑量及次數(shù)不合理 如：手術(shù)名稱為雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的病人，醫(yī)囑用藥為頭孢地嗪3.0g×9d，qd。分析:①此手術(shù)為Ⅰ類清潔手術(shù)應(yīng)無用藥指征,但根據(jù)情況也應(yīng)選擇針對(duì)金葡菌的殺菌劑即可,且第3代頭孢菌素類不主張用于Ⅰ類切口的預(yù)防用藥。②靜脈滴注青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的時(shí)間間隔應(yīng)為8～12h,但臨床上往往不是按照抗菌藥物的臨床藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和控制感染的實(shí)際需要來執(zhí)行。而是采用每天1次大劑量給藥方法,這樣達(dá)不到治療目的,易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥,客觀上造成浪費(fèi)。③根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h,總的預(yù)防用藥時(shí)間<24h,個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h，本次使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)9d，故使用療程過長(zhǎng)。

3.3.2重復(fù)用藥 此類情況主要體現(xiàn)在抗菌譜相似或作用機(jī)制相同的兩種抗菌藥物聯(lián)用。例如：手術(shù)名稱為左乳腫瘤改良根治術(shù)的病人，醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢呋辛針+頭孢地尼膠囊。分析:同類藥物有類似的作用,同時(shí)也有類似的副作用,同時(shí)使用副作用累加易致不良反應(yīng)，且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.3頻繁換藥 這類情況多出現(xiàn)在臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑間更換或術(shù)前、術(shù)后用藥更換較多,且更換抗菌藥在病程記錄中無任何更換原因的分析及記錄。例如：手術(shù)名稱為闌尾切除術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)用頭孢匹羅，術(shù)中更換成頭孢噻肟鈉，術(shù)后更換成頭孢吡肟。分析: ①頻繁更換品種,使體內(nèi)血藥濃度很難維持在有效濃度,且易產(chǎn)生耐藥。②頭孢匹羅及頭孢匹羅為四代頭孢菌素，頭孢噻肟鈉為三代頭孢菌素。此手術(shù)為Ⅰ類清潔手術(shù)應(yīng)無用藥指征,故用藥級(jí)別過高，此類情況也較普遍,其原因一方面是沒有引起醫(yī)師足夠的重視,這樣會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的增加、細(xì)菌耐受性的增強(qiáng)及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費(fèi)衛(wèi)生資源；另一方面醫(yī)院對(duì)新增品種沒有及時(shí)分類進(jìn)行分級(jí)管理。

3.4聯(lián)合用藥的適宜性

對(duì)于預(yù)防性使用抗菌藥物,能單獨(dú)使用就不聯(lián)合使用。對(duì)于Ⅰ類清潔手術(shù),使用一種抗菌藥物即可。我院Ⅰ類清潔手術(shù)聯(lián)合使用抗菌藥物的有31例,占30.39%。聯(lián)合使用抗菌藥物品種主要是第3代頭孢菌素+硝基咪唑類和克林霉素+硝基咪唑類。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類清潔手術(shù)其致病菌主要是革蘭陽(yáng)性菌,一般應(yīng)首選第1代頭孢菌素。Ⅰ類切口手術(shù)一般不應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物,對(duì)于一些涉及食道、尿道和陰道的手術(shù)可加用抗厭氧菌藥物,其它預(yù)防用藥采取聯(lián)合使用沒有必要。

綜上所述,我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在諸多不合理之處,其原因如下:一方面,醫(yī)院或臨床科室對(duì)相應(yīng)手術(shù)缺乏完善的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范,包括用藥選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程及不同情況下的處理等,醫(yī)師具有很大的用藥隨意性和盲目性。另一方面,醫(yī)師對(duì)正確應(yīng)用抗菌藥物存在認(rèn)識(shí)上的模糊,對(duì)抗菌藥應(yīng)用療程與感染的關(guān)系缺乏正確認(rèn)知。也有部分醫(yī)師對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理的消毒技術(shù)和無菌操作存在顧慮,或?yàn)榱擞匣颊叩男睦?害怕出現(xiàn)糾紛。

為糾正上述用藥中存在的問題,提高醫(yī)院抗菌藥應(yīng)用的合理性,需要醫(yī)院管理部門加強(qiáng)檢查與管理,加強(qiáng)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的學(xué)習(xí)。應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理,建立健全合理應(yīng)用抗菌藥物管理制度,制定醫(yī)院處方集,充分發(fā)揮臨床藥師的作用,加強(qiáng)醫(yī)藥、護(hù)理人員用藥方面的協(xié)助等措施,是規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的最基本保證。同時(shí),醫(yī)院管理部門應(yīng)制定檢查制度和獎(jiǎng)懲制度,成立專門檢查小組,進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)管理,對(duì)違反用藥選擇、用藥時(shí)機(jī)和用藥療程規(guī)定的病歷下達(dá)停藥或換藥通知,并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)金處罰或院內(nèi)通報(bào)批評(píng)等措施,使規(guī)范保證有效落實(shí)。

[1]馮威.232例圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(4):68-71.

[2] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S],2004.

[3] 官真水,周孝桃.2008年我院150例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009,9(2):93-95.

[4] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S]，2008.

[5] 陳瑞玲,趙志剛,王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房,2008,19(8):5741.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.03.091

R954.1

A

1673-1409(2011)03-0196-03

2010-11-24

申獻(xiàn)玲，女，主管藥師，主要從事醫(yī)院制劑與臨床藥學(xué)工作。

[編輯] 何 勇