于健春，康維明，馬志強(qiáng)，古應(yīng)超，劉燕萍，朱惠娟，于 康

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1基本外科 2營養(yǎng)科 3內(nèi)分泌科， 北京 100730

·減重、糖尿病手術(shù)及綜合治療論壇論著·

腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)及多學(xué)科綜合治療重度肥胖癥及其合并癥

于健春1，康維明1，馬志強(qiáng)1，古應(yīng)超1，劉燕萍2，朱惠娟3，于 康2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1基本外科2營養(yǎng)科3內(nèi)分泌科， 北京 100730

目的評(píng)估腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)及多學(xué)科(MDT)綜合治療重度肥胖癥及其合并癥的效果。方法回顧性分析2009年10月至2011年2月在北京協(xié)和醫(yī)院接受LAGB及MDT綜合治療的16例重度肥胖癥患者的臨床資料，總結(jié)減重及合并癥改善情況。結(jié)果16例患者中，15例完成術(shù)后3個(gè)月回訪，平均體重(P=0.000)和BMI(P=0.000)均明顯低于術(shù)前，額外體重減輕百分比(%EWL)為(25.7±7.4)%。13例完成術(shù)后6個(gè)月回訪，術(shù)后6個(gè)月平均體重(P=0.001)和BMI(P=0.001)明顯低于術(shù)前，與術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103，P=0.053)；術(shù)后6個(gè)月的%EWL為(37.0±14.7)%，明顯高于術(shù)后3個(gè)月的(29.1±6.8)%(P=0.042)。6例完成術(shù)后12個(gè)月回訪，術(shù)后3個(gè)月平均體重明顯低于術(shù)前(P=0.007)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)，術(shù)后12個(gè)月明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P=0.007)；術(shù)后3個(gè)月的平均BMI明顯低于術(shù)前(P=0.005)，術(shù)后6個(gè)月明顯低于術(shù)后3個(gè)月(P=0.045)，術(shù)后12個(gè)月明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P=0.013)；術(shù)后3、6、12個(gè)月的%EWL分別為(29.6±6.8)%、(42.4±14.0)%、(60.4±12.6)%，術(shù)后6個(gè)月明顯低于術(shù)后3個(gè)月(P=0.028)，術(shù)后12個(gè)月明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P=0.001)。 9例術(shù)前合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，術(shù)后自覺癥狀均明顯緩解。16例術(shù)前合并代謝綜合征的患者中，10例術(shù)后病情得到明顯改善。9例術(shù)前合并高血壓的患者中，7例術(shù)后停用降壓藥物，血壓恢復(fù)正常；1例減少藥量，1例改用更緩和的降壓藥物。8例術(shù)前合并2型糖尿病的患者中，7例術(shù)后停用降糖藥物，血糖恢復(fù)正常；1例降糖藥物劑量減少。結(jié)論LAGB及MDT綜合治療病態(tài)肥胖及其合并癥安全有效、切實(shí)可行。

腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)；多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)；重度肥胖癥；安全性；可行性

肥胖是指身體脂肪異?；蜻^度沉積。男性體脂比例超過25%或女性超過35%即為病態(tài)肥胖[1]，可引發(fā)多種合并癥，顯著縮短壽命[2]。減重手術(shù)是病態(tài)肥胖患者獲得長期穩(wěn)定減重并同時(shí)防治肥胖相關(guān)并發(fā)癥的有效途徑[3]，其中腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)( laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)具有微創(chuàng)、不改變生理結(jié)構(gòu)、可逆轉(zhuǎn)和療效可靠等優(yōu)勢，是我國肥胖病外科治療指南推薦術(shù)式[4]。本研究初步總結(jié)了LAGB及多科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)綜合治療病態(tài)肥胖及其合并癥的臨床療效，評(píng)估了其安全性和可行性，以期為LAGB的臨床推廣提供參考。

對象和方法

對象2009年10月至2011年2月在北京協(xié)和醫(yī)院接受LAGB的病態(tài)肥胖患者16 例，其中男6例，女10例，平均年齡(30.4±9.1)歲(21～56歲)，身高(168.9±10.3)cm(157～185 cm)，體重(135.1±27.2)kg(98～185 kg)，體重指數(shù)(body mass index，BMI)(47.2±8.3)kg/m2(35.1～67.1 kg/m2)，腰圍(134.1±17.0)cm(100.5～156 cm)；9例合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，9例合并高血壓，8 例合并2型糖尿病，2例合并膽囊結(jié)石，所有患者均合并代謝綜合征。

手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國肥胖病外科治療指南，有以下(1)～(3)之一，并同時(shí)具備(4)～(7)情況者有減重手術(shù)指征：(1)確認(rèn)出現(xiàn)與單純脂肪過剩相關(guān)的代謝紊亂綜合征，且預(yù)測減重可以有效治療；(2)腰圍：男≥90 cm，女≥85 cm；血脂紊亂：三酰甘油(triglyceride，TG)≥1.70 mmol/L；和/或空腹血高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)：男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L；(3)連續(xù)5年以上穩(wěn)定或穩(wěn)定增加的體重，BMI≥32 kg/m2；(4)年齡16～65歲；(5)經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受者；(6)無酒精或藥物依賴，無嚴(yán)重精神、智力障礙；(7)患者了解減重手術(shù)方式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；理解術(shù)后生活方式及飲食習(xí)慣改變對術(shù)后恢復(fù)的重要性并有承受能力，能積極配合術(shù)后隨訪[4]。

手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)患者只要具備以下任何1項(xiàng)即予以排除：(1)年齡不到16歲或超過65歲；(2)繼發(fā)性肥胖；(3)酒精或藥物依賴；(4)嚴(yán)重精神、智力或心理障礙；(5)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或凝血異常，經(jīng)積極治療仍不能耐受手術(shù)；(6)未經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)減重治療；(7)雖經(jīng)反復(fù)溝通，仍不能正確認(rèn)識(shí)手術(shù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，期望值過高，想法不切實(shí)際；(8)近期有生育計(jì)劃；(9)不能改變生活方式及飲食習(xí)慣；(10)不能配合術(shù)后隨訪。

合并癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

代謝綜合征：根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)標(biāo)準(zhǔn)，具有中心性肥胖(男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm)，并在以下4項(xiàng)中占有2項(xiàng)及以上者即可確診代謝綜合征：(1)TG≥1.7 mmol/L或正接受降脂治療；(2)HDL-C<1.0 mmol/L(男)或HDL-C<1.3 mmol/L(女)或正接受降脂治療；(3)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥85 mmHg或曾經(jīng)確診為高血壓并正在服用降壓藥物；(4)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥5.6 mmol/L或曾經(jīng)被確診為2型糖尿病[5]。

高血壓：既往已確診高血壓，且正在服用降壓藥，或SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg者診斷為高血壓[6]。

2型糖尿?。喊凑彰绹悄虿f(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)最新指南[7]：FBG≥7.0 mmol/L、口服糖耐量(oral glucose tolerance test, OGTT)餐后2 h血糖或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1C)≥6.5%者診斷為糖尿病。對曾確診2型糖尿病，且正在服用降糖藥者，直接診斷為2型糖尿病。

OSAHS：由呼吸科按照睡眠監(jiān)測結(jié)果，如病態(tài)肥胖患者每晚7h睡眠中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h以上診斷OSAHS。

術(shù)前準(zhǔn)備患者首先由內(nèi)分泌科收治，排除繼發(fā)性肥胖，確診單純性肥胖；同時(shí)術(shù)前由營養(yǎng)科會(huì)診，制訂飲食方案，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，或給予糖尿病型整蛋白營養(yǎng)素1000～1500 ml/d，相當(dāng)于按標(biāo)準(zhǔn)體重41.8～62.7 kJ(10～15 kcal)/(kg·d)，并定期隨診督導(dǎo)，確保膳食合理，避免營養(yǎng)不良。多數(shù)患者可在術(shù)前2～3周內(nèi)減重2～4 kg，為成功實(shí)施手術(shù)及規(guī)范術(shù)后飲食習(xí)慣，初步建立膳食模式和依從性打下基礎(chǔ)。同時(shí)由心理醫(yī)學(xué)科評(píng)估有無心理疾患和是否適宜手術(shù)。

對于有手術(shù)減重愿望的單純性病態(tài)肥胖患者，由外科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者繼續(xù)完善術(shù)前檢查，并接受呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)科、婦產(chǎn)科、麻醉科等多科聯(lián)合會(huì)診，綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)完善術(shù)前準(zhǔn)備：對OSAHS或肥胖低通氣綜合征者，予吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助通氣治療，改善呼吸功能；合并高血壓、糖尿病或代謝綜合征者，術(shù)前?？茣?huì)診后將相關(guān)指標(biāo)控制在手術(shù)安全范圍；盡量避免用阿片類藥物，如需使用鎮(zhèn)靜藥須密切監(jiān)護(hù)；圍手術(shù)期采用彈力襪、低分子肝素，防止深靜脈血栓形成。經(jīng)過上述準(zhǔn)備，患者情緒穩(wěn)定，術(shù)前減重、合并癥最大限度改善，即可轉(zhuǎn)入外科病房，準(zhǔn)備手術(shù)。

手術(shù)方法氣腹成功后分別于臍上、左上腹、右上腹及劍突下置入Trocar，臍上置30°觀察鏡，主操作孔位于左上腹。用超聲刀分離肝胃韌帶的無血管區(qū)，暴露右側(cè)膈肌腳，在賁門下約2 cm處切開右側(cè)膈肌腳淺面漿膜層，顯露胃后壁；再用無損傷抓鉗將胃底向右下牽拉，暴露賁門左緣，以超聲刀切開左膈肌腳外緣His角淺面漿膜層開窗；然后用金手指于賁門右側(cè)沿胃后壁向賁門切跡方向潛行鈍性分離，于His角開窗處穿出，建立胃后壁隧道。將可調(diào)節(jié)胃束帶經(jīng)主操作孔置入腹腔，采用金手指將胃束帶拖至胃后預(yù)制隧道中，確認(rèn)胃束帶內(nèi)側(cè)有水囊一面緊貼胃后壁，將束帶兩端對接鎖扣，將預(yù)置胃內(nèi)校準(zhǔn)導(dǎo)管充氣25 ml后拉至賁門下，調(diào)整胃束帶位置使其上方胃小囊容量為25 ml，腹腔鏡下在束帶上下側(cè)胃底前壁漿肌層間斷縫合3針，將胃束帶包埋、固定。然后將胃束帶導(dǎo)管經(jīng)左上腹操作孔引出、連接注射泵，采用釋放器于腹直肌前鞘淺面釋放、固定注射泵。

術(shù)中及術(shù)后管理術(shù)中患者雙下肢用彈力襪減輕下肢充血，麻醉插管時(shí)取頭高腳低位，重度OSAHS患者可用清醒纖支鏡或經(jīng)鼻盲探插管，術(shù)中保證充分肌松，適量補(bǔ)液。術(shù)后直接返重癥監(jiān)護(hù)病房，或待自主呼吸及潮氣量達(dá)到術(shù)前水平、肌力恢復(fù)，拔管，返病房后密切監(jiān)護(hù)生命體征，困難氣道者備床旁氣切包。手術(shù)當(dāng)日預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，采用低分子肝素抗凝，穿戴彈力襪或用間歇序貫充氣泵，患者清醒后可少量飲水，鼓勵(lì)床上翻身活動(dòng)肢體，早期下地活動(dòng)。術(shù)后不用脂肪乳、氨基酸，常規(guī)輸液、補(bǔ)充水電解質(zhì)及維生素，監(jiān)測血糖并控制在合適范圍，保留胃管，觀察引流液，判斷有無活動(dòng)性出血。術(shù)后24 h行上消化道泛影葡胺造影檢查，了解食管下端排空情況、胃束帶位置和角度，以及有無造影劑外溢[8]，如無異常即可拔除胃管，低熱量流質(zhì)飲食，進(jìn)食后如無明顯不適即可出院。術(shù)后每日緩慢進(jìn)食，吞咽的食物接近液體水平，每餐大約20～30 min，先進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，避免高熱量食物，同時(shí)補(bǔ)充足量水分、必需的維生素和礦物質(zhì)，堅(jiān)持循序漸進(jìn)鍛煉身體。

術(shù)后隨訪術(shù)后1個(gè)月首次回訪，基本外科了解患者減重量，制訂注水方案，同時(shí)評(píng)估不良反應(yīng)；營養(yǎng)科負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)；內(nèi)分泌科監(jiān)測血糖、調(diào)整降糖藥；心內(nèi)科監(jiān)測血壓、調(diào)整降壓藥；呼吸內(nèi)科隨診OSAHS。之后通過電話、電子郵件等方式進(jìn)行隨訪，并分別于術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月及每年到門診隨診，檢測血常規(guī)、肝腎功能[9]，評(píng)估不良反應(yīng)和肥胖合并癥改善情況。

觀察項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間、 出血量、 住院時(shí)間、并發(fā)癥、不良反應(yīng)，手術(shù)前后體重、BMI、 腰圍、TG、HDL-C、血壓、血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1C以及合并癥改善情況。

手術(shù)減重效果評(píng)價(jià)采用額外體重減輕百分比(percent of excess weight loss，%EWL)[10]評(píng)價(jià)，%EWL=(術(shù)前體重-術(shù)后體重)/(術(shù)前體重-理想體重)×100%，其中理想體重[11]以BMI=22 kg/m2進(jìn)行換算；%EWL≥75%為極佳，%EWL≥50%為良好，EWL≥25%為一般，EWL<25 %為失敗。

結(jié) 果

手術(shù)情況16例患者的LAGB均獲得成功，平均麻醉手術(shù)時(shí)間(197.7±41.4)min(120～310 min)，術(shù)中出血量(24.4±11.1)ml(10～40 ml)，術(shù)后住院時(shí)間(4.6±1.5)d(3～8 d)。16例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間(9.0±4.0)個(gè)月，尚未發(fā)現(xiàn)束帶移位、胃小囊擴(kuò)張等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2例患者合并膽囊結(jié)石，同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

減重效果16例患者中，8/16例為術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行注水，4/16例為術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行注水，注水量為2 ml。15例完成術(shù)后3個(gè)月回訪，平均體重和BMI分別為(112.9±22.2)kg和(37.6±5.1)kg/m2，明顯低于術(shù)前的(135.1±27.2)kg(P=0.000)和(47.2±8.3)kg/m2(P=0.000)；%EWL為(25.7±7.4)%。13例完成術(shù)后6個(gè)月回訪，平均體重和BMI分別為(103.8±18.4)kg和(33.9±3.7)kg/m2，明顯低于術(shù)前的(131.1±26.1)kg(P=0.001)和(43.9±3.4)kg/m2(P=0.001)，與術(shù)后3個(gè)月的(111.1±20.8)kg(P=0.103)和(36.3±2.8)kg/m2(P=0.053)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月的%EWL為(37.0±14.7)%，明顯高于術(shù)后3個(gè)月的(29.1±6.8)%(P=0.042)。術(shù)后時(shí)間達(dá)1年者共7例，1例術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)計(jì)劃外受孕，為避免影響胎兒發(fā)育，未予低熱量飲食，故予剔除，其余6例患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月的平均體重分別為(129.3±28.8)、(109.5±22.8)、(100.2±18.0)、(91.0±20.0)kg，其中術(shù)后3個(gè)月明顯低于術(shù)前(P=0.007)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.065)，術(shù)后12個(gè)月明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P=0.007)；術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月的平均BMI分別為(43.3±3.5)、(35.4±2.0)、(32.5±1.5)、(29.6±1.6)kg/m2，其中術(shù)后3個(gè)月明顯低于術(shù)前(P=0.005)，術(shù)后6個(gè)月明顯低于術(shù)后3個(gè)月(P=0.045)，術(shù)后12個(gè)月明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P=0.013)；術(shù)后3、6、12個(gè)月的%EWL分別為(29.6±6.8)%、(42.4±14.0)%、(60.4±12.6)%，術(shù)后6個(gè)月明顯低于術(shù)后3個(gè)月(P=0.028)，術(shù)后12個(gè)月明顯低于術(shù)后6個(gè)月(P=0.001)。

合并癥改善情況

OSAHS：9例術(shù)前睡眠監(jiān)測診斷OSAHS的患者，術(shù)后自覺憋氣、呼吸困難等癥狀明顯緩解，睡眠質(zhì)量、嗜睡癥狀明顯改善。運(yùn)動(dòng)能力明顯增加(由術(shù)前步行<1000步/d，增加至術(shù)后步行>8000步/d)。

代謝綜合征：術(shù)前16例患者均合并代謝綜合征，有13例完成術(shù)后6個(gè)月的回訪，腰圍(P=0.029)、TG(P=0.035)、HDL-C(P=0.005)、DBP(P=0.007)等指標(biāo)較術(shù)前明顯改善(表1)，其中10例患者病情得到明顯改善，停藥后已不夠代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

高血壓：9例患者術(shù)前合并高血壓，平均SBP為(143.0±10.0)mmHg，DBP為(98.3±6.1)mmHg。7例術(shù)后停用降壓藥物，平均SBP為(126.4±4.8)mmHg，DBP為(81.4±2.4)mmHg；2例術(shù)后血壓均有下降，但仍高于正常，內(nèi)科隨診后1例已減少藥量，1例改用更緩和的降壓藥物。

2型糖尿?。?例患者術(shù)前合并2型糖尿病，術(shù)前平均FBG為(8.2±1.3)mmol/L，OGTT 2 h血糖平均為(8.9±2.8)mmol/L， HbA1C平均為(7.7±1.0)%，胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model of assessment-insulin resistance，HOMA-IR)平均為7.5±4.0。7例患者術(shù)后停用降糖藥物，平均FBG為(6.3±0.6)mmol/L；1例患者仍需服用降糖藥物，劑量已經(jīng)減小約1/3。

減重手術(shù)后不良反應(yīng)所有患者均無出血、穿孔、切口感染等近期并發(fā)癥。1例女性患者術(shù)后腹壁切口皮下脂肪液化，經(jīng)換藥二期愈合良好。6例患者術(shù)后早期有哽噎感，伴進(jìn)食過快后嘔吐，經(jīng)飲食指導(dǎo)后好轉(zhuǎn)。 5例女性患者減重明顯時(shí)出現(xiàn)脫發(fā)，放緩減重速度、調(diào)整營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)后癥狀得到緩解。

討 論

Colquitt等[12]研究證實(shí)，減重手術(shù)較傳統(tǒng)減重療法更有效且更持久。減重手術(shù)根據(jù)其治療機(jī)理不同，可分為限制性、吸收不良型、限制和吸收不良兼有3類，其中LAGB為限制性手術(shù)，具有微創(chuàng)、可逆、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[13]，是我國肥胖病外科治療指南推薦術(shù)式。本組資料顯示，16例接受LAGB的患者手術(shù)均獲得成功，平均麻醉手術(shù)時(shí)間(197.7±41.4)min(120～310 min)，術(shù)中出血量(24.4±11.1)ml(10～40 ml)，術(shù)后住院時(shí)間(4.6±1.5)d(3～8 d)；除1例患者切口脂肪液化外，所有患者均無出血、穿孔、切口感染等近期并發(fā)癥；平均隨訪(9.0±4.0)個(gè)月，尚未發(fā)現(xiàn)束帶移位、胃小囊擴(kuò)張等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。5例女性患者術(shù)后減重明顯時(shí)出現(xiàn)脫發(fā)，推測可能與減重過快和低熱量飲食[14]有關(guān)，放緩減重速度、調(diào)整膳食后癥狀改善。

LAGB術(shù)后及時(shí)注水、飲食督導(dǎo)和密切隨訪是獲得減重效果和減少并發(fā)癥的重要手段[15]。由于涉及多學(xué)科范疇，最好組建多科協(xié)作團(tuán)隊(duì)[16]共同完成。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科2003年在國內(nèi)率先成立減重協(xié)作組，接診肥胖癥患者，積累了很多非手術(shù)治療肥胖癥的經(jīng)驗(yàn)。2009年，在原有減重協(xié)作組的基礎(chǔ)上，又組建了多科協(xié)作減重團(tuán)隊(duì)，對肥胖癥進(jìn)行包括減重手術(shù)在內(nèi)的綜合治療[17]，由基本外科隨診患者減重量，制訂注水方案，保證每周減重1～2 kg左右[18]，同時(shí)評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。若減重效果不滿意則根據(jù)患者具體情況進(jìn)行注水治療，8/16例為術(shù)后3個(gè)月注水，4/16例為術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行注水；營養(yǎng)科負(fù)責(zé)根據(jù)患者減重目標(biāo)制訂低熱量飲食食譜，進(jìn)行具體飲食指導(dǎo)；內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)監(jiān)測患者血糖變化及降糖藥調(diào)整；心內(nèi)科負(fù)責(zé)監(jiān)測血壓及調(diào)整降壓藥；呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)OSAHS隨診評(píng)估；婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)懷孕咨詢及多囊卵巢綜合征等疾病治療；重癥監(jiān)護(hù)科負(fù)責(zé)危重合并癥患者術(shù)后平穩(wěn)過渡。本組資料顯示，患者術(shù)后前3個(gè)月減重明顯，術(shù)后3個(gè)月體重下降達(dá)到平臺(tái)期，8/16例術(shù)后3個(gè)月需注水治療，經(jīng)注水治療后體重可平穩(wěn)降低，但術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月間無明顯差異，4/16例為術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行注水，術(shù)后12個(gè)月則又明顯低于術(shù)后6個(gè)月，與患者手術(shù)3個(gè)月后減重速度由快變慢而趨于穩(wěn)定有關(guān)，注水后患者又持續(xù)減重，故術(shù)后12個(gè)月再次出現(xiàn)明顯差異。研究提示術(shù)后及注水后3～6個(gè)月為體重下降較快的時(shí)期，此后體重下降會(huì)達(dá)到一個(gè)新的平臺(tái)期。此外本組資料還顯示，9例患者術(shù)前合并OSAHS，術(shù)后均自覺憋氣、呼吸困難等癥狀緩解，睡眠質(zhì)量改善。16例患者術(shù)前合并代謝綜合征，其中10例術(shù)后病情得到改善，停藥后達(dá)不到代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。9例患者術(shù)前合并高血壓，7例術(shù)后在停藥情況下血壓仍能維持在正常范圍，2例仍需藥物控制，但經(jīng)心內(nèi)科隨診后已減量或改用更緩和降壓藥物。8例患者術(shù)前合并2型糖尿病，7例術(shù)后在停藥情況下血糖仍能維持正常水平，1例降糖藥物劑量減小約1/3。與Cunneen[19]的研究結(jié)果類似， 該研究術(shù)后3年2型糖尿病和高血壓緩解率超過60%，%EWL 超過50%。

表 1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月代謝綜合征診斷項(xiàng)目檢測結(jié)果

WC:腰圍；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；FBG：空腹血糖；1 mmHg=0.133 kPa

WC：waist circumference；TG：triglycerides；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FBG：fasting blood glucose；1 mmHg=0.133 kPa

由于女性肥胖癥患者內(nèi)分泌紊亂，多有月經(jīng)失調(diào)、甚至閉經(jīng)，這在體重減輕后會(huì)逐步改善，故應(yīng)提醒女性患者注意避孕。本組3例育齡不育癥患者中，2例成功妊娠，其中1例31歲高齡、困難妊娠患者在術(shù)后5個(gè)月計(jì)劃外懷孕，在婦產(chǎn)科醫(yī)師密切隨訪下，已安全成功分娩一健康女嬰；另1例于術(shù)后16個(gè)月妊娠，正在密切隨訪。此外，本組還有1例患者減重不滿意，與其依從性差、愛人及父母減重態(tài)度不積極有關(guān)。對此已加強(qiáng)監(jiān)督、溝通，并積極爭取患者親屬對減重的支持。同時(shí)本研究觀察到，本組病例中文化水平較高(大學(xué)本科及以上，6/16例)和文化水平較低(初中及以下，3/16例)，及合并癥較多患者(多于3種合并癥，7/16例)減重效果優(yōu)于其他患者，與患者依從性好明顯相關(guān)?；颊咭缽男允菦Q定術(shù)后減重效果的重要因素。

綜上，本研究結(jié)果顯示，LAGB及MDT綜合治療病態(tài)肥胖及其合并癥安全可行、減重持久，且操作較簡單，不改變胃腸道生理解剖，值得推廣。由于隨訪時(shí)間所限，其遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥尚待進(jìn)一步評(píng)估。

[1] Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee[J]. World Health organ Tech Rep Ser, 1995, 854:1-452.

[2] Gu D, He J, Duan X, et al. Body weight and mortality among men and women in China[J]. JAMA, 2006, 295(7):776-783.

[3] Pontiroli AE, Folli F, Paganelli M, et al. Laparoscopic gastric banding prevents type 2 diabetes and arterial hypertension and induces their remission in morbid obesity: a 4-year case-controlled study[J]. Diabetes Care，2005，28(11):2703-2709.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組. 中國肥胖病外科治療指南[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2007，27(10):759-762.

[5] Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation[J]. Diabet Med, 2006, 23(5):469-480.

[6] 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee [J]. J Hypertens, 1999, 17(2):151-183.

[7] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010[J]. Diabetes Care, 2010, 33 Suppl 1:S11-S61.

[8] 馬志強(qiáng)，于健春，康維明,等.重癥肥胖患者減重手術(shù)的圍手術(shù)期管理及隨訪[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 32(1)：20-22.

[9] Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(11):4823-4843.

[10] Reinhold RB. Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass[J]. Surg Gynecol Obstet, 1982，155(3):385-394.

[11] Shah B, Sucher K, Hollenbeck CB. Comparison of ideal body weight equations and published height-weight tables with body mass index tables for healthy adults in the United States[J].Nutr Clin Pract，2006，21(3):312-319.

[12] Colquitt JL, Picot J, Loveman E, et al. Surgery for obesity[J]. Cochrane Database Syst Rev，2009，15(2):CD003641.

[13] Schouten R, Wiryasaputra DC, van Dielen FM, et al. Long-term results of bariatric restrictive procedures: a prospective study[J]. Obes Surg，2010，20(12):1617-1626.

[14] Camacho-Martínez FM. Hair loss in women[J]. Semin Cutan Med Surg，2009，28(1):19-32.

[15] te Riele WW, Boerma D, Wiezer MJ, et al. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding in patients lost to follow-up[J]. Br J Surg, 2010, 97(10):1535-1540.

[16] Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Clinical application of laparoscopic bariatric surgery: an evidence-based review[J]. Surg Endosc，2009，23(5):930- 949.

[17] 于健春.肥胖癥的手術(shù)與綜合治療模式[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 32(1)：1-4.

[18] 康維明,馬志強(qiáng),于健春.肥胖癥減重手術(shù)式及其相關(guān)問題[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010, 32(1)：16-19.

[19] Cunneen SA. Review of meta-analytic comparisons of bariatric surgery with a focus on laparoscopic adjustable gastric banding[J]. Surg Obes Relat Dis，2008，4(3 Suppl):S47-S55.

ApplicationofLaparoscopicAdjustableGastricBandingandAMulti-disciplinaryTeamApproachinTreatmentofMorbidObesityandItsComplications

YU Jian-chun1, KANG Wei-ming1, MA Zhi-qiang1, GU Ying-chao1
LIU Yan-ping2, ZHU Hui-juan3, YU Kang2

1Department of General Surgery,2Department of Nutrition,3Department of Endocrinology,
PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

YU Jian-chun Tel/Fax: 010-65296038, E-mail: yu-jch@163.com

ObjectiveTo assess the safety and feasibility of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) and a multi-disciplinary team (MDT) approach in the treatment of morbid obesity and its complications.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 16 patients who underwent LAGB and MDT approach in Peking Union Medical College Hespital from October 2009 to February 2011.ResultsOf these 16 patients, 15 patients completed the 3-month follow-up; their body weight and body mass index (BMI) decreased significantly after treatment (bothP=0.000), with an percentage of excess weight loss (%EWL) of (25.7±7.4)%. Thirteen patients completed 6-month follow-up; their body weight and BMI were significantly lower than the preoperative levels (bothP=0.001), while there were no significant difference between the third- and sixth-month measurements (P=0.103 andP=0.053, respectively); %EWL of 6 months after operation was significantly higher than that of 3 months after operation [(37.0±14.7)%vs. (29.1±6.8)%,P=0.042]. Six patients completed 12- month follow-up; their body weight and BMI decreased significantly at the first 3 months after operation (P=0.007 andP=0.005,respectively) and at the second 6 postoperative months (P=0.007 andP=0.013,respectively); the BMI of 6 months after operation was significantly lower than that of 3 months after operation(P=0.045), but there was no significant difference of body weight between the third and sixth month after operation (P=0.065); meanwhile, the %EWL increased significantly within the second 3 postoperative months from (29.6±6.8)% to (42.4±14.0)%(P=0.028), and also within the second 6 postoperative months(60.4±12.6)%(P=0.001). In 9 patients with pre-operative obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, the symptom was remarkably resolved in all these 9 patients 3 months after the treatment. Of 16 patients with preoperative metabolic syndrome, the condition was obviously improved after treatment in 10 patients. Of 9 patients with hypertension preoperatively, the blood pressure returned to normal level after the withdrawal of antihypertensive agents in 7 patients; in addition, one patient had his dose dcreased and one patient switched to a milder antihypertensive agent. Of 8 patients accompanied with type 2 diabetes, 7 had their antidiabetic drugs withdrawn after the blood sugar returned normal and one patient had his dose decreased.ConclusionLAGB combined with MDT approach is effective, safe, and feasible for treating morbid obesity and its complications.

laparoscopic adjustable gastric banding；multi-disciplinary team ；morbid obesity；safety；feasibility

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):265-271

于健春 電話/傳真：010-65296038，電子郵件：yu-jch@163.com

R723.14；R656.61

A

1000-503X(2011)03-0265-07

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.012

衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室課題(2009301)和北京協(xié)和醫(yī)院青年基金(2009123)Supported by the Grant of Key Laboratory of Endocrine of Ministry of Health(2009301)and the Youth Foundation of PUMC Hospital (2009123)；第一、二位作者對本文貢獻(xiàn)一致 The first two authors contributed equally to this article

2011-03-28)