李小毅，王常珺，鐘定榮，高維生，劉洪沨

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1基本外科 2病理科，北京 100730

·論著·

166例早期胃癌的診治分析

李小毅1，王?，B1，鐘定榮2，高維生1，劉洪沨1

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1基本外科2病理科，北京 100730

早期胃癌；診斷；治療

胃癌是我國(guó)的常見、多發(fā)腫瘤，治療效果一直欠佳。近年來，為提高治療效果，國(guó)內(nèi)一方面積極推廣規(guī)范化的胃癌診治措施，另一方面努力開展早期胃癌的篩查、診治工作，提高早期胃癌在胃癌患者中的診治比例，最終改善胃癌患者的治療結(jié)果。據(jù)調(diào)查，2007年上海13家醫(yī)院早期胃癌占全部胃癌手術(shù)患者的平均比率為13. 2%[1]，個(gè)別醫(yī)院可達(dá)22.7%～27.2%，但這與日本平均50%以上的水平差之甚遠(yuǎn)。本研究回顧性分析了166例早期胃癌患者的臨床、手術(shù)及病理資料，以期為今后的臨床診治提供幫助。

資料和方法

資料來源1999年1月至2009年1月在北京協(xié)和醫(yī)院收治的病歷資料完整的早期胃癌患者166例，其中，男114例，女52例，平均年齡(59.7±12.8)歲(23～87歲)，中位年齡63歲；平均病程(30.82±66.20)個(gè)月，77.90%的患者病程≤24個(gè)月。

方法總結(jié)166例早期胃癌患者的臨床、手術(shù)及病理資料，隨訪患者的治療結(jié)果，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)(直接概率法)，多因素分析采用Lgoistci回歸分析，生存分析采用Kaplan-Meier分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況1999年1月至2009年1月在北京協(xié)和醫(yī)院因胃癌而行手術(shù)治療的早期胃癌患者共176例，占同期所有胃癌手術(shù)患者的9.04%(176/1946)，其中病歷資料完整的有166例。166例患者中，就診原因分別為上腹部飽脹隱痛不適134例(其中18例伴反酸癥狀)，黑便或嘔血15例，惡心、進(jìn)食或吞咽不適5例，消瘦納差3例，查體發(fā)現(xiàn)異常9例；29例(17.47%)有明確胃潰瘍或慢性胃炎病史；30例(18.07%)有癌癥家族史，其中20例(12.05%)為胃食管癌癥家族史；49例(29.52%)查體檢查有體征，其中46例有中上腹壓痛，2例似可觸及腫物，1例有振水音。

輔助檢查6.63%(11/166)的患者術(shù)前血紅蛋白≤110 g/L，13.22%(16/121)大便隱血(+)，12.72%(14/110)患者癌胚抗原(carcinoma embryonic antigen，CEA)、糖抗原199(carbohydrate atigen，CA199)、CA242或CA50任一陽性。64例患者行上消化道雙對(duì)比造影檢查，其中57例(89.06%)有陽性發(fā)現(xiàn)：明確龕影、占位31例，黏膜紊亂18例，胃壁僵硬7例，低張力胃1例。全部病例均行胃鏡檢查(其中1例行2次胃鏡檢查，2例3次，2例4次，1例7次)，結(jié)果顯示：遠(yuǎn)端胃部病變115例(69.28%)，胃體部病變26例(15.66%)，胃底部病變25例(15.06%)。胃鏡病理活檢明確診斷癌者124例(74.70%)，中至重度不典型增生21例(12.65%)，中至重度不典型增生癌變21例(12.65%)。39例行CT檢查，15例未見異常，24例(61.53%)表現(xiàn)為胃壁增厚和/或黏膜異常強(qiáng)化。9例行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)檢查，表現(xiàn)為：黏膜不完整、黏膜或黏膜下層低回聲、黏膜或黏膜下層結(jié)構(gòu)不清晰。

手術(shù)治療166例患者中，行胃部分切除 2例(D0)、D1124例、D1+27例、D210例、D33例。術(shù)中未觸及明確病變者40例(24.10%)，觸及可疑病變或局部胃壁增厚28例，判斷漿膜可疑受累或受累18例；2例胃鏡定位病灶，30例切開胃壁定位病灶，7例送術(shù)中冰凍病理檢查。

病理檢查病變平均直徑為(2.52±1.62)cm(0～10.00 cm)，73.71%的病變直徑≤3 cm。隆起型病變21例(21/162，12.96%)，平坦型病變61例(61/162，37.65%)，凹陷型病變80例(80/162，49.38%)；組織類型為分化良好者75例，分化差者91例；腫瘤局限在黏膜內(nèi)者75例(45.18%，75/166)，侵及黏膜下者91例(54.82%，91/166)；淋巴結(jié)平均清掃(14.30±10.84)個(gè)(0～54個(gè))，清掃≤10個(gè)者74例(44.58%，74/166)，≤14個(gè)者22例(13.25%，22/166)，≥15個(gè)者70例(42.17%，70/166)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例(12.05%，其中N1 18例，N2 2例)，均為病變侵及黏膜下層者(20/91，21.98%)；脈管瘤栓8例，有漿膜外癌結(jié)節(jié)1例。

隨訪結(jié)果截止2009年6月，隨訪丟失6例(3.6%)，其余160例隨訪時(shí)間為2～129個(gè)月，平均(53.19±33.55)個(gè)月；共24例死亡，總體5年生存率為87.9%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率分別為89.7%和70.0%，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析單因素分析結(jié)果顯示，浸潤(rùn)深度(P=0.000)和脈管瘤栓(P=0.001)與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(表1)；多因素分析結(jié)果顯示，脈管瘤栓與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(OR=15.67，95%CI：3.40～72.14)。

表 1 早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的單因素分析

討 論

目前我國(guó)胃癌治療效果不好的一個(gè)重要原因是胃癌患者就診往往較晚，大多數(shù)手術(shù)患者均是進(jìn)展期、較晚的腫瘤。雖然在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)通過較廣泛的胃癌篩查，使一些醫(yī)院早期胃癌手術(shù)比例已能達(dá)到接近30%，但仍不令人滿意[1]。本組早期胃癌占同期全部胃癌手術(shù)病例的比例僅為9.04%。通過廣泛普查提高早期胃癌的診治比例，在目前條件下尚難完成。放寬消化道造影和/或胃鏡的檢查指征，提高門診機(jī)會(huì)性篩查的覆蓋率，加強(qiáng)對(duì)高危人群的篩查等方法，可能是目前較實(shí)際、有效的途徑[2-4]。日本早期胃癌患者中有47.6%無癥狀，31.2%有不確定的消化道癥狀，僅17.9%有消化性潰瘍樣癥狀，但國(guó)內(nèi)91.3%的早期胃癌患者是因?yàn)椴淮_定消化道癥狀而就診，僅2.72%為無癥狀患者[2]。本組患者的情況與后者非常類似，85.54%(142/166)的患者有不典型消化道癥狀，僅5.42%(9/166)無癥狀而經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)；此外，本組中有46例(27.71%)屬胃癌發(fā)病的高危人群，有胃潰瘍或慢性胃炎史和/或胃食管癌癥家族史。以上數(shù)據(jù)提示，對(duì)于高危人群、有不典型消化道癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行更積極的胃癌篩查。

雖然大便潛血檢查、CEA等腫瘤標(biāo)志物的檢查方便，可以作為篩查的手段，但其陽性率低，本組僅為12%～13%，因此早期胃癌的篩查仍應(yīng)以影像檢查為主。本組僅64例行上消化道雙對(duì)比造影檢查，但89.06%的陽性發(fā)現(xiàn)率表明，該方法對(duì)于篩查早期胃癌是有效、實(shí)用的。有研究顯示，在篩查早期胃癌時(shí)氣鋇雙重造影和常規(guī)纖維胃鏡同樣有效[5]。胃鏡檢查是篩查早期胃癌的主要手段，同時(shí)是確診胃癌的根本方法，但會(huì)給患者帶來一定痛苦，而且仍有一定的漏診率，其胃癌漏診率約為20%～30%[4]。本組有多個(gè)患者行多次胃鏡檢查后確診，總確診率為90.71%(166/183)。因此，在早期胃癌的篩查、診斷中，應(yīng)充分運(yùn)用上消化道雙對(duì)比造影和胃鏡檢查兩種手段。

本組病例5年生存率為87.9%，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的生存率差別顯著，分別為89.7%和70.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的90%以上的生存率[6-7]。分析其原因，考慮可能與本組黏膜下癌病例多、手術(shù)范圍不足有關(guān)。研究顯示，早期胃癌總體5年生存率約為90%～95%[6-8]；總體轉(zhuǎn)移率約為5.7%～10.38%[8-10]；轉(zhuǎn)移者5年生存率約為85%～90%，比無轉(zhuǎn)移的病例差[6,9]。但是術(shù)前，甚至術(shù)中直接判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移很困難。雖然報(bào)道顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、脈管受累等指標(biāo)均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，但有實(shí)用價(jià)值、與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的指標(biāo)是腫瘤浸潤(rùn)深度和大小[8-9,11-12]，這兩個(gè)因素均可在術(shù)前進(jìn)行較好地評(píng)測(cè)。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.1%～24%，明顯高于黏膜內(nèi)癌的1.2%～5%[9-10,13]。此類患者5年生存率低于早期胃癌的總體水平，僅為87.6%[6]。因此，腫瘤的浸潤(rùn)深度常常是決定治療的重要依據(jù)。本組資料也顯示，腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，此時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)21.98%。本組黏膜下層腫瘤有91例，占54.82%，高于國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究的水平[6-7,9-10,13]。對(duì)于黏膜下層腫瘤多采用D1+或D2手術(shù)[14-15]，但本組124例(74.70%)患者采用了D1手術(shù)，僅不到25%的患者做了D1+以上的手術(shù)，這也應(yīng)該是影響最終療效的原因之一。此外，在行手術(shù)治療的病例中，術(shù)中病變定位亦是一個(gè)值得重視的問題。本組中有68例(40.96%)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或觸及可疑病變，因此有30例切開胃壁定位、2例胃鏡定位病灶，這樣避免了病變漏切或切緣不足?？梢?，對(duì)于早期胃癌術(shù)前胃鏡仔細(xì)檢查、描述病變位置等情況非常重要，必要時(shí)需通過術(shù)中胃鏡等手段定位病變，以保證手術(shù)療效。

雖然早期胃癌的總體療效較好，但應(yīng)根據(jù)早期胃癌的具體分期采取適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。因此早期胃癌的術(shù)前分期判斷愈顯重要，尤其是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的判斷。目前術(shù)前分期主要通過CT和EUS進(jìn)行，其對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確性分別為86.4%和90.1%[16]。本組患者術(shù)前分期檢查不充分，僅不到25%(39例)的病例行CT檢查，約5%(9例)病例行EUS檢查。這是早期胃癌總體診治水平的差距之一，急需提高改善。近年來，早期胃癌的內(nèi)鏡下治療已日益成熟，得到越來越多的接受和認(rèn)可，并有了較清晰的治療指南[14-15]，黏膜內(nèi)癌是其主要的治療對(duì)象。當(dāng)術(shù)前分期檢查提示腫瘤局限在黏膜內(nèi)癌時(shí)，內(nèi)鏡下治療是一個(gè)較好的治療選擇。

綜上，重視、提高早期胃癌的診斷、治療水平將會(huì)有助于最終改善胃癌的療效。對(duì)高危人群、有不典型消化道癥狀的患者進(jìn)行積極地消化道造影、胃鏡檢查是臨床中可行的、有效提高早期胃癌診治比例的方法；積極完善包括CT、EUS在內(nèi)的術(shù)前胃癌分期評(píng)價(jià)檢查，可以為治療方法的選擇提供可靠依據(jù)；針對(duì)不同分期的早期胃癌采取規(guī)范的手術(shù)或內(nèi)鏡下治療是保證療效的重要因素。

[1] 吳云林, 吳巍, 朱延波, 等. 2007年上海市13家醫(yī)院早期胃癌手術(shù)率報(bào)告[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2009, 1(2):106-109.

[2] 吳云林. 早期胃癌臨床篩選的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2007, 27(5):485-487.

[3] 王江紅, 項(xiàng)穎. 早期胃癌的篩查現(xiàn)狀及診斷進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2009, 38(20):2634-2636.

[4] 吳云林. 提高早期胃癌診斷水平的幾項(xiàng)關(guān)鍵點(diǎn)[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2008, 17(3):571-572.

[5] Shaw PC, van Romunde LK, Griffioen G, et al. Peptic ulcer and gastric carcinoma: diagnosis with biphasic radiography compared with fiberoptic endoscopy[J]. Radiology, 1987, 163(1):39-42.

[6] Japanese Gastric Cancer Association Registration Committee, Maruyama K, Kaminishi M, et al. Gastric cancer treated in 1991 in Japan: data analysis of nationwide registry[J]. Gastric Cancer, 2006(9):51-66.

[7] 馮潤(rùn)華, 朱正綱, 燕敏, 等.早期胃癌臨床病理特征與預(yù)后因素的分析[J]. 外科理論與實(shí)踐, 2007, 12(1):54-57.

[8] Kunisaki C, Akiyama H, Nomura M, et al. Significance of long-term follow-up of early gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2006, 13(3):363-369.

[9] Nakamura K, Morisaki T, Sugitani A, et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based on analysis of lymph node metastasis[J]. Cancer, 1999, 85(7):1500-1505.

[10] Shimoyama S, Seto Y, Yasuda H, et al. Concepts, rationale, and current outcomes of less invasive surgical strategies for early gastric cancer: data from a quarter-century of experience in a single institution[J]. World J Surg, 2005, 29(1):58-65.

[11] Yasuda K, Shiraishi N, Suematsu T, et al. Rate of detection of lymph node metastasis is correlated with the depth of submucosal invasion in early stage gastric carcinoma[J]. Cancer, 1999, 85(10):2119-2123.

[12] Shimoyama S, Yasuda H, Mafune K, et al. Indications of a minimized scope of lymphadenectomy for submucosal gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2002, 9(7):625-631.

[13] Nasu J, Nishina T, Hirasaki S, et al. Predictive factors of lymph node metastasis in patients with undifferentiated early gastric cancers[J]. J Clin Gastroenterol, 2006, 40(5):412-415.

[14] Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J]. J Gastroenterol, 2006, 41(10):929-942.

[15] Nomura S, Kaminishi M. Surgical treatment of early gastric cancer[J]. Dig Surg, 2007, 24(2):96-100.

[16] Ahn HS, Lee HJ, Yoo MW, et al. Diagnostic accuracy of T and N stages with endoscopy, stomach protocol CT, and endoscopic ultrasonography in early gastric cancer[J]. J Surg Oncol, 2009, 99(1):20-27.

DiagnosisandTreatmentof166PatientswithEarlyGastricCancer

LI Xiao-yi1，WANG Chang-jun1，ZHONG Ding-rong2，GAO Wei-sheng1，LIU Hong-feng1

1Department of General Surgery,2Department of Pathology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

LIU Hong-feng Tel: 010-65296024, E-mail: liuhongf@sina.com

ObjectiveTo summarize our experiences in the diagnosis and treatment of early gastric cancer (EGC).MethodsThe clinicopathological data of the 166 EGC inpatients who were treated in our hospital from January 1999 to January 2009 were retrospectively analyzed and their treatment outcomes were followed up.ResultsSurgical treatment for ECG accounted for 9.04% (176/1946) among all the surgeries performed for gastric cancers. Among the analyzed 166 cases, 9 asymptomatic patients were diagnosed by routine examination, 29 (17.47%) had a history of gastric ulcer or chronic gastritis, and 20 (12.05%) had a family history of esophageal or gastric cancer. Of 64 patients who

early gastric cancer; diagnosis; treatment

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):325-329

劉洪沨 電話:010-65296024，電子郵件: liuhongf@sina.com

R656.6；R735.2

A

1000-503X(2011)03-0325-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.022

2010-05-07)