俞雨生

近十多年來，無論是血液透析(HD)還是腹膜透析(PD)均在自身技術(shù)上有了飛速發(fā)展。隨著研究的深入，越來越多的觀察發(fā)現(xiàn)兩種透析模式在不同類型的終末期腎病(ESRD)患者中療效相差甚遠(yuǎn)。對于殘余尿量較多的ESRD患者，PD不僅能充分發(fā)揮其透析效能，而且患者的生存質(zhì)量以及存活率與HD患者類似，甚至更優(yōu)。此外，PD較HD更長時間地維持殘余腎功能(RRF)狀態(tài)。但RRF喪失或低下的患者，其透析效能無法與HD相比。越來越多的臨床實踐也已證明ESRD患者的RRF狀態(tài)是決定PD效能及患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，臨床上如何合理選擇PD適應(yīng)證以及保護(hù)PD患者的RRF是專科大夫所面臨的重要問題。

PD與HD最大區(qū)別在于前者透析過程中血流動力學(xué)波動極小，體內(nèi)始終保持著一定的容量負(fù)荷，故透析本身不會像HD那樣由于超濾而誘發(fā)或加重腎臟缺血性損傷。這也是PD在保護(hù)RRF方面優(yōu)于HD的關(guān)鍵所在。HD可以頻繁地更換透析器，不僅透析效能穩(wěn)定，而且透析膜的性能較腹膜維持時間更長。由此看來，PD與HD雖然都是腎臟替代治療的重要手段，但從治療原理上看，各有其相互不可代替的優(yōu)勢。因此，在選擇治療方案時，應(yīng)根據(jù)ESRD患者病情，特別是RRF狀態(tài)，并結(jié)合PD與HD的治療優(yōu)勢加以綜合考慮。對于PD來講，其治療優(yōu)勢人群應(yīng)定位在有RRF的ESRD患者，尤其是間質(zhì)小管性疾病以及慢性腎衰竭(CRF)基礎(chǔ)上伴有急性腎損傷(AKI)的患者。前者除疾病本身進(jìn)展較慢外，由于小管濃縮功能障礙，機體通常伴有不同程度的循環(huán)血容量不足。而PD獨特的透析模式恰好能從疾病的病理生理機制上彌補這方面缺陷，減輕或改善腎血流量不足及腎缺血狀態(tài)，從而保護(hù)RRF。而RRF的存在，又在維持ESRD患者機體容量平衡、調(diào)節(jié)血壓、保持鈣磷代謝穩(wěn)定等方面發(fā)揮著重要作用。此外，由于腎小球濾膜的孔徑明顯大于腹膜，故PD患者經(jīng)殘余腎清除的氮質(zhì)產(chǎn)物及中分子物質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于PD液。因此，只要有RRF存在，PD完全能達(dá)到與HD相同的透析效能，甚至更好。許多研究亦早已證明，殘余腎腎小球濾過率(rGFR)為1 ml/min時，相當(dāng)于殘余腎臟每周可清除容量10L左右。而rGFR每下降1 ml/min，每周尿素等氮質(zhì)毒素物質(zhì)的清除量減少10L左右，足以說明RRF狀態(tài)是成功PD的關(guān)鍵。因此，筆者認(rèn)為對所有將行 PD的ESRD患者，需先評估其RRF狀態(tài)后再作決定。

根據(jù)RRF狀態(tài)制定透析處方也是提高PD透析效能的關(guān)鍵。目前臨床上對PD患者應(yīng)采用多大透析劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，透析處方的制定大多都取決于主管醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，透析方案及劑量也相對單一。當(dāng)前PD治療中存在的一個突出問題就是透析劑量與患者的RRF狀態(tài)、體形大小及代謝狀況未有機地聯(lián)系起來。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，透析劑量過大，并不一定會增加透析效能，反而會因透析容量上升引起RRF的加速減退，影響透析效能;同時還會因超濾量過多，增加蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。而透析劑量不足，難以將機體每日產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物排出體外。因而，相同的透析劑量在不同的患者會產(chǎn)生截然不同的效果。所以，臨床根據(jù)每位患者實際狀態(tài)個體化地制定透析處方是十分必要的。我院以往的研究顯示經(jīng)殘余腎清除的氮質(zhì)代謝產(chǎn)物數(shù)量遠(yuǎn)較PD液多。當(dāng)rGFR＞4 ml/min時，經(jīng)殘余腎的肌酐清除率占總體肌酐清除的60%以上。因此，在制定透析方案時應(yīng)優(yōu)先考慮殘余腎的核心作用。這樣，不僅可以提高透析效能，也有利于維持RRF的穩(wěn)定。我們通過對700多例不同RRF狀態(tài)患者的透析狀況分析中找出了透析劑量與RRF及體表面積(BSA)之間的相關(guān)規(guī)律，并總結(jié)為下列公式:透析液劑量(PDV)(L/d)=(4.4－0.15×rGFR)×BSA。以患者的BSA及RRF狀態(tài)作為重要參照數(shù)據(jù)確定個體化透析劑量后，絕大多數(shù)患者能保持良好的透析效能，更突出表現(xiàn)為這些患者殘余尿量維持時間較長，體內(nèi)容量狀態(tài)亦較為平穩(wěn)，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥不僅發(fā)生少，且出現(xiàn)較晚。總之，RRF狀態(tài)是成功PD的關(guān)鍵。因此，ESRD患者在決定行PD前應(yīng)對其作準(zhǔn)確地評估。在透析時應(yīng)優(yōu)先考慮充分發(fā)揮殘余腎的作用并加強保護(hù)，盡可能減少或避免能導(dǎo)致RRF下降的因素發(fā)生，如長期反復(fù)使用高滲透析液、腎毒性藥物等。此外，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓及預(yù)防心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。