全軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會

病例摘要

病史47歲男性患者，因“乏力半月，皮膚淤斑、尿色加深10d”于2010-04-22入院。

2010年4月初因勞累出現(xiàn)乏力，伴雙下肢酸痛、左下肢皮膚瘙癢、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)蟲爬感，活動后好轉(zhuǎn)，未予重視。2010-04-09出現(xiàn)上腹部不適，自服“頭孢”及護胃藥(各1片)，無明顯好轉(zhuǎn)。4月12日出現(xiàn)尿色加深(呈濃茶色)，無尿頻、尿急、尿痛，無血塊、血絲和尿量減少;同時出現(xiàn)口腔黏膜血皰，雙下肢皮膚散在淤點、淤斑，右眼球結(jié)膜出血，皮膚鞏膜黃染;無發(fā)熱、腰痛、眼眶痛等不適。次日當(dāng)?shù)刈≡簻y血壓170/100 mmHg;尿沉渣紅細胞計數(shù)256個/μl(正常 ＜50 個/μl)、蛋白 2+，尿素氮(BUN)18.52 mmol/l、血清肌酐(SCr)280 μmol/L，膽紅素升高、間接膽紅素為主(總膽紅素142.7μmol/L、間接膽紅素128μmol/L)，血清酶學(xué)指標升高(谷草轉(zhuǎn)氨酶78 U/L、乳酸脫氫酶2 608 U/L、羥丁酸脫氫酶1 890 U/L、肌酸激酶416 U/L)，血小板極度減低(1×109～20×109/L)，貧血進行性加重［血紅蛋白(Hb)109 g/L降至71 g/L］;上腹部CT未見明顯異常，自訴骨髓細胞檢查提示“特發(fā)性血小板減少性紫癜”;予甲潑尼龍沖擊治療(總量1g)，輸注血小板及其對癥支持治療。4月19日Hb降至65 g/L，腎功能進一步惡化(BUN 45.4 mmol/l，SCr 458.2 μmol/L)，酶學(xué)指標進一步升高(乳酸脫氫酶3 191 U/L，羥丁酸脫氫酶2 488 U/L)，空腹血糖6.79 mmol/L;溶血檢查:游離血紅蛋白25mg%，Ham's試驗、Coomb's試驗、G6PD熒光斑點試驗、PK熒光斑點試驗均陰性。4月20日出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，活動后心慌、氣促，夜間不能平臥，伴頭暈，尿量減少，急診收入病房。4月初曾將右手小拇指劃傷，愈合欠佳。起病初曾有短暫頭痛，自行好轉(zhuǎn)，無行為改變、言語困難;病程中無腹瀉、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，無口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏、面部紅斑?；疾∫詠硭摺嬍?、精神差，大便秘結(jié)，體重?zé)o明顯變化。

既往史 平素常有胃部不適，1997年曾于飲酒后出現(xiàn)“胃出血”;發(fā)現(xiàn)血壓偏高6年，波動于140/90 mmHg左右，未服用藥物治療。

個人史 從事運輸業(yè)，2003年～2007年在硫酸化工廠從事機修工作。無長期服藥史。

家族史無特殊。

體格檢查 體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓 141/92 mmHg，神志清楚，急性病容，貧血貌，顏面水腫，胸前及四肢皮膚散在淤點、淤斑，鞏膜皮膚無明顯黃染。全身淋巴結(jié)無明顯腫大;頸靜脈充盈，無怒張;咽不紅，扁桃體不大。心界不大，心率88次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音;雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音;腹部平坦，肝脾未及，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。四肢關(guān)節(jié)活動良好，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實驗室檢查

尿液檢查 尿沉渣紅細胞720萬/ml(80%多形型，20%均一)，尿蛋白定量3.56 g/24h;C3 10.0mg/L(正?！?.76mg/L)，α2巨球蛋白 3.2mg/L(正常 ≤2.87mg/L);尿糖 2+，NAG酶 3.2 u/(g·Cr)［正?！?6.5 u/(g·Cr)］，RBP 34.06mg/L(正?！?.5mg/L)，溶菌酶23.75mg/L(正常＜1.0mg/L)，胱抑素 C 6.7mg/L。鈉濾過分數(shù)6.14%，腎衰指數(shù)8.97。

血常規(guī) Hb 51g/L，紅細胞壓積0.159，網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 258.7×109/L，占16%，白細胞 10.6×109/L(中性粒細胞 73%，淋巴細胞 21%)，血小板38×109/L，C反應(yīng)蛋白19mg/L。

血生化 總膽紅素/間接膽紅素 31.2/24.8 μmol/L，白蛋白/球蛋白 31.0/23.4 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶 28.4/91.1 U/L，乳酸脫氫酶/肌酸激酶 2728/597 U/L;SCr 612.6μmol/L，BUN 47.5 mmol/L，尿酸 642 μmol/L，胱抑素 C 5.45mg/L;總膽固醇/三酰甘油 4.65/2.5 mmol/L，鈉 146.1 mmol/L，鉀 3.21 mmol/L，氯 102.7 mmol/L，鈣 2.41 mmol/L，磷1.28 mmol/L，總二氧化碳31.3 mmol/L，葡萄糖5.8 mmol/L。

凝血功能 凝血酶原時間11.3s，國際標準化比值0.98，活化的部分凝血酶時間27.1s，凝血酶時間 15.6s，纖維蛋白原 209mg/dl。

免疫功能 免疫球蛋白IgG 7.59 g/L，IgA 1.3 g/L，IgM 0.597 g/L，抗“O”和類風(fēng)濕因子正常;補體C3 0.353 g/L，C4 0.126 g/L;自身抗體 ANA、A-dsDNA、ENA多肽譜、ANCA均陰性。CD4+細胞169個/μl(651.3 ±273.6 個/μl)，CD8+細胞 123個/μl(452.62 ± 210.83 個/μl)，CD4+/CD8+1.38(1.56±0.58)，CD20+細胞 123 個/μl(125.22 ±51.55 個/μl)。

溶血試驗 Coomb's試驗陰性，血酸化溶血試驗陰性，血清結(jié)合珠蛋白測定44.9 mgHb%(正常38～126 mgHb%)，游離血紅蛋白2.0mg%(正常0～5mg%);外周血紅細胞碎片＞50枚/片。

內(nèi)皮細胞功能 黏附分子VCAM 1 536.77 ng/ml(正常300～1 000 ng/ml)，循環(huán)內(nèi)皮細胞25個/ml(正常＜20個/ml)，血管性血友病因子(vWF)196.51%(正常＜200%)，血栓調(diào)節(jié)蛋白 thrombomodulin 14.32 ng/ml(正常 3.15～5.8 ng/ml)，血 清 選擇素(E-selection)61.16(正常35～65)。

C3腎炎因子、H因子均正常。

(4月30日 外院)血漿ADAMTS 13活性0%，血漿ADAMTS 13抑制物陽性。

輔助檢查 胸片:雙上肺陳舊性結(jié)核。雙腎B超:左腎122 mm×54 mm×61 mm，右腎112 mm×54 mm×57 mm，皮質(zhì)厚度不清，回聲增強，皮髓界限欠清晰，集合系統(tǒng)正常。肝膽胰脾超聲:肝臟彌漫性病變，膽囊內(nèi)膽泥形成，胰脾聲像圖未見占位。心臟彩超:主動脈竇部擴張，左室舒張功能減低，輕度二尖瓣及主動脈瓣返流，少量心包積液。頭顱MRI:頭顱平掃未見異常，左側(cè)上頜竇炎癥。心電圖 :竇性心律，左心室高電壓，ST-T改變(ST:V5、V6↓≤0.05 mv，T:I、avL、II、V5 偏低)。

腎臟病理(2010-05-06)

光鏡 37個腎小球中2個腎小球袢皺縮明顯，余腎小球節(jié)段袢擴張，節(jié)段袢皺縮，袢內(nèi)見透明血栓和纖維素樣血栓(圖1A、B)，單個核及中性粒細胞3～10個/球，節(jié)段系膜區(qū)輕度增寬，數(shù)處袢內(nèi)皮細胞腫脹(圖1C)。PASM-Masson:節(jié)段外周袢分層(圖1A)。多灶性腎小管上皮細胞扁平、刷狀緣脫落，散在上皮細胞粗顆粒變性，偶見細胞崩解，管腔見蛋白管型和紅細胞管型，偶見嗜堿性物和磷酸鈣和草酸鈣結(jié)晶，偏振光下有折光性，數(shù)處灶性腎小管萎縮、基膜增厚，間質(zhì)較多單個核細胞浸潤。小動脈內(nèi)皮細胞腫脹，管腔狹窄，多處纖維素樣壞死，節(jié)段內(nèi)皮下疏松，肌內(nèi)膜細胞增生，個別呈蔥皮樣改變(圖1D)。

免疫熒光 腎小球、小管陰性，動脈血管Fibrin陽性。(圖1E)

電鏡 觀察2個腎小球，外周袢多數(shù)皺縮、扭曲，內(nèi)皮下疏松、增寬，并見單核細胞浸潤至內(nèi)皮下，致袢腔狹小，內(nèi)皮下、上皮側(cè)無電子致密物分布(圖1F)。足細胞胞質(zhì)較多微絨毛化，足突廣泛融合70～80%。間質(zhì)水腫，多處近端小管刷狀緣及胞質(zhì)脫落，部分小管上皮細胞出現(xiàn)細胞核固縮。間質(zhì)未見小動脈。

診斷分析

本例為中年男性患者，起病急、病程短、進展迅速，主要臨床表現(xiàn)為血液系統(tǒng)及腎臟受累。血液系統(tǒng)表現(xiàn)為血小板減少和進行性貧血，輔助檢查證實血清乳酸脫氫酶、間接膽紅素升高，網(wǎng)織紅細胞升高，符合溶血性貧血特點;但溶血相關(guān)的免疫學(xué)檢查均為陰性，不支持免疫免疫性溶血性貧血;外周血紅細胞碎片陽性，可以明確為微血管病性溶血性貧血(MAHA)［1］。結(jié)合患者有高血壓和腎臟損害的特點，其臨床診斷首先考慮溶血尿毒綜合征/血栓性血小板減少性紫癜(HUS/TTP)。

HUS和TTP病理改變均為血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)，其根本原因是內(nèi)皮細胞損傷和異常的血小板聚集。HUS和TTP臨床表現(xiàn)多有重疊，成年患者的治療也極為相似，有學(xué)者認為它們是一種疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，為不失時機盡早治療以爭取最佳療效，臨床上常不作嚴格的區(qū)分，將其統(tǒng)稱為HUS/TTP。但兩者的流行病學(xué)、臨床經(jīng)過和預(yù)后均有差異(表1)，發(fā)病機制亦不同，臨床需進一步鑒別、分型，尋找病因，以便針對性治療。HUS分為典型和非典型兩大類，典型HUS常于產(chǎn)志賀毒素細菌感染后發(fā)生，預(yù)后良好;非典型HUS多由補體因子異常所致，預(yù)后較差。在TTP中，vWF裂解酶ADAMTS13活性嚴重缺乏(＜5%)是導(dǎo)致血小板血栓形成的主要原因。為明確診斷，本例患者入院后即留取血標本送外院查血漿ADAMTS 13活性(殘余膠原結(jié)合法)，發(fā)現(xiàn)酶活性嚴重缺乏且抑制物陽性;血漿補體C3水平偏低，但C3腎炎因子和H因子正常，同時也可以排除其他繼發(fā)TMA病因［2］，故出院診斷為特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜。

治療及隨訪

入院后給予血漿治療和大劑量甲潑尼龍沖擊(累計5g)治療。住院期間共行血漿置換7次(1 700～2 000 ml/次)，間斷輸注冰凍血漿及冷沉淀上清液，血漿治療總量達14 420 ml(197.5 ml/kg)，同時積極給予連續(xù)腎臟替代治療及對癥支持。經(jīng)上述治療后，患者血小板計數(shù)逐漸上升、乳酸脫氫酶下降、血色素穩(wěn)定，復(fù)查血漿ADAMTS 13活性恢復(fù)正常(100%)，抑制物陰性，血小板計數(shù)再度上升(圖2)。出院時患者尿量正常，SCr降至 229.8 μmol/L，血小板波動于70～92×109/L，乳酸脫氫酶降至250 U/L，Hb穩(wěn)定于100g/L左右。出院后繼續(xù)口服潑尼松30mg/d，輔以復(fù)方α酮酸、新腎炎膠囊、百令膠囊等保腎，促細胞生成素、鐵劑、葉酸等糾正貧血以及利尿、降糖、護胃等對癥支持治療。

圖2 主要治療及病情變化

表1 HUS與TTP的鑒別診斷

6月18日我院門診復(fù)查血小板降至51×109/L，乳酸脫氫酶升至 820 U/L，SCr 247.52 μmol/L，Hb 105 g/L，白蛋白 32 g/L;尿蛋白定量5.2 g/24h(尿量1 760 ml/24h)、尿沉渣紅細胞計數(shù)235萬/ml，考慮病情復(fù)發(fā);于外院血漿置換三次并輸注3次長春新堿，血小板持續(xù)降低，腎功能穩(wěn)定。7月復(fù)查血小板升高、ADAMTS13活性正常，潑尼松逐漸減量。8月出現(xiàn)帶狀皰疹，神經(jīng)疼痛明顯，飲食、睡眠差，貧血加重，Hb波動于40～50 g/L，血小板正常，予間斷輸注紅懸、血漿，抗病毒等對癥支持，帶狀皰疹逐漸緩解。10月復(fù)查血小板51×109/L，Hb 67 g/L，SCr 389.0 μmol/L，BUN 22.42 mmol/L，尿酸678μmol/L，白蛋白 33.5g/L，肝酶正常，乳酸脫氫酶未查;尿蛋白定量1.01 g/24h(尿量900 ml/24h)、尿沉渣紅細胞計數(shù) 9萬/ml;血漿補體C3/C4 0.654/0.173 g/L。因腎功能損害進展，12月開始維持性腎臟替代治療。

討 論

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的診斷 TTP由Moschcowitz于1925年首先報道，1958年由Singer等命名，Amorosi和Utman進一步歸納其臨床五大特征:發(fā)熱、血小板減少、MAHA、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害，稱為“五聯(lián)征”。多數(shù)人認為根據(jù)“三聯(lián)征”(血小板減少，MAHA，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)即可診斷TTP，但也有認為必須具備“五聯(lián)征”才能診斷。

目前常用的診斷標準如下［3］:(1)主要表現(xiàn):(a)溶血性貧血:末梢血涂片可見裂紅細胞;(b)血小板減少:＜100×109/L。(2)次要標準:(a)發(fā)熱(體溫超過38.3℃);(b)特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;(c)腎臟損害，包括SCr＞177μmol/L(2mg/dl)及(或)尿檢發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿和(或)管型尿。若有兩個主要表現(xiàn)加上任何一個次要標準，診斷即可成立。此例患者滿足兩條主要表現(xiàn)及一個次要標準，TTP臨床診斷成立。

TTP分為先天性和獲得性兩類［4］。先天性即家族性或復(fù)發(fā)性，多表現(xiàn)為規(guī)律性和間歇性(3～4周)發(fā)作;獲得性又分為:急性特發(fā)性(起病快，散發(fā)性，常單次發(fā)作)，間歇性(病程遷延，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期為數(shù)月至數(shù)年)，繼發(fā)性(有特定病因可尋者)。

TTP是臨床診斷，并無特異指標或金標準，血小板減少與MAHA“二聯(lián)征”是最為敏感、最具普遍意義、最易引人注意且必不可少的兩項診斷依據(jù)，可見于100%的患者，而神經(jīng)系統(tǒng)異常(63%)、腎臟異常(59%)、發(fā)熱(24%)等的出現(xiàn)率均較低。過去一度強調(diào)“三聯(lián)征”、“五聯(lián)征”在診斷TTP中的敏感性與特異性，但目前認為到此階段已進入疾病較晚期，不利于疾病的早期診治。與以往相比，通過“二聯(lián)征”確定診斷的標準更為寬泛。值得注意的是，個別患者在病初甚至不具備“二聯(lián)征”中的任意一項，但隨著病情的進展，可迅速表現(xiàn)出來，因此密切的臨床觀察與不失時機的反復(fù)化驗檢查實屬必需。

在確定MAHA時，除溶血性貧血的相關(guān)表現(xiàn)外，在外周血發(fā)現(xiàn)裂紅細胞(紅細胞碎片)是極為重要的根據(jù)。過去曾以裂紅細胞＞2%為診斷依據(jù)之一，但臨床上一些非TMA的情況也可出現(xiàn)較多裂紅細胞，必須仔細甄別。TTP時外周血裂紅細胞的出現(xiàn)時間可能晚于血小板減少與溶血，故應(yīng)把握好檢查時機，且其數(shù)量多少與病變程度有關(guān)。以往曾報道過裂紅細胞始終陰性的患者［5，6］，因而近年的文獻中已很少規(guī)定診斷時所需的裂紅細胞數(shù)量標準。

TTP患者的神經(jīng)精神異常表現(xiàn)常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性等特征，起病早期易被忽視，且局灶性損傷的表現(xiàn)少見，CT/MRI等影像學(xué)檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)?；颊咂鸩〕跗谠霈F(xiàn)短暫性頭痛，不能排除其與病情相關(guān)。

鏡下血尿和非腎病性蛋白尿是TTP患者最常見的尿檢異常。國外一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)216例TTP患者有78%出現(xiàn)血尿，75%出現(xiàn)蛋白尿，另分別有31%和24%出現(xiàn)白細胞尿和管型，肉眼血尿少見［7］。全軍腎臟病研究所歸納了27例TMA患者的臨床病例特點［8］，發(fā)現(xiàn)只有2例患者出現(xiàn)肉眼血尿，其余均為鏡下血尿;尿蛋白定量不多，僅 3例＞3 g/24h。有研究分析23例HUS患兒尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)17/23尿蛋白定性 3+以上，12/23隱血 3+以上［9］。

該患者病程中補體C3水平持續(xù)降低，C4正常，提示持續(xù)存在補體旁路途徑過度活化，且腎臟損害重，臨床難以除外補體異?；蜓a體因子異常導(dǎo)致的非典型HUS。但腎組織病理未見明確免疫復(fù)合物及補體成分沉積，不支持補體活化導(dǎo)致腎臟損傷;篩查C3腎炎因子及補體H因子均正常，補體C3與TMA病變之間的關(guān)系仍無法明確，不能排除存在其他原因?qū)е卵a體C3降低。TTP患者是否與非典型HUS患者一樣可以存在補體調(diào)節(jié)異常目前還不得而知，有待進一步深入研究。

ADAMTS13活性的檢測及意義 在流動血液剪切力作用下，ADAMTS 13作用于vWF A2區(qū)842酪氨酸-843蛋氨酸間的肽鍵，將vWF多聚體裂解為大小不等的小分子肽段，在生理狀態(tài)下調(diào)控vWF的結(jié)構(gòu)與功能。當(dāng)ADAMTS13活性降低而無法切割超大分子vW因子(ULvWF)時，ULvWF可網(wǎng)羅血漿中的血小板而導(dǎo)致微血管內(nèi)富含血小板血栓形成［10］。TTP患者體內(nèi)可缺乏該酶活性，先天性TTP患者主要是因為ADAMTS13基因突變導(dǎo)致酶活性缺失，而獲得性TTP患者ADAMTS 13活性缺乏主要是因為消耗過多，其中多數(shù)存在針對ADAMTS 13的抗體或抑制物［11］。

Peyvandi等［12］分析了 100例 TTP患者血漿ADAMTS 13活性水平，48例嚴重缺乏(＜10%)，28例正常(＞46%)，87%嚴重缺乏者檢出中和抗體。秦燕等［13］研究表明90%特發(fā)性TTP患者ADAMTS 13活性較正常對照極度降低(＜5%)，83.3%的ADAMTS 13缺乏者可檢出抑制物。而繼發(fā)性TTP和HUSADAMTS 13缺乏罕見，據(jù)俄羅斯TTP-HUS登記處統(tǒng)計，92例繼發(fā)性HUS/TTP病例中無一例出現(xiàn)ADAMTS 13活性缺乏［14］。但ADAMTS 13活性降低除見于TTP患者，也可見于惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可不伴TTP的臨床表現(xiàn)［15］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)并非所有先天性ADAMTS 13缺陷患者都會發(fā)病，部分患者可在妊娠期發(fā)病［16］?？梢夾DAMTS 13的缺陷參與了TTP的發(fā)病過程，但不一定是引起TTP的決定性因素。但ADAMTS 13活性嚴重缺乏多見于特發(fā)性TTP，且多可檢出抑制物。

ADAMTS 13活性不僅對于診斷TTP有相當(dāng)?shù)拿舾行?33%～100%)和特異性，而且有助預(yù)后判斷與治療方法選擇。嚴重缺乏(＜5%)多為特發(fā)性TTP的特異表現(xiàn)，對血漿置換反應(yīng)良好，ADAMTS 13正常者則預(yù)后差，繼發(fā)性TTP的ADAMTS 13常可正常。但ADAMTS 13活性測定有多種方法，檢測結(jié)果的判讀標準尚有待統(tǒng)一，且其應(yīng)用歷史尚短，還需要繼續(xù)積累經(jīng)驗，因此很多指南未將其列為主要診斷依據(jù)。該患者進行了多次ADAMTS13活性檢測，其中僅有一次嚴重缺乏，是否存在檢驗誤差或結(jié)果判讀錯誤不得而知。

小結(jié):對于臨床表現(xiàn)為HUS/TTP的患者，應(yīng)深入挖掘病史，尋找對鑒別診斷有意義的線索，同時還要盡可能利用已開展的實驗室檢測項目了解患者存在的病理生理變化，為進一步鑒別疾病類型或亞型提供有力證據(jù)。TTP起病急，病程進展迅速，有致命危險，一旦診斷應(yīng)盡快治療。血漿置換治療不僅能夠補充血漿中缺乏的ADAMTS 13酶以及凝血所需的vWF，清除ADAMTS 13的抑制劑，而且能去除導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和血小板聚集的細胞因子或自身抗體，因而可有效緩解癥狀。TTP容易復(fù)發(fā)，維持治療、預(yù)防復(fù)發(fā)是改善臨床預(yù)后的保證，但目前仍無有效的維持治療方法。

1 汪聲恒.血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒綜合征.//張之南，沈悌..血液病診斷及療效標準.北京:科學(xué)出版社，2001，P176－181.

2 李世軍，劉志紅.血栓性微血管病與腎臟損害.//黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，P573－591.

3 錢 櫻，沈志祥.血栓性血小板減少性紫癜.//達萬明，裴雪濤.現(xiàn)代血液病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2003，P654－660.

4 Allford SL，Hunt BJ，Rose P，et al.Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias.Br JHaematol，2003，120(4):556 －573.

5 Fava S，Galizia AC.Thrombotic thrombocytopenic purpura-like syndrome in the absence of schistocytes.Br JHaematol，1995，89(3):643－644.

6 Daram SR，Philipneri M，Puri N，et al.Thrombotic thrombocytopenic purpura without schistocytes on the peripheral blood smear.South Med J，2005，98(3):392 －395.

7 Eknoyan G，Riggs SA.Renal involvement in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura.Am J Nephrol，1986，6(2):117 － 131.

8 李世軍，劉志紅，陳惠萍，等.血栓性微血管病的腎臟損害——附27例臨床病理分析.腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15(5):428－433.

9 葉禮燕，姜采榮，余自華，等.溶血尿毒綜合征23例診治分析.臨床兒科雜志，2008，17(8):690 －693.

10 Fujikawa K，Suzuki H，McMullen B，et al.Purification of human von Willebrand factor-cleaving protease and its identification as a new member of the metalloproteinase family.Blood，2001，98(6):1662－1666.

11 Zheng XL，Kaufman RM，Goodnough LT，et al.Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS 13 metalloprotease activity，inhibitor level，and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura.Blood，2004，103(11):4043－4049.

12 Peyvandi F，F(xiàn)errari S，Lavoretano S，et al.von Willebrand factor cleaving protease(ADAMTS-13)and ADAMTS-13 neutralizing autoantibodies in 100 patients with thrombotic thrombocytopenic purpura.Br JHaematol，2004，127(4):433 －439.

13 秦 燕，蘇 健，黃石兵，等.ADAMTS13活性及抑制物測定在ITTP診斷中的價值.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(6):437－438.

14 Bohm M，Betz C，Miesbach W，et al.The course of ADAMTS-13 activity and inhibitor titre in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura with plasma exchange and vincristine.Br J Haematol，2005，129(5):644 －652.

15 Oleksowicz L，Bhagwati N，Deleun-Fernandez M.Deficient activity of vonwillebrand's factor-cleaving p rotease in patients with disseminated malignancies.Cancer Res，1999，59(9):2244 －2250.

16 Furlan M，Robles R，Galbusera M，et al.von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolyticuremic syndrome.N Engl J Med，1998，339(22):1578 －1584.