周 巖 李建東 周婷婷 王 好 李世軍 唐 政 劉志紅 俞雨生

隨著腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)裝置的不斷進步，此項技術(shù)已成為慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)腎臟替代治療中重要措施之一［1］。導(dǎo)管安置到位、術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥是成功PD的前提。在PD過程中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達20%，究其原因與導(dǎo)管安置不到位及導(dǎo)管自身結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鵝頸腹膜透析導(dǎo)管(swan-neck，SN)的導(dǎo)管并發(fā)癥普遍低于傳統(tǒng)的Tenckhoff導(dǎo)管［2］，但并未就鵝頸直管與卷曲管的差別探討。本研究是在上述觀察基礎(chǔ)上進一步探討不同類型的SN導(dǎo)管之間是否存在臨床適應(yīng)證和并發(fā)癥的差異，旨在掌握不同類型SN導(dǎo)管的臨床使用規(guī)律，提高臨床治療水平。對象和方法

一般資料及分組

入選病例 觀察2007年3月至2010年2月期間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所行維持性PD治療的358例終末期腎病患者，其中男211例，女147例，年齡在14～94歲，其中慢性腎小球腎炎273例，糖尿病腎病34例，狼瘡性腎炎20例，高血壓腎損害13例，多囊腎6例，多發(fā)性骨髓瘤1例，其他11例，所有患者均具有PD的適應(yīng)證，無PD的禁忌證。

病例分組 本研究分別選用SN直管和SN卷曲管為觀察對象。兩種導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)見表1，它們的不同之處主要在于卷曲管腹內(nèi)段的直線長度(圖1中C'－D'段)略長于直管3 cm。分為直管組(S組，231例)和卷曲管組(C組，127例)，兩組患者的原發(fā)病及年齡無差異(表2)。

表1 兩種鵝頸導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)

表2 兩組腹膜透析患者的臨床指標

圖1 鵝頸直管(左)和鵝頸卷曲管(右)

手術(shù)方法 均采用外科開放式手術(shù)置管，由同一人完成。選用旁正中線切口，S組為恥骨聯(lián)合上11 cm，C組為恥骨聯(lián)合上13～17 cm。逐層局麻皮膚、分離皮下組織至腹膜，切開腹膜，用血管鉗夾住小孔邊緣，在距腹膜切口0.5～1.0 cm處行荷包縫合，由導(dǎo)絲導(dǎo)引金屬線穿入PD導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管末端應(yīng)空出2～3 cm的距離。引導(dǎo)導(dǎo)管順著后腹壁或側(cè)腹壁向下滑行，感覺有落空感，同時患者有便意，表明導(dǎo)管腹腔部末端已達膀胱直腸窩或子宮直腸窩，拔出導(dǎo)絲。固定導(dǎo)管的內(nèi)Cuff環(huán)，以免導(dǎo)管脫出。向?qū)Ч軆?nèi)注入50 ml生理鹽水，觀察從導(dǎo)管內(nèi)向外線狀流出及流出液體量，流出的液體量大于注入液體量的1/2左右，則可將荷包扎緊打結(jié)，松緊適宜。再次在腹膜上進行荷包縫合，同時扎緊荷包后再進行通暢試驗。第2個Cuff環(huán)遠端應(yīng)距出口2 cm。皮下隧道段出口方向與人體正中線夾角在30度左右［2，3］。術(shù)后當日起即行 PD，每次 1 000 ml留腹，3次/日，夜間空腹，逐漸增加透析液劑量，一周后常規(guī)透析(2 000 ml，3～4 次/日)。

觀察內(nèi)容 觀察兩組患者的PD液出入量、液體流速、竇道性狀(有無紅腫、分泌物)、尿量、導(dǎo)管位置。術(shù)后次日常規(guī)行腹部平片觀察導(dǎo)管的位置，在引流不暢后再次復(fù)查腹部平片觀察導(dǎo)管位置。如果平片顯示導(dǎo)管末端不在真骨盆則定義為導(dǎo)管移位。術(shù)后密切觀察患者腸功能情況，如有便秘則給予開塞露或灌腸，所有患者必須在術(shù)后2d內(nèi)通便。

統(tǒng)計學(xué)分析 采用Statistica 5.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計量資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為有差異統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異的統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

結(jié) 果

兩組患者的透析指標及腎功能狀態(tài)均無明顯差別(P＞0.05)(表3)。

S組中有7例患者出現(xiàn)導(dǎo)管移位，移位率3.0%，而C管組多達26例，占20.4%，兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。直管的導(dǎo)管移位后自行復(fù)位的患者多于卷曲管，兩組間有顯著性差異(表4)。

兩組患者的出口感染率及隧道感染率無差別(P＞0.05)(表5)。

為了排除置管位置過低導(dǎo)致導(dǎo)管移位，自2008年12月起，所有的卷曲管患者的導(dǎo)管置入點由恥骨聯(lián)合上13 cm提高至17 cm，其導(dǎo)管移位發(fā)生率如表6所示。

表3 兩組患者的臨床和透析指標

表4 導(dǎo)管相關(guān)的技術(shù)并發(fā)癥

表5 導(dǎo)管相關(guān)的感染并發(fā)癥

表6 卷曲管組患者不同導(dǎo)管置入點的并發(fā)癥

討 論

隨著PD患者生存期的延長，導(dǎo)管并發(fā)癥日益突出［4－7］。大量國外文獻報道認為SN導(dǎo)管由于自身結(jié)構(gòu)特殊，如皮下隧道段先天塑形呈U型狀，以及導(dǎo)管末端卷曲成盤狀，這些改變不僅消除了導(dǎo)管在皮下隧道內(nèi)的張力，同時也由于導(dǎo)管增加了長度和側(cè)孔，提高了液體的交換速度［8－13］。筆者初步的臨床研究證明SN直管無論在導(dǎo)管移位及隧道感染等發(fā)生率方面均較Tenckhoff導(dǎo)管少［2］。但對SN卷曲管的研究甚少，本研究基于上述研究，旨在探討不同SN導(dǎo)管的特點及適應(yīng)證。

本組研究表明，SN直管的導(dǎo)管移位發(fā)生率明顯低于SN卷曲管，而且直管移位后的復(fù)位率也明顯高于卷曲管，需要重新置管的患者少，這也與導(dǎo)管末端的形狀有很大關(guān)聯(lián)。有研究證明卷曲管更有利于流入和流出末端的保護;卷曲管減輕入液及引流時的疼痛;對內(nèi)臟的損傷機會較小;卷曲管減少導(dǎo)管移位和網(wǎng)膜包裹機械并發(fā)癥;改善導(dǎo)管存活率［10］。鑒于SN卷曲管末端為卷曲狀，文獻報道其導(dǎo)管移位率低［14］，我們也曾嘗試過選用SN卷曲管，但在實際臨床應(yīng)用中卻得出不同的結(jié)論，鵝頸卷曲管漂管率高且不易復(fù)位。積極尋找原因發(fā)現(xiàn)，最初將手術(shù)切口位置定位在恥骨聯(lián)合上緣13 cm，術(shù)后攝腹部平片示PD管在盆腔內(nèi)是屈曲的，這時導(dǎo)管容易自行彈起而導(dǎo)致導(dǎo)管移位。將位置上移至恥骨聯(lián)合上緣15 cm、17 cm后仍有導(dǎo)管移位，考慮可能的原因是SN曲管是根據(jù)國外患者設(shè)計，外國人多身材高大，而國內(nèi)患者身高相對較矮，所以選擇SN卷曲管手術(shù)時，切口定位多平臍或肚臍上方，術(shù)后患者在彎腰、下蹲等動作時容易導(dǎo)致導(dǎo)管移位，所以我們認為SN卷曲管并不適合于中國人，而SN直管則值得推廣。

至于SN直管的手術(shù)切口定位的選擇，筆者認為以恥骨聯(lián)合上緣11 cm為好。膀胱直腸陷窩和子宮直腸陷窩的體表投影大約在恥骨聯(lián)合上，故以恥骨聯(lián)合定位，加上PD管在腹內(nèi)段的斜行距離差(約2～3 cm)，大約等于SN直管腹腔內(nèi)段的長度(15 cm)。既往傳統(tǒng)的定位方法是臍下2橫指后，考慮SN直管的深Cuff到導(dǎo)管末端的長度是15 cm，如按照臍下2橫指則根據(jù)患者患者的身高不同、體型不一致，導(dǎo)管可能植入過深或過淺，過深則導(dǎo)致患者肛門不適而且容易導(dǎo)管移位，而過淺導(dǎo)致引流不徹底和導(dǎo)管移位。所以將切口位置定位在恥骨聯(lián)合上緣11 cm，無論身高多少，在手術(shù)前用鋼尺準確量尺寸、定位，發(fā)現(xiàn)漂管概率很低，值得借鑒。

本研究初步表明，雖然不同類型SN導(dǎo)管各有優(yōu)缺點，但SN卷曲管導(dǎo)管移位率相對較高，故臨床不太適合國人使用。當然，導(dǎo)致導(dǎo)管移位還有其他多種因素，我們將繼續(xù)觀察論證此類導(dǎo)管的適應(yīng)證。

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