陳曉鷗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津 300193）

軀體形式障礙已越來越受到關(guān)注，據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，綜合性醫(yī)院大約有9%的患者符合其診斷標準，而大約有99%的患者首先到綜合性醫(yī)院就診，其中最常見的癥狀即是疼痛?；颊咧髟V最多的是頭痛、腰背痛及不典型的面部疼痛。目前人們對持續(xù)性軀體形式疼痛障礙認識不多，且療效不肯定，筆者采用針刺聯(lián)合帕羅西汀治療，療效滿意,起效更快,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 入選標準：1）符合國際疾病分類標準（ICD-10）的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的診斷標準。2）病程>6個月。3）年齡18～65歲。排除標準：1）接受其他抗抑郁藥治療但不能中止治療者。2）對帕羅西汀過敏者。3）伴有嚴重器質(zhì)性疾病者。

1.2 一般資料 選擇2010年8月—2011年8月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科門診患者86例，其中男39例，女47例。按就診順序編號，用隨機數(shù)字表法隨機分成2組，治療組45例，男21例，女24例，平均年齡（45.10±7.19）歲，平均病程（2.3±0.7）a；對照組 41例，男 18例，女 23例，平均年齡（43.90±9.37）歲，平均病程（2.4±0.6）a。2組患者的年齡、性別、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用針刺法，選穴：辨證選取。主穴:大陵、神門、內(nèi)關(guān)、阿是穴。辨證加減：1）陰虛內(nèi)熱：加心俞、腎俞、太溪、照海。2）痰熱內(nèi)擾：加肺俞、脾俞、豐隆、中脘。3）肝郁火旺:加心俞、肝俞、太沖、三陰交。同時給予帕羅西汀(天津中美史克制藥有限公司生產(chǎn))治療，20～40 mg/d，頓服，共 8周。對照組單用帕羅西汀治療，共8周。

1.4 評定方法 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（17項）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及治療不良反應(yīng)量表（TESS）、簡易 McGill疼痛量表（SF－MPQ）中現(xiàn)時疼痛強度（PPI）評分法（將現(xiàn)有疼痛強度分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以 0、1、2、3、4、5 分表示）。于治療前、治療后2、4、8周各評定患者的現(xiàn)時疼痛強度、抑郁、焦慮情緒和不良反應(yīng)；并根據(jù)上述量表得分計算減分率[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%]。PPI得分減分率<25%、25%～50%、51%～75%及>75%分別為無效、進步、顯著進步和痊愈。不良反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和治療組各有2例脫落。實際完成82例。

2.1 疼痛改善情況 根據(jù)SF-MPQ量表的PPI總分計算的減分率，治療組痊愈9例，顯著進步15例，進步14例，無效5例；對照組痊愈6例，顯著進步11例，進步7例，無效15例，2組患者療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組在治療4周和8周末PPI總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組在治療8周末PPI總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 治療前后SF-MPQ量表的PPI總分比較（±s）Tab.1 Comparison of PPI scores of SF-MPQ scale before and after treatmen（±s）分

表1 治療前后SF-MPQ量表的PPI總分比較（±s）Tab.1 Comparison of PPI scores of SF-MPQ scale before and after treatmen（±s）分

注：與治療前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 2周末 4周末 8周末治療組 433.2±0.72.5±0.61.5±0.8* 0.8±0.6*對照組 393.1±0.82.7±0.52.2±0.6* 1.5±0.5*

2.2 漢密爾頓抑郁量表結(jié)果治療8周末，治療組和對照組患者HAMD量表減分率分別為（65.1±12.1）%、（57.9±13.5）%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組和對照組患者在治療4周和8周末HAMD總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 治療前后HAMD總分比較（±s）Tab.2 Comparison of HAMD scores before and after treatmen（±s）分

表2 治療前后HAMD總分比較（±s）Tab.2 Comparison of HAMD scores before and after treatmen（±s）分

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

組別 例數(shù) 治療前 2周末 4周末 8周末治療組 4326.2±3.721.5±3.613.6±4.8* 8.7±5.6**對照組 3923.1±5.621.7±5.517.2±4.6* 11.5±0.5**

2.3 漢密爾頓焦慮量表結(jié)果治療8周末，治療組和對照組患者HAMA量表減分率分別為（62.1±13.6）%、（51.7±11.9）%，2周間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組和對照組患者在治療2周、4周和8周末HAMA總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 不良反應(yīng) TESS顯示，治療早期，治療組出現(xiàn)惡心2例、困倦、口干各1例，對照組出現(xiàn)惡心，納呆各2例、困倦1例、便秘1例。治療第8周，上述不良反應(yīng)減輕或消失。治療前后各組患者血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖未見明顯變化。

表3 治療前后HAMA總分比較（±s）Tab.3 Comparison of HAMA scores before and after treatmen（±s）分

表3 治療前后HAMA總分比較（±s）Tab.3 Comparison of HAMA scores before and after treatmen（±s）分

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

組別 例數(shù) 治療前 2周末 4周末 8周末治療組 4318.2±3.515.3±3.7* 10.6±5.7* 7.7±3.6**對照組 3919.1±5.216.5±5.0* 13.2±5.6* 10.3±3.5**

3 討論

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙主要表現(xiàn)為一種不能用生理過程或軀體障礙予以解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。此病在ICD-10診斷標準中是軀體形式障礙的一個主要亞型，如得不到良好的診治，患者通常會發(fā)展為焦慮,如果屢次診治仍不好轉(zhuǎn)，則逐漸進入惡性循環(huán),對治療喪失信心,甚至自殺。

研究表明，5-羥色胺（5－HT）能和去甲腎上腺素（NE）能通路的功能障礙,在抑郁的發(fā)病過程中起重要作用。如果5-TH和NE神經(jīng)元的功能異常,將影響上傳和下傳途徑,從而導(dǎo)致抑郁癥患者出現(xiàn)心理和軀體癥狀,以及疼痛癥狀[1]。Rief等[2]一項新的研究發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者血清中色氨酸、支鏈氨基酸和其他5-HT能單胺明顯降低,而且與患者有無并發(fā)抑郁癥無關(guān),那些沒有出現(xiàn)抑郁癥狀的患者體內(nèi)同樣發(fā)現(xiàn)了這種變化。5-HT降低后，5－HT受體對多巴胺神經(jīng)元的抑制功能減退，多巴胺抑制性釋放，引起該病發(fā)生。

中醫(yī)認為疼痛與“氣”、“神”有關(guān)，針刺穴位的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，則認為與針刺激發(fā)經(jīng)氣的“治神”和“移神”作用有關(guān)。換言之，是針刺的“得氣”或“行氣”的感覺在腦部轉(zhuǎn)移和抑制病理性的感覺，從而起到鎮(zhèn)痛的效果[3]。有大量研究資料表明，針刺對鎮(zhèn)痛、抗炎、改善血液循環(huán)有顯著的療效。針刺通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片肽的合成、釋放來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用和減少患者對疼痛的情緒反應(yīng)，以提高機體對痛刺激的耐受力。針刺發(fā)揮抗炎作用是通過減少血漿蛋白外侵，抑制無菌炎癥的發(fā)生，從而解除或減輕血管的痙攣程度。此外，針刺還能夠良性調(diào)整腦血管的舒縮功能，改善血流情況，調(diào)節(jié)血流[4]。

針灸看似作用于局部，其實是作用于全身。全身經(jīng)絡(luò)氣血運行障礙一旦得以調(diào)整，全身各種痛證自然也會隨之減輕或消失，只要抓住了產(chǎn)生疼痛的病機這一關(guān)鍵，那么不同類型的痛證完全可以采用相同或相近的穴位來治療。諸穴中“大陵”、“內(nèi)關(guān)”、“神門”三穴調(diào)心、寧心、移神作用最突出。前兩穴為心包經(jīng)穴，神門為心經(jīng)主穴。心不受邪，手厥陰心包經(jīng)代君行事，故取心包經(jīng)之大陵；“經(jīng)絡(luò)滯而求原、別、交會之道”，大陵為心包經(jīng)之原穴，故凡經(jīng)絡(luò)滯痛均可用大陵；其次大陵、神門分別為心包經(jīng)、心經(jīng)輸穴。按照五輸穴理論，凡身體重著，四肢疼痛，可取相關(guān)病經(jīng)的輸穴[5]。

本研究顯示，針刺聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的效果好于單一用藥，并且不良反應(yīng)少，起效也快。提示這樣的聯(lián)合對于持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的治療可能是一種比較好的選擇。

[1]Blackburn-Munro G.Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction as a contributory factor to chronic pain and depression[J].Curr painHeadache Rep,2004,8(2):116-124.

[2]RiefW,PilgerF,IhleD,et al.Psychobiological aspects of somatiform disorders:contributions ofmonoaminergic transmitter systems[J].Neuropsychobiology,2004,49(1):24-29.

[3]黃學(xué)軍，羅仁浩，湯姿英，等.電針刺聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10（14）：1198－1201.

[4]宋廣群，李艷春，萬國靖.針藥結(jié)合治療慢性疼痛的實驗研究[J].針灸臨床雜志，2008，24（12）：35－36.

[5]沈紅強.“針灸治痛”在奧地利[J].中國針灸，2005，25（12）：870－872.