楊文斌，曹國文，曹 斌，張全英

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，蘇州 215004

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，確立了臨床藥學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展中的主導(dǎo)地位。我院藥師對臨床藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了積極地探索和實(shí)踐，尤在合理用藥方面倍加努力，取得一定的成效，其中幾個病例的用藥分析頗具深意，既表明了臨床藥學(xué)的大有可為，又體現(xiàn)了藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的作用和價(jià)值。

1 深入臨床協(xié)助醫(yī)生參與合理用藥

藥師參與查房，其主要任務(wù)是作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，為醫(yī)生的合理用藥提供幫助。我國由于歷史的主客觀原因和專業(yè)界定問題，藥師的臨床治療知識水平還比較薄弱。然而，藥師畢竟是藥學(xué)方面的專業(yè)技術(shù)人員，對藥品知識的掌握較為全面系統(tǒng)，可以通過藥學(xué)科技角度去思維，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

臨床用藥分析:患者，女，58歲，糖尿病8年余，因“近期口干加重、自測空腹血糖11mmol·L-1，伴胸悶、心前區(qū)刺痛，為明確診療”而入院。住院后給予胰島素控制血糖；厄貝沙坦（安博維）降低血壓；阿托伐他汀（立普妥）降低血脂；阿司匹林、西洛他唑（培達(dá)）改善微循環(huán)。治療期間，患者主訴夜間頭痛，血壓監(jiān)測提示偏高。醫(yī)生詢問病人后，發(fā)現(xiàn)患者有鼻竇炎，因而考慮頭痛與鼻竇炎有關(guān)，并針對患者血壓升高加用抗高血壓藥物苯磺酸氨氯地平（壓氏達(dá)）。藥師在查看相關(guān)藥物不良反應(yīng)后建議停用西洛他唑，且暫不加用降壓藥物。因西洛他唑有3%患者出現(xiàn)輕微頭痛反應(yīng)[1]，個別患者還可出現(xiàn)血壓偏高；此外，患者正在使用阿司匹林改善微循環(huán)，而西洛他唑與阿司匹林聯(lián)用可能加重出血。醫(yī)生采納藥師意見，停用西洛他唑。后患者頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，血壓也恢復(fù)正常。

2 綜合用藥信息，為醫(yī)護(hù)患提供用藥咨詢服務(wù)

為醫(yī)護(hù)人員及患者提供用藥咨詢服務(wù)，是臨床藥師的基本工作之一。由最初只能為醫(yī)生提供基本的藥物信息，如藥品的有無、藥品的名稱、價(jià)格等，到現(xiàn)在能為醫(yī)生解決更深層次的藥學(xué)咨詢，如藥物的作用機(jī)制、相互作用、藥動藥效學(xué)等。

臨床用藥分析:患者，女，74歲，有甲狀腺功能減退史15年，長期口服左旋甲狀腺素片。因“骨科內(nèi)固定術(shù)后、血糖波動較大”轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。查患者TSH升高，F(xiàn)T3降低，甲狀腺減退癥狀控制不佳，且患者左旋甲狀腺素用量已較大（150μg·d-1）。 醫(yī)生考慮可否加大左旋甲狀腺素用量向藥師咨詢。臨床藥師在查看患者用藥史時(shí)發(fā)現(xiàn)患者兩月前有肺結(jié)核史，目前正在使用利福平、異煙肼抗結(jié)核治療。故向醫(yī)生建議:左旋甲狀腺素主要是經(jīng)肝藥酶代謝，而利福平是肝藥酶系統(tǒng)的誘導(dǎo)劑，可加速血清T3、T4的外周清除率，使血清T3、T4含量顯著降低[2]，不能達(dá)到有效的治療效果；應(yīng)逐步加大左旋甲狀腺素的劑量，以達(dá)到療效為止。醫(yī)生認(rèn)同藥師的觀點(diǎn)，并采納了建議，加大左旋甲狀腺素的用量（100μg，bid，po），患者甲狀腺減退癥狀得到控制。

3 積極參與院內(nèi)會診，體現(xiàn)藥師職業(yè)價(jià)值

我院建立了臨床藥師參與臨床會診的制度。通過參與院內(nèi)會診，為病人的安全用藥提供了保障，也體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，明確了臨床藥師是治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一員。

臨床用藥分析:患者，男，81歲，因“近兩周活動后胸悶、氣短，伴頭暈、黑曚、站立不穩(wěn)”而入院。患者有高血壓病史30余年，平素血壓控制不佳；頸椎病史30余年；痛風(fēng)病史7年；2月前行“前列腺增生切除術(shù)”；且患者存在慢性腎功能不全。患者入院后予以控制血壓、改善微循環(huán)等治療，血壓控制良好，心功能尚穩(wěn)定。但是患者頭部、頸部及下頜部疼痛反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，有自殺傾向，經(jīng)觀察疼痛發(fā)作與血壓水平無明顯關(guān)系。因而請相關(guān)科室會診討論疼痛性質(zhì)及治療方案。經(jīng)各?？漆t(yī)生診查分析:首先考慮為神經(jīng)痛，可予卡馬西平診斷性治療，若疼痛明顯好轉(zhuǎn)則考慮為三叉神經(jīng)痛。藥師結(jié)合患者病情建議:卡馬西平雖為治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，但臨床不良反應(yīng)較多，可引起肝腎功能損害，而患者存在慢性腎功能不全；可用奧卡西平代替卡馬西平，不僅提高了藥物的吸收速度和生物利用度，而且還降低了不良反應(yīng)[3]；并加用度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）改善患者的抑郁癥狀，減輕疼痛（度洛西汀有直接的抗陣痛作用[4]，對抑郁伴發(fā)的疼痛癥狀有較好的效果[5]）。醫(yī)生采納了藥師建議，經(jīng)治療患者疼痛好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定。

4 重視觀察患者用藥情況，及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)

在參加查房過程中，臨床藥師積極向臨床醫(yī)生宣傳開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的意義、方法等，提高了不良反應(yīng)的上報(bào)率和報(bào)告的優(yōu)秀率。

臨床用藥分析:患者，男，38歲，2008年診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”，遂行腹透置管術(shù)且規(guī)律腹透。為“評估腹膜透析充分性”于2010年9月4日入院。實(shí)驗(yàn)室檢查甘油三酯6.77mmol·L-1，提示高血脂癥，考慮與患者尿毒癥脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，遂予以非諾貝特（商品名:力平之，法國利博福尼制藥公司，批號14128）膠囊0.2g，qn,po降脂治療。住院期間患者主訴無不適，血壓控制可，腹透效果尚好，于2010年9月9日出院?；颊叱鲈汉蟮诙斐霈F(xiàn)右上臂疼痛，表現(xiàn)為酸痛及脹痛明顯，初未予重視，后疼痛蔓延至全身，以四肢肌肉疼痛尤甚，后出現(xiàn)全身紅色皮疹伴瘙癢，體溫38.4℃，于2010年9月15日再次入院。實(shí)驗(yàn)室檢查:①腎功能:肌酐1080 μmol·L-1，尿素15.1 mmol·L-1；②肝功能:谷草轉(zhuǎn)氨酶 661 U·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 328U·L-1；③血脂:甘油三酯 3.12mmol·L-1；④心肌酶譜:肌酸激酶 23757U·L-1，乳酸脫氫酶 1669U·L-1，CK同工酶650U·L-1。藥師查看患者用藥史并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)提出建議:患者出現(xiàn)肌肉酸痛明顯伴紅色皮疹，且存在肝腎功能衰竭表現(xiàn)，考慮為非諾貝特所致的橫紋肌溶解癥及過敏反應(yīng)[6]。予停用非諾貝特，并針對其引起的橫紋肌溶解及皮疹給予積極抗過敏、保護(hù)肝腎功能、大量水化、堿化尿液等治療[7]。醫(yī)生采納藥師建議，并填寫不良反應(yīng)報(bào)告表，后患者好轉(zhuǎn)出院。

5 全面了解患者病情，為安全用藥提供保障

藥師是藥學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)人員，對藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥效藥動學(xué)、藥理知識比較專業(yè)，相對于臨床醫(yī)生，能夠從藥物方面權(quán)衡考慮，為患者的安全用藥提供保障。

臨床用藥分析:患者，男，62歲，有高血壓病史30余年，糖尿病病史15余年，平時(shí)服用降壓、降糖藥物，血壓血糖控制尚好。為進(jìn)一步診治而入院。診斷為:2型糖尿病，高血壓?。?級）。給予糖尿病飲食，并予格列齊特（達(dá)美康）、吡格列酮（瑞彤）、二甲雙胍降低血糖；厄貝沙坦（安博維）、氨氯地平（壓氏達(dá)）降壓；阿司匹林、胰激肽原酶（怡開）、疏血通改善微循環(huán)。藥師通過與患者交流發(fā)現(xiàn)該人有磺胺類藥物過敏史，因而建議醫(yī)生停用格列齊特，改用其他類降糖藥物。因格列齊特為磺酰脲類降糖藥物，含有與磺胺類藥物相似的基團(tuán)對氨基苯磺酰胺，若使用可能會產(chǎn)生交叉過敏反應(yīng)[8]。醫(yī)生及時(shí)更換了降糖藥物。

6 多元的藥學(xué)服務(wù)

對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者正確使用藥品；為特殊患者建立重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障患者的用藥安全；定期進(jìn)行院內(nèi)處方點(diǎn)評、抗生素使用規(guī)范檢查，確保用藥的合理性等。

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)從藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)，這對藥師的知識水平和工作能力提出了更高的要求。當(dāng)前臨床藥學(xué)工作還處于起步階段，要使臨床醫(yī)生真正接受臨床藥師、合作共事，還需要一個較長的過程，這取決于醫(yī)療制度的完善、醫(yī)藥的合作、藥師職能的快速轉(zhuǎn)換等。臨床藥師需要不斷地努力，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

[1]高 峰，胡秀芬.西洛他唑?qū)?型糖尿病患者尿白蛋白排泄率的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(15):2245-8.

[2]康 白，李廣宙，陳維寧.利福平對小鼠血清甲狀腺素、胰島素含量的影響[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，1996，12(4):362-3.

[3]胡亞軍.奧卡西平與卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的療效對比[J].山東醫(yī)藥，2010，50(25):107.

[4]毛慶祥，楊天德.度洛西汀治療疼痛的進(jìn)展[J].中國新藥與臨床雜志，2008，27(4):292-5.

[5]江開達(dá).抑郁障礙防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007:42-3.

[6]壽 怡.辛伐他汀合用非諾貝特致腎損、肝損傷和橫紋肌溶解 1 例[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2010，2(28):71.

[7]齊銀芝，馬 睿.調(diào)脂藥致橫紋肌溶解5例的治療與護(hù)理[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(26):4594-5.

[8]易湛苗，劉 芳.磺胺類過敏者慎用多種藥物[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2010-11-03.