胡秀伶 天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞,是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠。CSP占所有異位妊娠的6.1%,在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%[1]。現(xiàn)將 2006年1月-2010年2月我院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠36例的臨床資料進(jìn)行回顧分析,探討CSP的早期診斷、合理治療及療效評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源 本文對(duì)2006-2010年我院收治的36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g26～42歲,平均年齡31.3歲。孕次2～5次,平均3.6次。36例患者有1次剖宮產(chǎn)史24例,有2次剖宮產(chǎn)史12例,剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔最短8個(gè)月,最長(zhǎng)16年,平均5.1年。36例患者均有停經(jīng)史。23例患者有停經(jīng)后少量陰道出血。20例患者被診斷為宮內(nèi)早孕,12例行人工流產(chǎn),8例行藥流流產(chǎn);18例術(shù)后出現(xiàn)陰道出血,淋漓不盡到中度出血,2例刮宮術(shù)中或術(shù)后大量陰道出血伴失血性休克;16例治療前明確診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠。

1.2 診斷 16例患者超聲檢查均提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi),考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。2例行急診剖腹探查術(shù),根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理確診。另外18例不全流產(chǎn)后復(fù)查彩色超聲子宮前壁下段可見(jiàn)不均回聲,其中14例提示子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷,4例回報(bào)為肌層最薄處厚度1.7mm～4.0mm。

1.3 治療方法 根據(jù)血β-HCG值高低分組確定治療方案,明確無(wú)使用米非司酮及甲氨蝶呤(MTX)禁忌證后,用藥物加清宮、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)綜合治療。血β-HCG＜9 000mIU/ml 19例,肌肉注射 MTX(1mg/kg,總量不超過(guò) 150mg),同時(shí)宮腔內(nèi)注射 MTX(50mg/次,總量不超過(guò)100mg),行血β-HCG及彩超監(jiān)測(cè),待血β-HCG＜1 000mIU/ml,彩色超聲示包塊呈縮小趨勢(shì)且血流不豐富或稀疏時(shí)于彩色超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。血β-HCG＞9 000mIU/ml 15例,口服米非司酮(100mg,2次/d,總量不超過(guò) 600mg)加肌肉注射MTX治療(1mg/kg,總量不超過(guò)150mg),7例于超聲引導(dǎo)下另行孕囊或包塊內(nèi)注射M TX 20mg(單次),6例宮腔內(nèi)注射M TX,3例因陰道出血多同時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。外院行人工流產(chǎn)大量陰道流血急轉(zhuǎn)我院2例,因陰道出血多行急診剖腹手術(shù)。所有病例在治療過(guò)程中均嚴(yán)密觀察陰道出血情況,并定期復(fù)查血β-HCG值及彩超。

1.4 結(jié)果 血β-HCG＜9 000mIU/ml組(19例)3例為人流后陰道淋漓出血不凈,7例為藥流絨毛排出后陰道淋漓出血到中度流血,4例為藥流失敗未見(jiàn)絨毛排出,5例為早孕或伴陰道不規(guī)則流血要求流產(chǎn)。治療過(guò)程中,7例患者出現(xiàn)肝功能不同程度受損,停止肌注M TX,改為單純宮腔內(nèi)注射。該組患者血β-HCG下降滿意,包塊多呈縮小趨勢(shì),所有患者包塊周圍血流信號(hào)均明顯減少。清宮后患者出院,隨診血β-HCG至正常范圍。血β-HCG＞9 000mIU/ml組15例,4例超聲檢查近瘢痕處見(jiàn)孕囊探及胚芽胎心搏動(dòng)。該組患者經(jīng)治療血β-HCG下降迅速,孕囊或包塊變小,周圍血流信號(hào)稀疏減少。3例治療期間突發(fā)陰道出血,止血效果不佳,急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。10例在血β-HCG降至 1 000mIU/ml以內(nèi)于超聲引導(dǎo)下行低壓力負(fù)壓吸宮術(shù)。5例血β-HCG降至正常范圍內(nèi),彩超示包塊明顯縮小,周圍未見(jiàn)明顯血流信號(hào)時(shí)出院。因陰道大出血急診剖腹探查術(shù)2例,術(shù)中見(jiàn)其中1例子宮前壁峽部有一5cm×5cm紫藍(lán)色包塊,另1例可見(jiàn)子宮前壁峽部有一4cm×3cm紫藍(lán)色包塊,表面僅有一層很薄的漿膜層被覆,均行包塊切除術(shù)+宮壁成形術(shù)。2例術(shù)后病理在原剖宮產(chǎn)瘢痕處均查見(jiàn)絨毛。術(shù)后患者恢復(fù)良好,于術(shù)后7d出院。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型。其特點(diǎn)是孕囊完全位于肌層內(nèi),被瘢痕處纖維組織包繞,不與宮腔相通。目前普遍認(rèn)為病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷,如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤(pán)術(shù)[2]。

2.2 診斷 首先患者均有子宮下端的剖宮產(chǎn)史。另外有停經(jīng)史、子宮增大、血β-HCG升高等正常早孕表現(xiàn)。目前多采用1997年Godin等首先提出的CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊,孕囊在子宮峽部的前壁,孕囊和膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷。該方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)能重復(fù)應(yīng)用,可作為首選檢查方法及對(duì)治療效果的跟蹤評(píng)價(jià)的方法。本組36例CSP患者,20例誤診為正常宮內(nèi)妊娠,而行人流或藥流術(shù),僅16例在未予處理前就明確診斷。除急診手術(shù)所見(jiàn)及病理確診2例外,其他患者皆由超聲確診。由于子宮瘢痕部位妊娠具有比較特異的影像學(xué)表現(xiàn),應(yīng)該說(shuō)診斷并不困難。

2.3 治療

2.3.1 藥物治療。是一種非侵入性的治療方法,能夠避免手術(shù)操作引起的子宮進(jìn)一步損傷。用于CSP治療的藥物有MTX、天花粉、米非司酮等。(1)氨甲喋呤(M TX)全身或局部治療:M TX可全身應(yīng)用或局部注射用于治療早期CSP并希望保留子宮者,適用于妊娠9周以內(nèi)、無(wú)胎心搏動(dòng)、血β-HCG＜10 000mIU/ml的患者。MTX全身用藥時(shí)可按50mg/m2或 1mg/kg兩種方案給藥。對(duì)于血β-HCG6 000～48 000mIU/ml的患者,除M TX全身治療外,還需要進(jìn)一步的輔助治療,包括局部注射MTX、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。局部用藥可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺,囊內(nèi)注射MTX劑量為1mg/kg。全身用藥時(shí)妊娠組織吸收緩慢,可能與妊娠囊被纖維組織包繞,血運(yùn)較差有關(guān)[3]。局部給藥不僅可以提高局部血藥濃度,同時(shí)也減少了全身用藥的反應(yīng)。與手術(shù)治療相比,藥物治療需要的時(shí)間較長(zhǎng),治療過(guò)程中有陰道出血增多甚至大出血,以及包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡早診斷是M TX保守治療成功的關(guān)鍵。給藥前行UAE可能會(huì)提高藥物治療的安全性和有效性。本組中1例UAE后全身MTX治療成功。10例患者超聲引導(dǎo)下局部給藥,血β-HCG下降滿意后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。(2)藥物聯(lián)合治療:藥物聯(lián)合治療的方案有多種,適用于單藥治療效果不佳或失敗者。常用方案如MTX全身用藥配合局部注射M TX、氯化鉀、天花粉等殺胚劑;全身用M TX聯(lián)合口服米非司酮100mg,2次/d,總量不超過(guò)600mg。

2.3.2 手術(shù)治療。主要有刮宮術(shù)、局部病灶切除、子宮切除等方法。(1)刮宮術(shù):目前認(rèn)為盲式子宮刮宮術(shù)不應(yīng)作為CSP的首選治療。在超聲引導(dǎo)下行刮宮術(shù)可作為其他治療的輔助治療,如全身或局部注射M TX或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后,可清除孕囊、滋養(yǎng)細(xì)胞及凝血塊,縮短出血時(shí)間,同時(shí)避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)并保留生育功能。本組10例在血β-HCG降至1 000mIU/ml以內(nèi)時(shí),于超聲引導(dǎo)下行低壓力負(fù)壓吸宮術(shù),減少陰道出血及住院天數(shù)。(2)局部病灶切除:Fylsta認(rèn)為瘢痕部位妊娠的最佳治療方案是局部病灶切除,其理由是手術(shù)不僅可以有效的終止妊娠,同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷[4]。本組2例于外院行人工流產(chǎn)大量陰道流血急轉(zhuǎn)我院,行開(kāi)腹局部病灶切除術(shù)。由于畢竟是一次較大的手術(shù)創(chuàng)傷,故不宜作為瘢痕部位妊娠首選的治療方法。(3)子宮切除:對(duì)于難以控制的陰道出血,UAE治療失敗及沒(méi)有生育要求的患者可以考慮子宮切除。

2.3.3 子宮動(dòng)脈栓塞。子宮動(dòng)脈栓塞在本病的治療中發(fā)揮著重要作用。UAE可以迅速有效的控制血管損傷所致的大量陰道出血。本組3例清宮后大量陰道出血伴失血性休克的患者均采用UAE控制了出血。在清宮或藥物流產(chǎn)前也可以行UAE預(yù)防大出血的發(fā)生。本組3例少量陰道出血的患者行UAE后再次清宮或藥物治療,出血很少,均收到了很好的效果[5]。

總之,隨著人們對(duì)瘢痕部位妊娠認(rèn)識(shí)的深入,通過(guò)超聲檢查完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)本病的早期診斷。其治療方法尚處于探索階段,藥物聯(lián)合治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或手術(shù)治療是可選擇的安全有效方法。

[1] 沈宗姬.非常見(jiàn)異位妊娠的特點(diǎn)與處理〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17:413-416.

[2] 單瑩,范光升,金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠 13例臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22:131-132.

[3] 任彤,趙峻,萬(wàn)希潤(rùn),等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,16:433-436.

[4] 楊小蕓,劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26:584-586.

[5] 黃先亮,孫付平.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠39例臨床診療分析〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18:644-647.