潘玉娟 江蘇省灌云縣人民醫(yī)院 222200

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石患者的護(hù)理是在保留了經(jīng)皮腎鏡優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性,只將穿刺通道擴(kuò)張到F14或F16以輸尿管鏡代替腎鏡并插入鈥激光光纖抵住結(jié)石碎石,具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮后撕裂的危險(xiǎn)。我科2010年9月-2011年2月共進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石患者26例,均取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者,男 15例,女 11例;年齡35～62歲,平均年齡48.5歲;其中右腎結(jié)石并積水18例,右輸尿管上段結(jié)石6例,左腎巨型結(jié)石2例。3例有腎臟開放手術(shù)史,26例均有不同程度的腎積水。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外阻滯麻醉?；颊呦热“螂捉厥?行患側(cè)輸尿管逆插管,然后取俯臥位,運(yùn)用B超定位選擇第11、12肋間上、中盞穿刺,使輸尿管鏡順利到達(dá)腎盂輸尿管連接部(UPJ),以18號(hào)腎穿刺針穿刺成功后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲,以F8筋膜擴(kuò)張器開始擴(kuò)張至 F14或 F16。置入Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎取石通道,以 F8、F9輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集后系統(tǒng),找到結(jié)石后行鈥激光擊碎大的結(jié)石,結(jié)石基本碎至2～3mm,將碎石從經(jīng)皮腎通道的Peel-away鞘用高壓灌注沖洗和鉗夾方法將結(jié)石取盡。術(shù)后常規(guī)留置雙J管3～4周,腎造瘺管5～7d,術(shù)后3～5d復(fù)查腹部平片,了解是否有結(jié)石殘留。

1.3 結(jié)果 碎石后1個(gè)月左右排空,術(shù)后平均住院8d。該手術(shù)方法具有微創(chuàng)、痛苦輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),患者樂于接受。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。通過文字資料、圖片等多種途徑,使患者了解手術(shù)方式,并請(qǐng)成功病例現(xiàn)身說教,讓患者知道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是一種比較成熟的手術(shù)方法,具有排石率高、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),以減輕患者的恐懼心理。同時(shí)詳細(xì)告知術(shù)中更換體位方法,并給予指導(dǎo)。

2.1.2 靜脈腎盂造影檢查的護(hù)理。指導(dǎo)患者掌握緩瀉劑的使用方法、時(shí)間;及時(shí)了解排便情況;檢查后指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)食,防止發(fā)生虛脫。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者沐浴,術(shù)前晚進(jìn)流食,22:00后禁食,并用800ml左右生理鹽水清潔灌腸1次,術(shù)晨測(cè) T、P、R、BP,取下眼鏡、假牙、發(fā)夾等物品。遵醫(yī)囑予魯米那 0.1g、阿托品0.5g肌肉注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般術(shù)后護(hù)理。如掌握術(shù)中麻醉情況、體征變化、用藥情況。按照硬膜外麻醉常規(guī)護(hù)理,監(jiān)測(cè)病情,測(cè)量T、HR、NBP、R、SpO2,并記錄,每半小時(shí)測(cè)量 1次,平穩(wěn)后酌情測(cè)量。由于術(shù)中應(yīng)用大量鹽水沖洗,手術(shù)后常規(guī)加蓋被子保暖。對(duì)于術(shù)中出血多,術(shù)后腎造瘺管先夾閉止血,然后根據(jù)具體術(shù)中情況打開引流,密切觀察出血情況;注意動(dòng)態(tài)觀察腎造瘺管引流液的顏色、性狀及量,并做好記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如術(shù)后腎造瘺管引流液顏色鮮紅,可采用間斷夾住造瘺管10min左右,觀察尿液性狀并做好記錄。觀察患者術(shù)后疼痛情況,分析疼痛原因、引流是否通暢、是否要采取止痛措施、有無(wú)細(xì)小殘余碎石引出。本組腎功能不全患者,術(shù)后做好動(dòng)態(tài)腎功能監(jiān)測(cè)和尿量觀察記錄,有基礎(chǔ)疾患者注意控制病情,保證術(shù)后生命體征穩(wěn)定。

2.2.2 臥位指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后臥床5～7d,無(wú)明顯出血即可適當(dāng)下床活動(dòng),若有出血,應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,協(xié)助患者于舒適臥位,可做床上適當(dāng)活動(dòng),指導(dǎo)患者有效咳嗽和深呼吸,防止術(shù)后肺部感染。

2.2.3 腎造瘺管和留置尿管的護(hù)理。保持各個(gè)管道通暢,準(zhǔn)確記錄各引流液的量、顏色和性狀;引流期間指導(dǎo)患者翻身和下床活動(dòng);一般腎造瘺管在術(shù)后2～3d尿色轉(zhuǎn)清無(wú)其他情況就予試夾管后拔除。留置尿管同常規(guī)護(hù)理。

2.2.4 腎造瘺口的護(hù)理。同一般術(shù)后切口護(hù)理。注意無(wú)菌操作,保持切口敷料清潔干燥,切口無(wú)感染,在拔除腎造瘺管后指導(dǎo)健側(cè)臥位。

2.2.5 飲食指導(dǎo)。術(shù)后患者恢復(fù)腸蠕動(dòng),就給予流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)患者多喝水,每天飲水量3 000ml以上,食粗纖維和易消化飲食,如有糖尿病,給予糖尿病飲食。保持大便通暢,排便時(shí)勿用力,以免引起血尿。

2.3 出院指導(dǎo) 由于輸尿管內(nèi)還留置雙“J”管,仍存在易感染因素,故應(yīng)反復(fù)囑患者多飲水,定時(shí)排尿,以防泌尿系統(tǒng)感染。避免劇烈運(yùn)動(dòng),不要突然下蹲彎腰,防止尿液反流,刺激損傷輸尿管、雙“J”管脫落,觀察尿色,如有異常,及時(shí)來院復(fù)查,出院后l～2個(gè)月來院拔管。指導(dǎo)患者限制蛋白質(zhì),尤其動(dòng)物蛋白質(zhì)(牛奶、蛋除外)和食鹽的攝入量,同時(shí)注意低脂、低糖飲食,少飲酒,晚餐宜早,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

20世紀(jì)90年代初鈥激光應(yīng)用于臨床以來,在泌尿外科腔道治療中有不可替代的優(yōu)勢(shì),成為腎結(jié)石治療的主要手段之一。其優(yōu)點(diǎn)如下:(1)穿透深度淺,碎石過程中無(wú)電流釋放熱量極少,鈥激光的組織穿透度＜0.5 mm。(2)效率高,能迅速粉碎各種成分的腎結(jié)石。結(jié)石碎粒在3 mm以下。(3)創(chuàng)傷輕,痛苦小,恢復(fù)快,具有切割、汽化及電凝等功能。在治療過程中高質(zhì)量的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵,同時(shí)耐心細(xì)致的解釋工作及精心的心理護(hù)理可以使患者積極配合治療,消除焦慮、恐懼感,充分增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感,促使結(jié)石順利排出,減少患者發(fā)生泌尿系感染的幾率。

[1] 趙磊,李偉樂,黃桂曉,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2006,21(1):54.

[2] 楊登科,陳書奎,胡偉,等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(1):26-27,29.

[3] 吳凡宇,黃東紅,羅渠成.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石86例報(bào)告〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(2):157-158.

[4] 龐玉玲,朱曉艷,陳慧金,等.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石的護(hù)理〔J〕.西南軍醫(yī),2005,7(3):76-77.