邢占敏,吳丹妮,萬偉萍

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科,云南 昆明 650011)

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療混合痔,療效確切,治愈率高,已得到肛腸界的認可。持續(xù)而劇烈的疼痛嚴重影響患者術后康復和生活質(zhì)量,制約了手術治療肛門疾病的推廣。中醫(yī)藥在鎮(zhèn)痛方面積累了寶貴的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)就中醫(yī)藥在混合痔術后鎮(zhèn)痛的臨床運用近況綜述如下。

1 中醫(yī)對肛腸病術后疼痛病因病機的認識

中醫(yī)認為人體是一個有機的整體,當各種致病因素侵犯和損傷機體組織,機體局部組織氣血凝滯,阻塞不通而疼痛。主要病因是氣滯、血瘀、濕熱。中醫(yī)最早記載痛證見于周易,《易?說卦》曰:“坎為水,其為人也,為如憂,為心病,為耳痛?！薄端貑?舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。"首次提出“不通則痛”的理論并一直影響指導著現(xiàn)代中醫(yī)臨床?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“經(jīng)云諸痛癢瘡皆屬于心,所謂通其氣血,則不痛是也,若癥之實者,氣滯血凝。通其氣而散其血則愈?！薄鹅`樞?本臟》曰:“經(jīng)脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關節(jié)者也?！泵鞔_指出經(jīng)絡有運行氣血,營運陰陽作用?！鹅`樞?經(jīng)脈別論篇》說:“夫十二經(jīng)脈者,人之所以生,病之所以成,病之所以治,病之所以起?！币部梢哉f人體的生命活動、疾病變化和治療作用,都通過經(jīng)絡來實現(xiàn)的。

肛腸病術后疼痛的原因在于金刃創(chuàng)傷致經(jīng)絡損傷,氣血運行不暢則氣滯血瘀;或因創(chuàng)口部位濕熱未盡,熱毒內(nèi)壅,經(jīng)絡瘀阻不通,不通則痛;機體營衛(wèi)受損,濕熱之邪凝滯氣血,侵及經(jīng)絡導致肌膚腠理失于榮養(yǎng)所致。正如唐容川在《血證論》中說:“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也?！敝饕C為瘀阻,“瘀則不通”,“不通則痛”,反應在體表則引起局部疼痛的感覺遷延不斷?！秱吩?“凡跌撲損傷,或被人踢打,相撞,或致閃肋,此有疲血也?！薄妒備?傷折門》綜其病機總屬“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡,血行之道不得宣通,癖積不散,則為腫為痛。"總之混合痔術后疼痛的病機為血癖結于脈絡,血滯不行,脈絡失于溫養(yǎng)、濡潤而致。

2 中醫(yī)藥在混合痔術后鎮(zhèn)痛方法

2.1 中藥內(nèi)服鎮(zhèn)痛 混合痔術后患者肛門灼熱疼痛,既因濕熱下注,局部筋脈阻滯,又因局部剪切結扎后血脈阻滯,氣血運行受阻所致;創(chuàng)面滲血滲液為風傷血絡所致,風邪每多挾熱,共傷血絡。手術本身對于患者又是創(chuàng)傷,可不同程度的損傷患者的氣血津液,因此,混合痔術后患者可視為風濕熱邪合而為病,正虛與邪實并存以邪實為主,由此決定中藥在治療術后疼痛有其獨特的效果。楊阿梅[1]觀察混合痔術后30例患者,治療組術后當晚服血府逐瘀湯加減,1劑/d,7d為1個療程,共服2個療程,處方為:當歸10 g,生地10 g,赤芍10 g,枳殼10 g,桃仁8 g,柴胡10 g,田七粉5 g(兌服),生蒲黃15 g,升麻10 g,法夏10 g,制大黃 10 g,對術后的肛門出血、水腫、墜脹疼痛等術后并發(fā)癥有顯著改善,與未服中藥組對比,效果明顯優(yōu)于對照組。劉少瓊[2]觀察銀芍沖劑(銀花、蒲公英、槐花、白芍、元胡、甘草等藥物組成),每次1包(9 g)治療痔瘺術后肛門疼痛的臨床療效。方法:將120例痔瘺術后肛門疼痛患者隨機分為2組,治療組60例采用銀芍沖劑治療,對照組60例口服奧貝片,觀察2組患者的止痛效果。結果:治療組在用藥后疼痛的嚴重程度、消失時間等方面與對照組相當,但銀芍沖劑的副反應發(fā)生率明顯少于奧貝。結論:銀芍沖劑用于痔瘺術后止痛作用與奧貝相當,且無胃腸不適等不良反應。張少軍等[3]觀察解痙止痛湯(由白芍、甘草、蒲黃、延胡索、三七粉等藥組成)治療環(huán)狀混合痔術后疼痛的療效,結果顯示實驗組術后第2、3、5 d的疼痛持續(xù)時間均明顯短于對照組;術后第2、3、5 d實驗組的疼痛程度均明顯輕于對照組。

綜上可知:根據(jù)患者的體質(zhì)虛實寒熱,混合痔術后疼痛的病因病機,運用行氣活血、消腫止痛、清熱利濕的中藥,辨證施治,加減用藥,療效明顯。

2.2 中藥外用鎮(zhèn)痛 中藥外用外治歷史悠久,藥材資源豐富,外用方便,操作簡單,而且在減輕疼痛同時有促進愈合作用,副作用較少,安全性高。西藥止痛產(chǎn)生的許多副作用也可用中藥予以糾正。有不少中藥除了具有止痛作用外,還有消炎作用,有的具有良好的活血化瘀、消腫作用,有利于治療并發(fā)癥,促進機體的康復。常用外治法包括栓劑、膏劑塞肛,中藥外洗坐浴等。

2.2.1 膏劑、栓劑外用術后鎮(zhèn)痛 何穎華等[4]觀察四黃膏對混合痔術后止痛及消除切口水腫作用的療效。方法:治療組30例以四黃膏(黃連、黃芩、大黃、黃柏、芙蓉葉、澤蘭葉)敷于切口創(chuàng)面及水腫處,每于便后換藥1次;對照組30例以10%氯化鈉溶液棉球敷于切口創(chuàng)面及水腫處,每于便后換藥1次。結果:治療組顯效總有效率為 90%;對照組總有效率為76.67%。結論:四黃膏對混合痔術后止痛及消除切口水腫有清熱利濕祛痛之效。房文輝等[5]觀察痔痛寧用于混合痔術后鎮(zhèn)痛消腫的臨床療效。將入選的63例患者隨機分成2組:治療組(痔痛寧組)32例。對照組(馬應龍麝香痔瘡膏組)31例,分別應用痔痛寧和馬應龍麝香痔瘡膏在手術結束時及換藥時敷于創(chuàng)面上。結果治療組有效率為90.63%,而對照組有效率為61.29%。經(jīng)統(tǒng)計學分析,2組療效之間有顯著性差異。結論:混合痔術后外用痔痛寧,可明顯減輕術后疼痛。陶春英等[6]對60例肛腸手術患者使用熊膽珍珠膏(熊膽、白及、刺猬皮、珍珠粉、紫草、黃連、乳香、沒藥、炮甲、地榆、血余炭、兒茶、雷丸、白礬、五倍子、冰片)外涂患處治療,對照組用肛泰軟膏外用,結果2組在便血消失時間、疼痛、創(chuàng)面愈合等方面都有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2.2 中藥薰洗鎮(zhèn)痛 通過應用中藥熏洗坐浴,在熱力及藥力的作用下,使局部血管擴張,增加血液循環(huán),減輕充血,降低感覺神經(jīng)的興奮性,達到消腫止痛、清熱散結、收斂固脫、活血化瘀、益氣升提之目的。曹瑀等[7]觀察薰洗1號緩解混合痔術后疼痛及促進創(chuàng)面愈合的作用分析其治療機制。方法:治療組 30例采用薰洗1號進行術后薰洗,并設對照組30例(采用痔疾寧治療),觀察治療后的疼痛緩解及創(chuàng)口愈合情況和治療效果。結果:治療組的臨床效果及疼痛緩解和傷口愈合的情況均明顯優(yōu)于對照組。結論:薰洗1號緩解混合痔術后疼痛有顯著療效。蔣娟等[8]采用消炎止痛液(大黃、黃柏、地榆、五倍子、冰片、川椒、芒硝等)治療痔術后切口疼痛,顯效 77例(77/126),占61.1%,有效 37例(37/126)占 29.4%,無效 12例(12/126)占9.5%,總有效 114例,占 90.5%。曾莉等[9]觀察祛毒洗劑治療混合痔術后肛門疼痛的臨床療效。將220例混合痔術后患者隨機分為2組,治療組110例采用祛毒洗劑熏洗坐浴治療,對照組使用1:5000高錳酸鉀溶液熏洗坐浴治療。結果:祛毒洗劑具有明顯的鎮(zhèn)痛作用,有效率為93.6%,療效滿意。中藥消痛湯對緩解混合痔術后疼痛效果確切。

總之,外用中藥鎮(zhèn)痛,根據(jù)給藥途徑不同制成的劑型有熏洗劑、軟膏劑、散劑、氣霧劑、栓劑及透皮貼劑等,臨床以制作成軟膏劑局部外用最為常用。使藥性藥力直達病所,清熱解毒、清熱涼血、消腫止痛。泡沫氣霧劑是近年來臨床上研究中藥外用鎮(zhèn)痛的新劑型,臨床使用方便,通過良好的滲透性而取得理想的鎮(zhèn)痛效果,具有良好的研究前景。中藥藥墊根據(jù)配方,也能鎮(zhèn)痛,且效果很好,但在肛腸科術后運用很少,沒有很完整的報道,值得深入開展和研究。

2.3 針灸鎮(zhèn)痛 針灸鎮(zhèn)痛,可以治療多種疼痛,并且可以達到立竿見影的效果。根據(jù)中醫(yī)的觀點,針灸鎮(zhèn)痛可以通過3條途徑來實現(xiàn):(1)病因治療:糾正和消除使氣血運行阻滯的因素,消除病因;(2)病機治療:針灸具有通經(jīng)絡、調(diào)氣血的功效,當機體出現(xiàn)氣血運行障礙的病理變化時,針灸可以改善氣血運行障礙的狀態(tài);(3)癥狀治療:針灸可以移神凝心,阻斷惡性循壞。這三者往往相輔相成,共同發(fā)揮作用?！巴ń?jīng)絡、調(diào)氣血”是解除疼痛的關鍵一環(huán),也是針灸治療作用的共同機理,在針灸治療中起著決定性的作用。魏紅沁等[10]探討針刺對混合痔外剝內(nèi)扎術后疼痛的治療作用。將 2003年1月～2005年12月將70例混合痔外剝內(nèi)扎術后患者隨機分成治療組和對照組。治療組采用針刺治療,對照組則采用微波治療,治療前后VAS評分進行評定。結果:治療后2組VAS評分與治療前比較均明顯改善(P＜0.01)。治療組與對照組比較,疼痛改善更顯著。結論:針刺對混合痔外剝內(nèi)扎術后的疼痛具有積極的治療作用。李寧等[11]評價承山與長強穴配伍治療痔瘡疼痛的臨床療效。方法:將120例痔瘡疼痛患者隨機分為電針組與藥物組,各60例。電針組取長強、承山穴,用頻率為2/100 Hz疏密波治療;藥物組使用止痛藥曲馬多口服和馬應龍麝香痔瘡栓劑納肛對癥治療。2組共治療5 d,評價每日排便時疼痛的視覺模擬評分(VAS)變化情況。結果:2組在治療第5 d結束后VAS疼痛評分組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論:承山與長強穴遠近配伍對改善痔瘡排便疼痛是有效的。郭毅等[12]觀察白環(huán)俞穴埋線術對治療混合痔手術后疼痛的效果。方法:將符合手術標準的環(huán)狀混合痔患者100例隨機分為治療組50例,術中應用白環(huán)俞穴埋線術,對照組50例,應用傳統(tǒng)的克澤普注射液局部封閉法,分別觀察3d。結果:在術后疼痛程度比較上,2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在混合痔術后止痛效果滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生幾率上,治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義。結論:白環(huán)俞穴埋線術較傳統(tǒng)方法能更有效的減少并緩解環(huán)狀混合痔術后疼痛并降低術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。吳彬等[13]觀察耳穴貼壓治療肛腸病手術后急性創(chuàng)傷性疼痛的療效。方法:采用NRS計分評價耳穴治療前后的疼痛反應變化。結果:有效 40例,顯效 20例,無效 6例,總有效率90.9%。不同病種術后疼痛發(fā)生率并無顯著性差異,女性混合痔術后重度疼痛患者耳壓鎮(zhèn)痛效果欠佳。結論:耳穴貼壓能夠在一定程度上減輕肛門病術后疼痛強度,改善患者的術后生活質(zhì)量。周恩妹[14]采用耳穴埋線的方法治療肛腸病術后疼痛,具體做法是,取穴:神門、皮質(zhì)下、交感、直腸下段、肺,均雙側(cè)取穴,用皮內(nèi)針埋針,48 h后取針,結果治療60例中,顯效47例,有效11例,無效2例。郭云平等[15]采用耳穴壓豆法治療術后疼痛128例,取穴:皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌、腎上腺、神門,將王不留行貼于0.5 cm的膠布上,輕輕按揉15 min,30 min后再按揉,止痛效果:優(yōu)(1～2次即可止痛者)52例,占40.6%,良(3次止痛者)36例,占 28.1%,可(3～4次部分止痛者)31例,占24.2%,差(3～4次止痛效果不好,改用其它止痛方法者)9例,占7.1%。穴位貼壓鎮(zhèn)痛,榮昌肛泰”神闕穴貼敷用于肛門病術后,臨床上具有良好的鎮(zhèn)痛作用[16]。

從上可知,針灸鎮(zhèn)痛,疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血而達到鎮(zhèn)痛作用。其療效確切,迅速。

2.4 氣功療法 由于疼痛本身就是一種心理感受,自我心理止痛法也逐步得到學術屆的認可,近年來也在部分醫(yī)院的肛腸科術后鎮(zhèn)痛中得以配合使用,但療效國內(nèi)尚少有報道。通過氣功療法,調(diào)理呼吸止痛法、自我暗示法、松弛止痛法、轉(zhuǎn)移止痛法等而達到目地。

3 小結

肛腸病術后疼痛的鎮(zhèn)痛方法雖多,療效不一,但各有其優(yōu)缺點。例如口服西藥止痛,方法簡便有效,已經(jīng)使用多年,對一般輕度疼痛療效確切。但口服鎮(zhèn)痛藥大多對胃腸道有刺激,易致胃腸道反應,且對中重度疼痛難以達到理想的效果;而局部注射長效止痛劑,配合口服止痛藥物,有一定療效,但患者對術后止痛療效仍不滿意。自控鎮(zhèn)痛是最近才從國外引進的一種先進的術后鎮(zhèn)痛技術,止痛療效顯著,但維持時間在48小時內(nèi),且價格昂貴,在基層醫(yī)院及廣大農(nóng)村,難以得到推廣使用,加上副作用明顯,部分患者對其不敏感等。所以,中醫(yī)藥在術后鎮(zhèn)痛的方面占有很重要的作用。運用中藥內(nèi)服、外用、針灸,氣功等療法,副作用少,藥材廣泛,運用方便。

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