王春生 天津市薊縣下倉(cāng)醫(yī)院 301900

我院外科1990-1998年共收治急性闌尾炎患者960例,其中60歲以上50例,約占 5.2%,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男 32例,女18例。年齡60～84歲。發(fā)病開始至入院時(shí)間1h～7d,平均 45.4h;入院至手術(shù)時(shí)間為30min～4h,平均1.24h。腹痛為首發(fā)癥狀患者48例,其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛22例,占45.8%;右下腹痛25例,占50.0%;右上腹痛1例;右下腹包塊2例;肛門停止排氣、排便1例。惡心36例,占72.0%;嘔吐26例,占52.0%。典型右下腹壓痛、反跳痛17例,占34.0%。周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為11.04×109/L,且14例＜3×109/L。有并存疾病者 32例,占64.0%。其中部分患者術(shù)前伴有2～3種并存疾病,主要是心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝炎、腎功能不全等。

1.2 治療 手術(shù)治療者43例,占86.0%。手術(shù)方式:闌尾切除術(shù)38例;闌尾切除術(shù)及腹腔引流術(shù)3例;單純腹腔引流術(shù)2例。非手術(shù)治療7例,使用抗生素、中藥理療等綜合治療。

2 結(jié)果

痊愈42例,好轉(zhuǎn)7例,死亡1例,死因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒。本組共發(fā)生并發(fā)癥10例,占20.0%。并發(fā)肺炎4例,傷口感染2例,心律失常2例,心絞痛1例,腸梗阻1例。

3 討論

總結(jié)50例60歲以上的老年人急性闌尾炎患者,發(fā)現(xiàn)60歲以上老年人急性闌炎具有以下臨床特點(diǎn):(1)癥狀和體征不典型:臨床主要表現(xiàn)為腹痛及右下腹壓痛,常伴有惡心、嘔吐。但由于老年人腹壁肌肉萎縮,反應(yīng)遲鈍,疼痛閾值升高,造成癥狀和體征不典型,多與病理改變不一致。本組50.0%的患者僅表現(xiàn)為右下腹痛,而沒有明顯的轉(zhuǎn)移過程;全組均為右下腹壓痛,但程度不一,且肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征表現(xiàn)不明顯。典型的右下腹壓痛、反跳痛17例,占34.0%。(2)病程長(zhǎng),壞疽、穿孔及膿腫形成較多;由于老年患者癥狀隱蔽,體征不典型,容易造成醫(yī)生忽視或誤診,使病程延長(zhǎng)。老年人闌尾黏膜變薄,脂肪浸潤(rùn)和闌尾組織纖維化,加上血管硬化,組織供血相對(duì)減少,這些病理改變,使闌尾炎發(fā)展迅速,極易發(fā)生壞疽、穿孔。(3)老年人免疫功能低下:發(fā)病后的全身反應(yīng)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等變化多不明顯,或僅有輕度升高,不能完全反映闌尾病變程度及腹腔炎癥情況。本組體溫超過38℃者僅13例,占26.0%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為11.04×109/L,14例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L。(4)并存病及并發(fā)癥較多:隨著年齡的增加,老年人臟器功能退行性改變明顯,代償能力下降,并存病明顯增加,常伴有心、肺疾病、糖尿病、腎功能不全等,對(duì)手術(shù)的耐受性明顯降低,術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)增加。本組64.0%的患者有并存病,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%。

老年人急性闌尾炎的診治體會(huì):(1)闌尾炎的穿孔率與癥狀開始至手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。為避免誤診和延誤手術(shù),對(duì)于因腹痛就診的老年患者,應(yīng)警惕急性闌尾炎的可能。應(yīng)詳細(xì)詢問病史,注意腹痛確切發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移時(shí)間、腹痛伴發(fā)全腹的癥狀等;并仔細(xì)進(jìn)行腹部觸診,反復(fù)檢查,兩側(cè)對(duì)照,檢查有無(wú)右下腹壓痛的存在。在做出急性闌尾炎的診斷之前,還須排除消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎等其他急腹癥。對(duì)于臨床可疑或診斷有困難的患者,B超是一種無(wú)創(chuàng)的輔助檢查手段。本組對(duì)12例患者進(jìn)行B超檢查,診斷率為94.21%。白細(xì)胞和體溫在病程中改變不明顯,診斷意義相對(duì)較小。(2)老年人急性闌尾炎應(yīng)以手術(shù)治療為主,年齡不是手術(shù)的禁忌證,及時(shí)診斷、早期手術(shù)治療尤為重要,可使病變控制在較輕階段,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間。術(shù)中原則上需將闌尾切除,并視腹腔感染程度及殘端處理情況決定是否放置腹腔引流。但對(duì)于有肺部感染性疾病、急性心梗、嚴(yán)重的心律失常及心肌缺血、心功能Ⅲ級(jí)以上的患者,手術(shù)應(yīng)慎重。本組7例已形成闌尾膿腫,并已局限,或并存嚴(yán)重的心肺疾病,一般情況較差,不能耐受手術(shù)的患者在嚴(yán)密監(jiān)控下給予抗生素、中藥理療等非手術(shù)治療,均獲得較滿意療效。凡未切除闌尾者,可于3個(gè)月后或再次發(fā)作的早期進(jìn)行闌尾切除術(shù)。(3)老年人免疫力降低,各種組織器官均有不同程度的退行性改變,慢性病增多。老年性肺部疾病增加,呼吸功能減退,慢性心血管疾病增加,60歲以上的老年人,癥狀性心絞痛發(fā)生率為10%。腎功能只相當(dāng)于青年人的50%,肝臟、胃腸功能亦明顯減退。老年人對(duì)藥物反應(yīng)低,副作用多。圍手術(shù)期的正確處理是減少并發(fā)癥、降低病死率的重要環(huán)節(jié)。本組有1例患者因病史不清,術(shù)后血糖失去監(jiān)測(cè),發(fā)生酮癥酸中毒而死亡。因此,老年人入院后一定要詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查,特別是心、肺、肝、腎功能檢查。常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、肺功能測(cè)定、血?dú)夥治?、血糖測(cè)定、肝腎功能檢查,以全面了解重要臟器是否有并存疾病,并予以合理有效的應(yīng)急處理。術(shù)中除監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血糖外,持續(xù)心電監(jiān)測(cè)是患者必不可少的監(jiān)護(hù)手段,以了解原有心臟疾病變化情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥,做到及時(shí)處理。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸心血管系統(tǒng)指標(biāo)變化,監(jiān)測(cè)血糖變化,合理使用抗生素,早期下床活動(dòng)。老年人術(shù)后常有排痰困難,要鼓勵(lì)老年人咳嗽,及時(shí)排痰,定時(shí)變換體位,以減少術(shù)后肺炎、肺不張發(fā)生。此外,亦應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的出現(xiàn),保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。