余海亮 蒲 克 四川省成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院 610081

急性結(jié)石性膽囊炎由于膽囊及周圍組織水腫、滲出及粘連明顯,解剖層次不清,手術(shù)難度較大,故過去被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌。但隨著腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗的不斷積累、技術(shù)水平的不斷提高、手術(shù)器械的不斷改良,現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院開展急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡手術(shù)[1],但仍有不少處理不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[2,3]或需要中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)?，F(xiàn)總結(jié)我院2003年3月-2009年12月期間,對138例膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者施行了LC,療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男56例,女82例;年齡23～78歲,平均年齡52歲;主要表現(xiàn)為右上腹疼痛及壓痛、Murphy's征陽性、有或體檢捫及膽囊腫大,無畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高,體溫37.3～39.6℃。其中血常規(guī)示W(wǎng)BC＜10×109/L者21例,在10×109/L～16×109/L者 79例,＞16×109/L者 38例;肝功能檢查 ALT高于正常者48例,總膽紅素高于正常者26例。本次發(fā)病至手術(shù)時間為4～83h,平均36h,入院時經(jīng)B型超聲、彩色多普勒檢查示膽囊內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)形成伴回聲,提示膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、“雙邊征”、膽囊積液、膽囊增大,其中提示膽囊頸部或壺腹部結(jié)石嵌頓者為26例,術(shù)前患者均行腹部彩超或M RCP排除膽總管結(jié)石。術(shù)后病理診斷急性單純性膽囊炎86例,急性化膿性膽囊炎39例,急性壞疽性膽囊炎13例。Mirrizi綜合征的患者未包含在內(nèi)。

1.2 手術(shù)時機(jī)及手術(shù)時間 97例患者在本次疼痛發(fā)作72h內(nèi)行手術(shù)治療,手術(shù)時間 22～56min,平均為33min;29例在48h內(nèi)手術(shù)治療,手術(shù)時間26～128min,平均為49min;12例在急性發(fā)作72h后行手術(shù)治療,最長在83h行手術(shù)治療,手術(shù)時間34～238min,平均為56min。

1.3 手術(shù)方法 所有病例均用Veress針建立氣腹,壓力12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用常規(guī)四孔法置鏡探查,急性膽囊炎因膽囊水腫積液張力增高,周圍有網(wǎng)膜粘連,膽囊頸部有結(jié)石嵌頓,Calot三角區(qū)水腫明顯,單人操作較困難且容易損傷膽總管或十二指腸,故常需2人操作。手術(shù)中見Calot三角與周圍組織輕度粘連87例,中度粘連32例,重度粘連19例。部分患者因結(jié)石嵌頓于膽囊頸或壺腹部,使膽囊管近端明顯變粗、變短,使得近端施放鈦夾困難,常規(guī)先分離Calot后三角,游離膽囊管,接著從前完全分離Calot三角,游離出膽囊動脈,確定動脈進(jìn)入膽囊壁后,行鈦夾夾閉后,在遠(yuǎn)端電凝切斷。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野,確認(rèn)三管之間的關(guān)系后,上鈦夾或生物夾。部分患者膽囊管較粗,給予先行結(jié)扎后在再用鈦夾或生物夾夾閉;部分膽囊頸部結(jié)石嵌頓時,先用以彎鉗擠壓將結(jié)石擠回膽囊內(nèi);少數(shù)患者需予膽囊管遠(yuǎn)端或Hartman氏囊剪開1/2管壁,但注意盡量使切口遠(yuǎn)離膽總管,留出施放鈦夾的位置,避免發(fā)生膽囊切除殘株及殘余結(jié)石遺漏。膽囊常規(guī)從上腹部穿刺孔取出,膽囊積膿、壞疽或者醫(yī)源性膽囊穿孔造成結(jié)石散落時,用內(nèi)鏡袋取出膽囊。術(shù)畢常規(guī)于Winslow孔放置硅膠管引流,術(shù)后24～36h拔除,術(shù)后每天引流量在15～600ml之間,常為淡紅色。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察患者恢復(fù)情況,138例中5例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),3例Calot三角呈“冰凍樣”,2例是懷疑膽總管損傷,中轉(zhuǎn)開腹外,133例行LC術(shù)后恢復(fù)良好;術(shù)中出血量30～100ml,平均50ml。術(shù)后膽漏2例(經(jīng) ERCP證實膽囊管膽漏2例),分別在術(shù)后第2天腹腔引流管引出膽汁150ml和260ml左右,5～12d引流消失,1例術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎,經(jīng)保守治療后治愈。無十二指腸瘺、膽管損傷、膽囊動脈出血、膽總管殘存結(jié)石、感染、腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個月,未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及膽管殘余結(jié)石。

3 討論

由于急性期結(jié)石性膽囊周圍組織充血水腫明顯,膽囊管阻塞,膽囊腫大、張力高,膽囊壁脆性大,故不易鉗夾且易破損;Calot三角粘連、水腫結(jié)構(gòu)不清,致手術(shù)操作易損傷鄰近組織;部分患者由于嵌頓結(jié)石的存在,還使膽囊管變粗、變短,呈漏斗狀,導(dǎo)致LC術(shù)中施放膽囊管鈦夾困難,使得其在LC開展早期被認(rèn)為是禁忌證。近年臨床實踐統(tǒng)計證實,急性結(jié)石性膽囊炎早期LC的平均手術(shù)時間、并發(fā)癥的發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率與非急性發(fā)作期膽囊結(jié)石的 LC相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[4];但急性結(jié)石性膽囊炎的患者應(yīng)用LC治療的時機(jī)、術(shù)中操作等具有較多的爭議。結(jié)合文獻(xiàn)及本院實踐統(tǒng)計,現(xiàn)討論如下。

3.1 手術(shù)時機(jī) 急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72h內(nèi),膽囊壁以水腫為主而無明顯充血,膽囊周圍一般僅有纖維素性粘連,易于手術(shù)剝離;但隨著發(fā)病時間延長,膽囊壁及Calot三角區(qū)組織充血水腫逐漸加重,粘連明顯且致密,以發(fā)病3～7d后為高峰期,此時粘連常屬于纖維性粘連,分離解剖明顯困難,有時幾乎不可能分離,從而使手術(shù)時間延長并增加了中轉(zhuǎn)開腹及周圍組織損傷幾率,故筆者認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎宜在癥狀發(fā)作72h內(nèi)早期行 LC治療。Kenny認(rèn)為病程是決定LC能否成功的主要因素,黃志強(qiáng)主張應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療[5]。筆者體會急性膽囊炎患者LC的手術(shù)最佳時機(jī)為72h內(nèi),如超過72h應(yīng)首選開腹。既往提出抗炎后3個月再晚期手術(shù)的觀點,但由于結(jié)石性膽囊炎在病史上常表現(xiàn)為反復(fù)急性發(fā)作,多數(shù)患者未到上述時間膽囊炎癥狀再次發(fā)作,而且反復(fù)發(fā)作易引起膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓或膽囊積膿,即使經(jīng)抗生素治療癥狀緩解后膽囊壁炎癥很長時間仍無法改善,故此方法值得進(jìn)一步商討。

3.2 手術(shù)操作要點 急性炎癥早期,網(wǎng)膜、腸管、胃壁與膽囊之間呈疏松粘連,采用鈍性分離難度不大,但應(yīng)注意解剖層次,要緊貼膽囊一側(cè)進(jìn)行分離。膽囊與周圍組織嚴(yán)重粘連時,從解剖右肝下緣開始,先找到膽囊底部,再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細(xì)分離粘連,如膽囊張力較高,手術(shù)分離粘連的同時將膽囊底戳孔減壓;Calot三角粘連時,先解剖Calot后三角,以分離后三角為主,前三角為輔。大多數(shù)膽囊動脈主干及大分支行走于Calot前三角及前漿膜下而后三角少,故先分離后三角出血少?！巴诳铡盋alot后三角后,再通過解剖前三角暴露膽囊管與膽囊動脈。膽囊頸部淋巴結(jié)可作為術(shù)中尋找膽囊動脈的標(biāo)記;盡可能采用鈍性銳性結(jié)合分離法,注意避免電凝、電切熱力灼傷肝外膽管;先斷膽囊動脈后,充分顯露“三管一壺腹”,確定三管關(guān)系,使膽囊管、壺腹與肝外膽管(主要是肝總管)之間安全分離了足夠間隙后,再斷膽囊管,從而降低膽道損傷、膽漏的幾率[6]。當(dāng)膽囊頸部有結(jié)石嵌頓時,Calot三角粘連致密呈瘢痕樣,分離困難時,可采用逆行與順行結(jié)合的方法游離切除膽囊。特殊情況下可行膽囊大部切除,電凝處理殘余膽囊黏膜,術(shù)畢妥善放置腹腔引流管。如術(shù)中對管道無法確認(rèn),可選擇性行膽道造影,了解三管關(guān)系及膽總管內(nèi)情況,降低膽管損傷幾率。若粘連致密,尤其是急性發(fā)作超過72h者則分離較為困難,應(yīng)使用沖洗器頭先行鈍性分離,盡量遠(yuǎn)離肝總管沿著Hartman袋的中部側(cè)面,緊貼膽囊壁向頸部分離,并反復(fù)沖洗、刮吸以保持視野清晰[7,8],也可用逆行或順逆結(jié)合。若粘連致密無法顯露膽囊壁與粘連之間的間隙、或瘢痕樣粘連呈冰凍樣、或懷疑已形成膽腸內(nèi)瘺、應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。對術(shù)中組織瘢痕樣粘連水腫,滲血較多或止血欠佳,術(shù)中膽囊破損膽汁外溢較多,迷走膽管或膽囊管鉗夾效果不滿意者,部分切除膽囊者,需放置肝下間隙引流管,以利術(shù)后觀察。

綜上所述,急性結(jié)石性膽囊炎行LC是安全可行的,應(yīng)力爭在首發(fā)癥狀72h內(nèi)手術(shù),手術(shù)距癥狀發(fā)作時間越短、粘連越輕、操作越容易、出血越少。手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)者必須具備熟練的鏡下操作技巧及正確的處理方法,術(shù)者應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗,嚴(yán)格遵循操作規(guī)程。遇兇險出血不止、疑有膽管損傷、Mirizzi綜合征Ⅱ型以上或疑似膽囊癌等,要果斷中轉(zhuǎn)開腹,避免更大的損傷。

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